章軼立，黃馨懿，齊保玉，孫傳睿，王曉陽，4，魏戌*，謝雁鳴

隨著1970年FEINSTEIN[1]教授首次提出共病概念，多病、終生共病等衍生概念也相繼出現(xiàn)[2-4]。2008年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將共病定義為同時具有多種長期且需要持續(xù)性、多樣化治療的健康問題[3]。英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）最新數(shù)據(jù)表明，世界高收入國家共病現(xiàn)象主要由年齡驅(qū)動，隨著人口結(jié)構(gòu)的變化，患有兩種或兩種以上疾病的人口比例正在穩(wěn)步增加，且這一趨勢將進一步持續(xù)[4]。

伴隨我國公共衛(wèi)生保健政策的不斷健全與醫(yī)療水平的提高，2019年人均期望壽命提升至77.3歲[5]。因此共病人群比例升高、老年人口醫(yī)療保障需求持續(xù)增加等社會現(xiàn)象亟待引起關(guān)注[6]。《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》表明，78%以上的老年人至少患有一種以上慢性病[7]。2018年《中國老年疾病臨床多中心報告》顯示，近年來我國老年住院患者慢性病和共病現(xiàn)象尤為突出，人均患病4.68種，共病率高達91.36%；共病模式方面，缺血性心臟病合并高血壓居于首位[8]。共病不僅使老年人的功能狀態(tài)下降、生活質(zhì)量下降，還會使失能、衰弱、死亡及多重用藥風(fēng)險明顯增加，導(dǎo)致醫(yī)療保障需求不斷增加，這對共病衛(wèi)生健康管理提出了更高要求。

因此，著眼國家衛(wèi)生健康政策導(dǎo)向及人民群眾基本醫(yī)療保健需求，本文從老年人群共病問題切入，總結(jié)梳理老年人群共病領(lǐng)域的研究內(nèi)容，并分析探討相應(yīng)策略，以期為我國老年共病研究與臨床實踐提供思路。

1 老年共病問題現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

1.1 老年共病醫(yī)療管理研究與實踐尚需發(fā)展 與單一慢性病相比，共病除了會降低患者健康相關(guān)生命質(zhì)量、增加患者醫(yī)療保健支出外，還增加了患者健康狀況評估和管理難度，使醫(yī)療決策程序變得更加復(fù)雜困難。在共病管理政策和指南制訂方面，我國尚處于起步階段。目前，雖然多數(shù)單一病種具備了相應(yīng)指南/專家共識[9-10]規(guī)范臨床實踐活動，但僅依據(jù)各專病指南對共病進行管理則難免造成決策的偏頗，這就需要政府決策機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生人員、科學(xué)研究人員等進一步提高對共病政策制訂和綜合管理的重視程度。

此外，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)管理模式難以滿足老年共病患者需求。目前，由于共病門診科室及相關(guān)管理手段方法的欠缺，共病患者需多次輾轉(zhuǎn)于不同科室。老年人行為能力較差，就診困難；單一?？圃\室的醫(yī)囑難以針對共病患者進行全面治療。并且，因患者對自身共病情況所知甚少，向某?？圃\室醫(yī)生描述共患疾病時常出現(xiàn)偏差。因此，我國共病管理的研究與實踐亟待加強，共病管理范圍應(yīng)當(dāng)從單一病種管理向共病綜合管理轉(zhuǎn)變。

1.2 以單病為導(dǎo)向的臨床診療模式亟須突破 Nature雜志評論文章表明，現(xiàn)階段臨床實踐和科學(xué)研究多數(shù)仍是圍繞單一疾病或系統(tǒng)展開。然而，多種疾病相互影響而綜合形成的人體累積效應(yīng)，常并不是幾種單一醫(yī)療決策簡單疊加可以應(yīng)對的[11]。同時，臨床研究常將患有共病的老年人排除在外。因此，依照單病種指南制訂的針對特定疾病的診斷和治療方案，可能并不適用于共病、高齡的老年人[12]。

改善老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量是老年醫(yī)學(xué)的宗旨，其對于共病的處理，不是將治療疾病的方案簡單疊加，而是需要根據(jù)老年人的具體情況綜合評估，全面掌握老年患者的身體狀況，隨后進行全面管理、綜合干預(yù)，增強老年人群的健康管理意識，最終提高健康期望壽命。

1.3 老年共病人群多重用藥問題亟待解決 老年患者作為特殊群體之一，身體代謝能力下降的同時受多種疾病困擾。在服用不同種類及作用機制的藥物后，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不僅影響療效，還會加重患者身體代謝負擔(dān)，嚴(yán)重影響預(yù)后[13]。

老年共病人群多重用藥問題主要體現(xiàn)在以下方面[14]：（1）多種藥物同時治療現(xiàn)象普遍，藥物種類繁多、服用方式復(fù)雜，導(dǎo)致患者依從性較差。有研究表明，門診、社區(qū)老年患者使用至少5種藥物[15]，65歲以上社區(qū)老年人多重用藥率為37%[16]；住院患者中5種以上多重用藥比例占43.8%[11]。（2）劑量或療程不當(dāng)、重復(fù)治療和潛在相互作用等情況普遍存在[17]，增加了藥物不良反應(yīng)/不良事件的出現(xiàn)風(fēng)險，進而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。

隨著《老年人多重用藥安全管理專家共識》[18]的發(fā)布，未來需進一步探索和發(fā)現(xiàn)更多提高老年共病多重用藥安全性的有效措施，減少藥物治療不良反應(yīng)及疾病不良臨床結(jié)局風(fēng)險，促進疾病好轉(zhuǎn)與康復(fù)，提高老年人生活質(zhì)量。

1.4 老年共病醫(yī)護團隊規(guī)模與能力仍需提高 考慮到老年共病患者患有多種疾病且需長期護理的特點，全科醫(yī)生成為共病診療管理中不可或缺的環(huán)節(jié)。然而，我國全科醫(yī)生尚未完全擔(dān)負起共病管理的職能角色，共病診療醫(yī)護團隊仍有待進一步建設(shè)。

研究報道，英國、美國等多個歐洲及北美國家已具備較為健全的全科醫(yī)生團隊體系[19]，將全科醫(yī)生作為共病診療管理的關(guān)鍵角色。全科醫(yī)學(xué)概念1989年已引入我國，但目前全科醫(yī)學(xué)教育資源依然短缺，職能定位仍欠清晰，全科醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)仍有待加強。此外，基層醫(yī)療體系的建設(shè)仍需加強，分級診療制度尚未完全落實。這使得目前共病患者仍選擇分別就診于多個?？瓶剖?，醫(yī)生依然按照單病種指南對老年共病患者某一疾病進行診療，全科醫(yī)生難以在共病管理領(lǐng)域施展拳腳。

1.5 老年共病人群健康管理服務(wù)體系建設(shè)有待推進2016年12月，英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布了《共病：臨床評估與管理》[20]，該指南以共病管理為主題，重點提出共病人群管理的基本原則和步驟。此外，為著力降低社會共病率，英國政府也推出了諸如社區(qū)首診制度和共病人群自我管理等系列舉措。其中，社區(qū)首診制度的核心是以全科醫(yī)護團隊為主的慢病管理，而共病人群自我管理主要是促進共病人群間的主動溝通交流，內(nèi)容包括但不限于疾病藥物管理、飲食起居、日常鍛煉等多方面疾病管理能力，以此降低共病發(fā)病率。目前，我國老年共病的首診主要集中在社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單元通過健康管理檔案與老年共病患者建立長期、穩(wěn)定、連續(xù)的服務(wù)關(guān)系[21]。然而，現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)模式中仍舊缺乏老年病基層預(yù)防、診治以及急性病后期的醫(yī)療服務(wù)[22]，基層衛(wèi)生部門共病管理亦顯經(jīng)驗不足[23]。因此，未來仍需推動建立具有中國特色的老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，通過對重點人群的序貫健康管理降低共病發(fā)生率、提高目標(biāo)人群生活質(zhì)量。

2 老年共病問題的應(yīng)對策略

2.1 推動建立以患者為中心的共病管理與研究方案JAMA刊文指出，醫(yī)生僅關(guān)注單一疾病的治療與管理對于共病患者是不適宜的，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能熟悉掌握合適的共病評估工具，并基于恰當(dāng)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，遵循“以患者為中心”的原則為共病患者選擇和實施醫(yī)療決策[24]。

英國《共病：臨床評估與管理》指南提出，患者的身體狀況、疾病不同治療方案之間的影響等是醫(yī)療人員制訂共病管理方案時需重點考慮的[20]。此外，患者的個人需求、治療偏好和目標(biāo)、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量等方面也需要臨床醫(yī)生重點考慮，進而減少治療費用、不良反應(yīng)和過度醫(yī)療以提高患者生活質(zhì)量。此外，共病管理依舊需要遵循單一疾病指南治療的收益和風(fēng)險。

2.2 大力推廣應(yīng)用老年共病評估工具 推廣應(yīng)用老年共病評估工具對共病管理具有一定意義，查爾斯共病指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）因其獲取便捷而被廣泛應(yīng)用[25]。此外，Kaplan-Feinstein共病指數(shù)、Elixhauser共病指數(shù)和老年共病指數(shù)（geriatric index of comorbidity，GIC）等也是被廣泛認可的評估工具[26]。共病指數(shù)的臨床應(yīng)用及推廣，有助于通過選擇恰當(dāng)?shù)募膊≈委煼桨高M一步提升我國老年人共病管理水平。此外，老年共病評估工具應(yīng)用對我國共病模式的總結(jié)、后續(xù)共病治療指南的制訂以及“以患者為中心”的個性化診療的發(fā)展具有一定意義。

值得注意的是，評估工具開發(fā)過程中使用的不同方法，使不同共病指數(shù)工具具有特異性使用場景，有的共病指數(shù)是基于疾病開發(fā)，而有的基于患者使用藥物情況開發(fā)。因此，在共病評估工具選擇和使用過程中應(yīng)重視研究目的、資料來源等因素。此外，不同工具所包括疾病種類及數(shù)量的不同也影響了其適用范圍。

2.3 系統(tǒng)開展共病共有病因及機制研究 The Lancet明確提出，共病研究是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)先發(fā)展內(nèi)容，而共有風(fēng)險因素的識別與潛在機制的探索更是共病研究領(lǐng)域的首要目標(biāo)[27]。共病現(xiàn)象的普遍性使得共有機制研究的重要性逐步提升。前期研究提示，相似疾病表型的疾病是由功能相關(guān)的基因?qū)е碌模缬袑W(xué)者應(yīng)用孟德爾隨機化方法研究了多發(fā)性硬化癥（MS）和炎癥性腸?。↖BD）共有致病基因[28-29]。

除飲食情況、生活習(xí)慣、藥物不良反應(yīng)等因素導(dǎo)致疾病可能同時發(fā)生外，共病共有機制的識別也將有助于為疾病預(yù)防、治療以及預(yù)后改善提供線索[30]。然而，共病共有機制研究尚未在當(dāng)前主流疾病研究中受到應(yīng)有的重視，有關(guān)共病現(xiàn)象的生物機制研究更是少有涉及。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，從繁雜且異構(gòu)化的醫(yī)療數(shù)據(jù)中獲取潛在的、有價值的信息已成為學(xué)術(shù)界和衛(wèi)生管理部門關(guān)注的熱點。從大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)中，利用數(shù)據(jù)挖掘方法發(fā)現(xiàn)共病的潛在機制，進而為共病診療和管理提供理論支持是未來的研究發(fā)展方向之一。

2.4 規(guī)范制訂共病預(yù)防管理臨床實踐指南與專家共識

隨著老年共病患者的數(shù)量不斷增加，緩解共病帶來的醫(yī)療、社會負擔(dān)的需求日漸明顯。老年共病患者多重用藥等問題也使現(xiàn)有共病管理方式存在潛在用藥風(fēng)險。因此，制訂針對共病的科學(xué)合理的臨床治療方案[31]，同時加強共病研究，對進一步提高共病的綜合防治水平具有重大意義。目前，已有國家將應(yīng)對共病問題作為國家衛(wèi)生健康工作的重點任務(wù)之一，制訂了相應(yīng)的共病預(yù)防和管理指南。2017年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）以改善共病患者醫(yī)療服務(wù)、降低共病患者疾病負擔(dān)（多重用藥和頻繁就醫(yī)）、減少共病患者非計劃住院為目標(biāo)，制訂了共病臨床綜合管理指南[32-33]。

共病管理規(guī)范性指南/共識的制訂，首先需要考慮老年患者自身的人群特點，老年患者與年輕人身體代謝能力差異較大，治療方案的制訂需考慮初始劑量、給藥途徑等方面[34-35]。其次，應(yīng)著力提高醫(yī)護人員對共病的重視程度、加強醫(yī)務(wù)人員對共病及多重用藥知識學(xué)習(xí)。熟悉藥物配伍禁忌、加強對患者的用藥監(jiān)管，緊密醫(yī)護合作等方面也需要加強[36]。目前，多學(xué)科整合團隊（GIT）治療模式得到重視，通過多學(xué)科合作，加強科室間互相溝通，為老年患者制訂最佳的診療方案以保證治療合理安全[37]。隨著我國首部《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病患者安全用藥專家共識》[38]和《老年人多重用藥安全管理專家共識》[18]等發(fā)布，老年共病患者安全用藥水平及診療服務(wù)質(zhì)量將穩(wěn)步提升。

2.5 主動借鑒中醫(yī)學(xué)“以證統(tǒng)病”“整體觀念”思想“辨證論治”“整體觀念”等中醫(yī)臨床實踐的重要特征。從“證候”角度切入選方用藥，遵循中醫(yī)理論“以證統(tǒng)病”，即將各種病歸納在證之下探討證與病的診斷和療效關(guān)系，可以實現(xiàn)多病種良好共同治療管理，同時符合社會經(jīng)濟效益[39]?！吨嗅t(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》中明確提出要更好發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病中的主導(dǎo)作用、在重大疾病治療中的協(xié)同作用、在疾病康復(fù)中的核心作用，逐步實現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域全覆蓋[40]。近年來，老年共病管理強調(diào)多學(xué)科團隊參與，包括中醫(yī)師的全程參與，目的是對老年患者進行老年綜合評估，全面了解老年人在醫(yī)學(xué)、精神、社會行為、環(huán)境等方面的情況，進行個體化干預(yù)[41]。

中醫(yī)綜合調(diào)理理念可應(yīng)用于共病管理領(lǐng)域，治療的關(guān)鍵是找準(zhǔn)各個疾病的基本病機。當(dāng)前，“病證結(jié)合”思路是中西醫(yī)結(jié)合研究與發(fā)展的重要路徑，但通常強調(diào)西醫(yī)診治疾病的主導(dǎo)地位，“以病統(tǒng)證”為主，“以證統(tǒng)病”為輔。在老年共病管理過程中，如果過度關(guān)注各種病的局部而忽略整體，長期服用大量藥物、藥物不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用將最終導(dǎo)致患者機體功能進一步下降。

因此，“以證統(tǒng)病”“整體觀念”思想應(yīng)融入老年共病管理中，精簡藥物、提高療效、改善預(yù)后、節(jié)約成本。共病管理不是單一疾病管理范式的疊加，而是基于共同的病理環(huán)節(jié)的精準(zhǔn)調(diào)控。中醫(yī)整體觀念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“共病管理”的理念相契合，基于多種疾病的共同基本病機實施統(tǒng)一的基礎(chǔ)治法，再個體化隨癥加減，最終實現(xiàn)共病管理。

2.6 深度融合應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)與智能可穿戴設(shè)備順應(yīng)新時代“醫(yī)療大健康”的新需求，積極推動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等為關(guān)鍵技術(shù)的信息技術(shù)與老年共病健康管理的深度融合是促進該領(lǐng)域管理與防控的重要途徑。

在海量數(shù)據(jù)推陳出新的“數(shù)據(jù)爆炸”時代，結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)優(yōu)勢，借助新媒體傳播老年共病健康知識，打造醫(yī)療大健康輿論氛圍，提升居民健康素養(yǎng)，是推進疾病防控關(guān)口前移，推動健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的有力手段。此外，借助智能可穿戴設(shè)備等新的技術(shù)設(shè)備，在數(shù)據(jù)收集、方式手段、健康信息監(jiān)測等要素上達成數(shù)據(jù)化、在線化、智能化、移動化方式，或?qū)⒂欣谕ㄟ^大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)定位老年共病重點人群，有針對性提供所需的健康知識，提高科學(xué)信息的傳播效率；借助微信、微博等媒體社交平臺，制作系列微視頻，編制健康科普歌曲，傳播健康知識。

2.7 積極開展老年共病人群早期風(fēng)險評估與管理 21世紀(jì)以來，數(shù)據(jù)科學(xué)逐漸發(fā)展為獨立學(xué)科[42]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，伴隨各種組學(xué)研究的推進、疾病登記和監(jiān)測系統(tǒng)的完善以及大規(guī)模人口普查和流行病學(xué)調(diào)查的開展，人群電子健康檔案等多源異構(gòu)數(shù)據(jù)信息不斷累積，也為疾病風(fēng)險識別與預(yù)估、評測提供了必要條件[43]。

老年共病人群本身病情復(fù)雜，日常診療過程中積累的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)信息大多呈現(xiàn)多源、異構(gòu)、海量、高維的特征?；谠擃惾巳旱慕】滇t(yī)療大數(shù)據(jù)，可建立融合疾病、環(huán)境、社會等多方面因素的疾病危險因素識別，實現(xiàn)共病早期發(fā)病風(fēng)險預(yù)測，這也將為改善共病患者群體的健康狀況，加速實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求提供更高效的研究對策與科學(xué)路徑。

3 總結(jié)與展望

當(dāng)前，我國人口老齡化問題逐漸受到重視，在建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療道路上，發(fā)展“以患者為中心”的全科醫(yī)生制度及老年多學(xué)科團隊勢在必行。衛(wèi)生專業(yè)人員不僅應(yīng)重視制訂更好的戰(zhàn)略來管理慢性疾病和預(yù)防并發(fā)癥，還應(yīng)加大保持或提高慢性病患者的健康監(jiān)測與管理能力。此外，我國共病全流程管理的臨床實踐尚無統(tǒng)一的指導(dǎo)原則，更無針對性的臨床實踐指南。因此，相關(guān)部門更應(yīng)重視并加速相關(guān)領(lǐng)域的實踐研究。由于現(xiàn)有“單病種”健康管理單元的異質(zhì)性，目前針對共病人群的有效管理模式尚在探索階段[44]。

值得注意的是，2018年中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會正式發(fā)布《居家（養(yǎng)老）老年人共病綜合評估和防控專家共識》[45]，提示了我國共病領(lǐng)域進入新階段，該共識對共病老年人進行了多項目、多維度的綜合評估，制訂并提出了保護老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計劃，以著力改善共病老年人軀體、功能、心理和社會等問題。然而，未來該領(lǐng)域的發(fā)展過程中，仍需清晰地認識到不同國家老年共病健康管理模式的制訂，與不同國家的醫(yī)療服務(wù)體系與國情發(fā)展軌跡密切相關(guān)，在制度和組織建設(shè)方面不可盲目借鑒。

綜上所述，深入研究并確定我國老年共病人群的患病情況及共病組合模式，闡明共病數(shù)量與疾病終點結(jié)局間的關(guān)系具有重要意義。提升醫(yī)護人員對老年共病群體復(fù)雜性的理解，有助于進一步優(yōu)化共病防控策略，確定具有針對性的防治目標(biāo)和策略。特別是通過明確共同的風(fēng)險因素，對共病人群實施針對性管理，降低死亡率和致殘率，提高患者生存質(zhì)量和健康期望壽命。此外，制訂專注于共病的臨床實踐指南將對推動健康中國的建設(shè)具有重要戰(zhàn)略意義。

作者貢獻：魏戌、謝雁鳴提出文章構(gòu)思，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；章軼立、黃馨懿撰寫論文；齊保玉、孫傳睿進行文獻檢索；章軼立、王曉陽進行論文的修訂。

本文無利益沖突。