蔣春閃 張磊峰 程向前

頸脊髓損傷多為交通傷等外傷所致，主要患者人群為青少年，若在損傷后未接受及時有效的治療，患者常會出現(xiàn)截癱、功能性障礙乃至死亡[1]。脊髓損傷后多伴有椎管連續(xù)性破壞、骨折或是脫位壓迫脊髓等，致殘率和死亡率均較高[2]。頸脊髓損傷臨床可分為急性期、繼發(fā)反應(yīng)期和慢性期三期，減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)是治療頸脊髓損傷的主要方法[3]。其中，前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)可充分減少脊髓自身所造成的壓迫，修復(fù)患者的頸椎高度及生理曲度，手術(shù)方法符合頸椎的生理特質(zhì)[4-5]。該術(shù)式在前路減壓復(fù)位基礎(chǔ)上通過增加固定術(shù)有助于術(shù)后的恢復(fù)，能夠增加術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性，允許患者早期活動，有利于減少并發(fā)癥[6]。神經(jīng)節(jié)苷脂是一種鞘糖脂化合物，可促進神經(jīng)元的成熟、修復(fù)損傷神經(jīng)[7-8]?；诖?，本研究在急性頸脊髓損傷中，選擇應(yīng)用前路減壓復(fù)位融內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療，并分析治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2021 年1 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的80 例急性頸脊髓損傷患者，納入標準：（1）符合急性頸脊髓損傷診斷標準，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）受傷至就診時間＜3 d；（3）資料齊全。排除標準：（1）合并陳舊性骨折；（2）合并心、肝、腎功能異常；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并認知功能障礙。使用隨機數(shù)字表法將患者分為前路減壓組及聯(lián)合減壓組，各40 例。本院醫(yī)院倫理委員會批準此項研究。患者簽訂知情同意書。

1.2 方法 前路減壓組患者接受前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)。取仰臥位，氣管插管全身麻醉、消毒、鋪巾進行術(shù)前處理后，若患者損傷節(jié)段≤2個，則順頸中線至胸鎖乳突肌外側(cè)緣作橫切口，若患者損傷節(jié)段≥3個，則順胸鎖乳突肌前緣作縱向切口。將皮下組織與頸闊肌深面依次分離后，將胸鎖乳突肌分離至前筋膜；充分暴露損傷椎體，在C 型臂X 線機透視條件下將受損椎體適當撐開，并切除椎間盤及其周圍組織。然后使用咬骨鉗等將受損椎體清除，直至硬膜隆起。使用撐開器進行脫位復(fù)位，采集三面皮質(zhì)骨的自體髂骨置入減壓完成的間隙內(nèi)，放松牽引。在C 型臂X 線機透視下使用塑形鋼板固定錐體。固定完畢后，常規(guī)置入引流管，縫合。

聯(lián)合減壓組在前路減壓組的基礎(chǔ)上加用神經(jīng)節(jié)苷脂。術(shù)后，給予患者注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051485，規(guī)格：40 mg）治療，靜脈注射40 mg/d，1 次/d，1 個療程為2 周，連續(xù)治療2 個療程。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察兩組治療前和治療后3、6 及12 個月的神經(jīng)功能變化，采用脊髓損傷ASIA 的運動及感覺指數(shù)評分表（ASIA）評價運動和感覺評分變化，評分為0～100 分，評分越高表示患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好[9]。治療前及治療1 個月后，采用日常生活能力量表（ADL）對兩組患者的生活能力進行評估，量表包括軀體生活自理表（PSMS）和工具性日常生活活動量表（IADL）兩部分[10]，其中PSMS 及IADL 滿分分別是24、32 分，分數(shù)越高，表示生活能力越差。治療前及治療1 個月后，比較兩組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）。根據(jù)MacNab 標準評價臨床療效，優(yōu)：患者脊髓神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)，下肢感覺運動正常，可自主自由活動；良：偶爾發(fā)生輕微脊髓神經(jīng)疼痛但對日常生活和工作影響較??；可：程度相比手術(shù)前有所改善，但在必要時候需加以止痛藥緩解疼痛；差：手術(shù)后臨床癥狀未得到緩解甚至相比手術(shù)前加重，需長期依賴止痛劑。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)分析、處理以SPSS 22.0軟件進行。計數(shù)資料以率（%）表示，組間對比行χ2檢驗，并將（）描述計量資料，在組間對比中，進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 前路減壓組包括男24 例，女16 例。年齡18～75 歲，平均（40.0±18.5）歲。致傷原因：交通事故傷22 例，運動傷11 例，跌倒傷4 例，其他損傷3 例。受傷至就診時間2～48 h，平均（5.42±1.21）h。聯(lián)合減壓組包括男28 例，女12 例。年齡20～72 歲，平均（38.5±17.2）歲。致傷原因：交通事故傷21 例，運動傷9 例，跌倒傷6 例，其他損傷4 例。受傷至就診時間2～48 h，平均（5.38±1.18）h。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后ASIA 評分對比 治療前兩組ASIA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3、6 及12 個月，聯(lián)合減壓組ASIA 評分均高于前路減壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后ASIA評分對比[分，（）]

表1 兩組治療前后ASIA評分對比[分，（）]

2.3 兩組治療前后ADL 評分對比 兩組治療前ADL評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個月后聯(lián)合減壓組的PSMS、IADL 評分均低于前路減壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后ADL評分對比[分，（）]

表2 兩組治療前后ADL評分對比[分，（）]

2.4 兩組血清TNF-α、IL-1β 水平比較 兩組治療前血清TNF-α、IL-1β 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個月后，與前路減壓組的相比，聯(lián)合減壓組的血清TNF-α、IL-1β 水平均較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清TNF-α、IL-1β水平比較（）

表3 兩組血清TNF-α、IL-1β水平比較（）

2.5 兩組優(yōu)良率對比 治療1 個月后，與前路減壓組相比，聯(lián)合減壓組優(yōu)良率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.135，P=0.013），見表4。

表4 兩組優(yōu)良率對比

3 討論

近年來頸脊髓損傷的發(fā)病率逐年上升，急性脊髓損傷致殘率較高，若未接受及時的治療可導(dǎo)致不同程度的截癱，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[11-12]。如果損傷面積大，截癱平面高，會影響患者自主呼吸功能和上肢功能，預(yù)計后期治療的效果較差，導(dǎo)致患者自主神經(jīng)功能紊亂，呼吸肌群功能降低或喪失，同時發(fā)生創(chuàng)傷性應(yīng)激，更容易給患者造成不可逆的身體和心理障礙，是導(dǎo)致患者早期高死亡率的原因[13-15]。而神經(jīng)節(jié)苷脂是含有唾液酸的鞘糖脂化合物，其對細胞膜電負性具有顯著的維持效果，可影響細胞跨膜信號，輔助膜脂質(zhì)基團的翻譯和表達，在損傷神經(jīng)的修復(fù)中發(fā)揮顯著作用。后期加上神經(jīng)節(jié)苷脂的藥物配合繼而增大了患者早日康復(fù)的條件。

針對脊髓損傷患者，首選手術(shù)治療，主要采用的術(shù)式有前路、后路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)[16]。而后路手術(shù)患者頸部活動有限，無法完全清除前方致壓物，且創(chuàng)傷大、手術(shù)耗時長，術(shù)中需要更換體位，增加了手術(shù)的風(fēng)險[17]。如采用前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方式治療可改善脊髓壓迫，重建頸椎穩(wěn)定性，促進患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)[18]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合減壓組在治療后3、6、12 個月的運動和感覺評分均高于前路減壓組，聯(lián)合治療可提高患者感覺及運動功能，減少致殘率。

當頸椎受到外力時，其原有形態(tài)會遭到改變；同時，突出的椎間盤及肥厚的韌帶向內(nèi)皺褶會進一步縮小緩沖空間，擠壓脊髓，導(dǎo)致?lián)p傷出現(xiàn)[19]。脊髓損傷患者日常生活能力的恢復(fù)情況與日常生活水平有較大的關(guān)系，因此，在患者治療前后從軀體生活自理和工具性對其生活能力變化進行評估[20-21]。對于患者而言，恢復(fù)生活能力十分重要，是反映患者生活質(zhì)量及康復(fù)情況的一種重要指標[22]。本研究顯示，聯(lián)合減壓組的PSMS、IADL 評分均低于前路減壓組，在改善軀體運動功能和生活能力上有良好的效果，使患者能夠加快康復(fù)速度。

臨床研究表明，在脊髓遭受損傷時，其組織會釋放出大量炎癥因子。TNF-α、IL-1β 屬于常用的炎癥因子，其具有廣泛的生物活性，若在血液中表達量過大，則會使得炎癥細胞入侵受損脊髓組織，加重脊髓損傷[23]。本研究結(jié)果顯示，治療1 個月后，聯(lián)合減壓組比前路減壓組的血清TNF-α、IL-1β 水平低，應(yīng)用前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療能有效降低患者術(shù)后的TNF-α、IL-1β 的表達水平，且兩組患者優(yōu)良率分別為97.50%、80.00%，證明前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)后聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療在一定程度上減輕脊髓和神經(jīng)元的損傷。

綜上所述，前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療急性頸脊髓損傷可提高感覺及運動功能，改善生活質(zhì)量，減輕脊髓和神經(jīng)元的損傷，治療效果顯著。