韓濤，孫凱，孫傳睿，章軼立，謝雁鳴，申浩，王旭，齊保玉，朱立國*，魏戌*

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）與腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見的骨科疾病。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲以上人群中OP大約有2.1億例[1]，而且隨著病情進(jìn)展，除了骨量下降之外，部分患者會出現(xiàn)肌容量和肌力下降，容易跌倒，導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，生活質(zhì)量下降。LDH的發(fā)病率已高達(dá)14.3%，并且有升高趨勢[2]。

近幾年，OP與LDH合并發(fā)生的現(xiàn)象已經(jīng)成為各界廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，由于OP患者骨微結(jié)構(gòu)的改變以脊柱最早，也最為明顯，這些改變會導(dǎo)致椎體形態(tài)及脊柱力學(xué)性質(zhì)改變，特別是腰椎椎體的改變相對較為明顯[3]。但是對于兩者之間的關(guān)系目前仍不清晰，有些研究認(rèn)為OP與LDH之間有正相關(guān)關(guān)系，服用抗OP藥物對LDH具有一定治療作用[4-8]。但是有些研究發(fā)現(xiàn)兩者之間沒有相關(guān)性，甚至OP會進(jìn)一步延緩LDH的發(fā)生[9-10]。目前大多數(shù)研究局限于研究OP或者LDH，OP與LDH之間的相互關(guān)系未得到重視，特別是兩者之間的臨床特征和相關(guān)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析缺乏證據(jù)支持。盡管目前還沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持OP與LDH之間發(fā)病機(jī)制和相關(guān)因果關(guān)系，但年齡、體質(zhì)量等相關(guān)因素一直是兩者之間常見的共病因素。共病概念[11]的首次提出對臨床研究兩種及以上疾病提供了重要思路，也逐漸掀起了共病研究的熱潮。本研究是基于2017年11月至2018年7月對北京市朝陽區(qū)和豐臺區(qū)的10個(gè)社區(qū)開展的OP調(diào)查研究，為進(jìn)一步明確OP與LDH患者的共病發(fā)生情況及相關(guān)影響因素開展研究，以期為共病的防治管理提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年11月至2018年7月選取北京市朝陽區(qū)和豐臺區(qū)10個(gè)社區(qū)（西壩河?xùn)|里社區(qū)、柳芳南里社區(qū)、杜家坎社區(qū)、奧體社區(qū)、珠江御景、太子峪社區(qū)、張家墳社區(qū)、鑫源社區(qū)、李家墳社區(qū)、來廣營社區(qū)）的1 540例社區(qū)居民為研究對象，有完整的信息記錄和骨量篩查數(shù)據(jù)。本研究由中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會審批（NO.WJEC-KT-2017-020-P001），其調(diào)查研究方案已成功在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（NO.ChiCTR-SOC-17013090）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) OP診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011）》[12]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和世界衛(wèi)生組織推薦的相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)[13]，骨密度T值≤-2.5 SD則可診斷為OP。LDH患者以醫(yī)院檢查診斷或服用LDH相關(guān)治療藥物為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）在本轄區(qū)內(nèi)居住時(shí)間超過5年；（2）調(diào)查年齡女性：45～＜80歲，男性：50～＜80歲；（3）符合OP診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且具有完整的骨密度相關(guān)數(shù)據(jù)；（4）有診斷為LDH的臨床診斷報(bào)告；（5）熟悉本次調(diào)查的目的，并簽署書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）相關(guān)資料信息不全者；（2）患有影響骨代謝或鈣吸收和消化道腫瘤等相關(guān)疾病者，如糖尿病和甲狀腺疾病、血液病、白血病、骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和腎臟疾病等；（3）在研究的前3個(gè)月內(nèi)接受可能影響研究的藥物或治療的患者，如糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；（4）患有精神疾病，不能配合完成調(diào)查者。

1.5 方法 一般資料及EuroQol健康指數(shù)調(diào)查：采用橫斷面研究方式。基于調(diào)查問卷現(xiàn)場采集所有受試者一般信息，主要包括患者年齡、性別、身高、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰臀比、腰椎骨密度、握力、坐立試驗(yàn)時(shí)間、文化程度、是否退休、工作類型、骨折史、跌倒史、OP家族史、吸煙史（每天吸煙1支以上，或每周吸煙超過4次，連續(xù)3個(gè)月，且吸煙數(shù)量累計(jì)≥100支[14-15]）、飲酒史（每天飲酒50 g以上或每周飲酒350 g以上， 且持續(xù)6個(gè)月以上[16]）、是否幫子女帶小孩、是否爬樓、夜間睡眠時(shí)間、大便情況、小便情況。EuroQol健康指數(shù)量表主要包括活動(dòng)能力、自理能力（如自己洗澡、穿衣服等）、日?；顒?dòng)（如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)等）、疼痛/不舒適、焦慮/抑郁5個(gè)維度，主要用于測評人群的生命質(zhì)量狀況及分布[17]。在調(diào)查前調(diào)查人員需對調(diào)查問卷每一項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)的了解。在調(diào)查結(jié)束后由第二名研究人員進(jìn)行核查，對缺失的相關(guān)信息進(jìn)行電話咨詢并完善。

血生化指標(biāo)檢測：在居民晨起空腹?fàn)顟B(tài)下，由專業(yè)護(hù)士采集受試者7 ml肘靜脈血，檢測項(xiàng)目包括25-羥基維生素 D3〔25-hydroxyvitamin D3，25-（OH）D3〕、Ⅰ型膠原羧基端肽交聯(lián)（βcross-linked C-telopeptide of type 1 collagen，β-CTX）、血清Ⅰ型原膠原N-端前肽（procollagen type 1 N-peptide，P1NP）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、甲狀旁腺激素（parathy-roid hormone，PTH）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、 血 磷（phosphorus，P）、 血 鈣（calcium，Ca）。血液樣本由金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)收集與管理。當(dāng)天還未送檢的標(biāo)本（但確保當(dāng)天可以送出），在6 h內(nèi)放置于4 ℃冰箱保存（冰箱由課題負(fù)責(zé)單位購置）；若當(dāng)天標(biāo)本未完成送檢，則采血單位負(fù)責(zé)進(jìn)行離心后取血清（至少共3 ml），凍存于-20 ℃冰箱，直到送檢。

骨密度檢測：為了確保能夠得到完整的骨密度值，本研究采用移動(dòng)式骨密度儀進(jìn)行現(xiàn)場骨密度檢測（HOLOGIC，美國HologicWi型），主要測定的部位是腰椎（L1～4）、雙側(cè)股骨頸和全髖，只要有1處骨密度T值≤-2.5 SD，則診斷為OP。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS Statistics 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不滿足正態(tài)分布時(shí)則以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析；采用多因素Logistic回歸分析探討OP與LDH共病的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 除去非OP患者及缺失LDH信息記錄1例，本研究共納入OP患者520例，根據(jù)是否并發(fā)LDH分為并發(fā)LDH組（80例）和未并發(fā)LDH組（440例）。兩組年齡、性別、BMI、腰臀比、腰椎骨密度、握力、坐立試驗(yàn)時(shí)間、文化程度、是否退休、工作類型、OP家族史、吸煙史、飲酒史、是否幫子女帶小孩、是否爬樓、夜間睡眠時(shí)間、大便情況、小便情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；并發(fā)LDH組患者骨折史比例、跌倒史比例高于未并發(fā)LDH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of demographic information between osteoporosis residents with and without lumbar disc herniation

2.2 EuroQol健康指數(shù)比較 兩組活動(dòng)能力、自理能力、疼痛/不舒適和焦慮/抑郁比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組日?；顒?dòng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組EuroQol健康指數(shù)量表比較〔n（%）〕Table 2 EuroQol Health Utility scores in osteoporosis residents with and without lumbar disc herniation

2.3 兩組骨代謝生化標(biāo)志物水平比較 兩組25-（OH）D3、β-CTX、P1NP、CR、PTH、ALP、Ca、P水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組骨代謝生化標(biāo)志物水平比較〔M（P25，P75）〕Table 3 Comparison of biochemical markers of bone metabolism between osteoporosis residents with and without lumbar disc herniation

2.4 OP并發(fā)LDH影響因素的多因素Logistic回歸分析以O(shè)P是否并發(fā)LDH（賦值：OP未并發(fā)LDH=0；OP并發(fā)LDH=1）為因變量，將年齡（賦值：實(shí)測值）和BMI（賦值：實(shí)測值）作為校正因素，將單因素分析中P＜0.05的因素〔骨折史（賦值：無=0，有=1）、跌倒史（賦值：無=0，有=1）、活動(dòng)能力（賦值：走路沒問題=0，走路有些問題=1，臥床不起=2）、自理能力（賦值：可以完全自理=0，有些問題=1，無法進(jìn)行=2）、疼痛/不舒適（賦值：沒有=0，中度=1，極度=2）、焦慮/抑郁（賦值：不焦慮/抑郁=0，輕度=1，中度=2）〕作為自變量納入多因素Logistic回歸方程分析，結(jié)果表明骨折史、跌倒史和疼痛/不舒適可能是OP并發(fā)LDH的影響因素（P＜0.05，表4）。

表4 OP并發(fā)LDH影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of lumbar disc herniation in osteoporosis residents

3 討論

OP與LDH是骨科的常見病和多發(fā)病，特別是在中老年人群中發(fā)病率最高。有研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致OP和LDH的危險(xiǎn)因素之間具有交叉性[18-19]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，OP會導(dǎo)致終板結(jié)構(gòu)改變進(jìn)而導(dǎo)致椎間盤退變，LDH的發(fā)生，但是也有研究提出骨密度降低有利于促進(jìn)椎體中的微循環(huán)，為椎間盤提供更多的營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而延緩椎間盤退變，減少LDH的發(fā)生[20]。但是對于兩者共同危險(xiǎn)因素的研究依然比較局限。

本研究除了調(diào)查相關(guān)居民的一般資料和骨代謝標(biāo)志物水平之外，還進(jìn)行了健康狀態(tài)的評估。通過單因素統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，兩組骨折史、跌倒史比例，以及EuroQol健康指數(shù)量表中的活動(dòng)能力、自理能力、疼痛/不舒適、焦慮/抑郁項(xiàng)目均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，骨折史（OR=1.80，P=0.035）、跌倒史（OR=1.96，P=0.044）和疼痛/不舒適（OR=2.43，P=0.001）可能是OP并發(fā)LDH的影響因素。骨折是OP的終點(diǎn)結(jié)局，骨質(zhì)疏松性椎體骨折以胸腰段最為常見，是導(dǎo)致中老年人殘疾甚至死亡的常見病因之一[21-22]。椎體骨折的發(fā)生會導(dǎo)致椎體楔形變，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，正常椎間盤相鄰椎體如果發(fā)生楔形變，則該椎間盤的剪切力和壓力將會隨之增加，因?yàn)樾ㄐ巫刁w會導(dǎo)致上、下終板角度發(fā)生改變，進(jìn)而影響鄰近椎間盤的受力，會進(jìn)一步導(dǎo)致椎間盤退變的發(fā)生，從而造成LDH[23-24]，并且椎體骨折會導(dǎo)致鄰近椎間盤纖維環(huán)的撕裂和終板損傷，而纖維環(huán)的破裂是導(dǎo)致椎間盤突出的直接原因，終板損傷會進(jìn)一步導(dǎo)致椎間盤退變[25-26]。而OP和跌倒之間的相關(guān)性已被多項(xiàng)研究證實(shí)，并且跌倒是導(dǎo)致中老年OP患者骨折的主要原因之一[27-28]。本研究進(jìn)一步證實(shí)了OP并發(fā)LDH與骨折史以及跌倒史之間存在著潛在聯(lián)系，可能是OP并發(fā)LDH的危險(xiǎn)因素。疼痛是OP和LDH常見的臨床癥狀，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，近90%的OP患者主訴存在腰背痛的癥狀，其中有將近一半的患者存在長期疼痛癥狀[29]。而對于骨質(zhì)疏松性疼痛主要的原因除了脆性骨折導(dǎo)致的急慢性疼痛之外，H+誘導(dǎo)的疼痛、前列腺素E2誘導(dǎo)的疼痛以及肌骨結(jié)構(gòu)變化誘導(dǎo)的疼痛均是骨質(zhì)疏松性疼痛發(fā)病的主要機(jī)制[30]。而疼痛是臨床上診斷LDH的主要癥狀之一，突出髓核壓迫相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根導(dǎo)致局部白介素（IL）-6、IL-10、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性因子的產(chǎn)生是造成疼痛的主要原因[31-32]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)疼痛可能是OP并發(fā)LDH的危險(xiǎn)因素。

因此，在快速發(fā)展的社會時(shí)代背景下，對于OP與LDH共病的高?；颊邅碚f，尋找兩者之間共有的相關(guān)因素，從共同點(diǎn)出發(fā)找尋不同疾病之間共同的管理策略是臨床研究的重要內(nèi)容和治療手段。OP與LDH的終點(diǎn)結(jié)局大多數(shù)為骨質(zhì)疏松性骨折和LDH的臨床手術(shù)干預(yù)，如何去預(yù)防或者延緩這些結(jié)局的發(fā)生，特別是共病結(jié)局的發(fā)生是科學(xué)研究的最終目的。

作者貢獻(xiàn)：韓濤、孫凱負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析，論文撰寫與修改；朱立國、魏戌對文章進(jìn)行審核，監(jiān)督管理，對文章整體負(fù)責(zé)；孫傳睿、章軼立、申浩、王旭、齊保玉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理與校對；謝雁鳴、朱立國負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)與可行性分析。

本文無利益沖突。