常春，孫永昌

哮喘是影響所有年齡段人群健康的全球問題，1993年美國心肺血液研究所聯(lián)合世界衛(wèi)生組織（WHO）建立“全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）”專家組，目的是提高人們對哮喘的認(rèn)識，并將科學(xué)證據(jù)轉(zhuǎn)化為改善全世界哮喘的方法。1995年，為了提高人們對哮喘的認(rèn)識并為衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供更多管理和控制哮喘的有效方法，GINA出版了《全球哮喘管理和預(yù)防策略》（GINA報(bào)告）。自2002年以來GINA每年進(jìn)行更新，并在2006年、2014年和2019年進(jìn)行了重要修訂。2022版《全球哮喘管理和預(yù)防策略》（以下簡稱GINA 2022）根據(jù)GINA協(xié)會的一個(gè)國際專家小組對近期科學(xué)文獻(xiàn)的回顧，納入了有關(guān)哮喘的新科學(xué)證據(jù)，并于2022年世界防治哮喘日（5月3日）發(fā)布，其更新的重點(diǎn)在于新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）流行期間哮喘的管理、診斷流程、管理路徑及重癥哮喘決策樹等[1]。我國哮喘患病率呈逐年增長的趨勢，最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，≥20歲成年人哮喘患病率為4.2%，人數(shù)為4 570萬[2]。目前我國哮喘總體控制水平尚不理想，根據(jù)GINA定義的哮喘控制水平分級，我國城區(qū)哮喘總體控制率為28.5%[3]。哮喘的規(guī)范化診斷和治療，特別是實(shí)施有效的管理，對于提高哮喘的控制水平，改善患者生活質(zhì)量具有重要作用。GINA 2022在哮喘診斷、治療、管理所做的更新，對我國哮喘臨床實(shí)踐有重要的參考意義。

1 更新要點(diǎn)

1.1 對哮喘的診斷流程進(jìn)行了修訂 哮喘的診斷是基于哮喘的癥狀和可變氣流受限的客觀依據(jù)。但對于初診哮喘和已接受哮喘控制治療的患者，是否應(yīng)采取同樣的診斷步驟，既往國內(nèi)外指南均無清晰闡釋。GINA 2022提出，診斷時(shí)需采取何種檢查方法取決于患者是否已經(jīng)接受控制治療，并說明了檢查時(shí)的注意事項(xiàng)，見圖1。對于未接受控制治療的患者，應(yīng)在首次出現(xiàn)哮喘癥狀時(shí)記錄有助于哮喘診斷的證據(jù)，由于哮喘的癥狀可以自行緩解或經(jīng)治療后緩解，故患者一旦開始接受控制治療就很難確診為哮喘；對于已經(jīng)接受控制治療的患者，由于許多在初級保健中被診斷為哮喘的患者（25%～35%）不能被確認(rèn)患有哮喘，如果患者的哮喘診斷依據(jù)沒有歷史記錄，應(yīng)通過客觀試驗(yàn)確診[4-8]，見表1。如何減少控制治療以幫助證實(shí)哮喘的診斷流程見表2。

圖1 哮喘診斷流程Figure 1 Diagnostic flowchart for clinical practice

表1 已經(jīng)接受控制治療的患者明確哮喘診斷的步驟Table 1 Steps for confirming the diagnosis of asthma in a patient already taking controller treatment

表2 如何減少控制治療以幫助證實(shí)哮喘診斷Table 2 How to step down controller treatment to help confirm the diagnosis of asthma

1.2 對低中收入國家哮喘的診斷和治療方案提供了建議 哮喘患病率和病死率的負(fù)擔(dān)大多發(fā)生在低收入和中等收入國家（LMICs），而其中大部分負(fù)擔(dān)是可以避免的。GINA 2022提供了關(guān)于資源匱乏地區(qū)哮喘診斷和管理的詳細(xì)指導(dǎo)，其中，鑒別診斷通常需要包括地方性呼吸道疾病和感染、結(jié)核病和人類免疫缺陷病毒（HIV）/艾滋病（AIDS）。GINA 2022承認(rèn)難以獲得肺功能檢測結(jié)果是LMICs哮喘診斷的一個(gè)障礙，但GINA 2022仍不建議僅根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行診斷。當(dāng)無法進(jìn)行肺功能測定時(shí)，可以通過呼氣流量峰值（PEF）來確認(rèn)可變呼氣氣流受限。WHO基本非傳染性疾?。≒EN）干預(yù)措施包將PEF檢測列為管理慢性呼吸系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)基本工具，且WHOPEN建議與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和其他診斷相比，吸入2噴沙丁胺醇15 min后PEF改善≥20%可增加哮喘診斷的可能性。GINA 2022還建議，進(jìn)行4周的抗炎試驗(yàn)性治療且必要時(shí)進(jìn)行1周的口服糖皮質(zhì)激素（OCS）治療后，若癥狀和PEF得到改善有助于在開始長期控制治療之前確診哮喘（或提示其他診斷）。

1.3 按需吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）-福莫特羅的使用頻率在哮喘控制評估中的作用 作為優(yōu)先推薦的緩解藥物，按需ICS-福莫特羅的使用頻率是否應(yīng)納入哮喘控制狀況的評估中一直有爭議。在評估癥狀控制狀況時(shí)，不將每周按需ICS-福莫特羅的使用次數(shù)（＞2次或≤2次）作為評估指標(biāo)之一，此次GINA 2022更新提出了更多理由：關(guān)于之前將短效β-受體激動劑（SABA）的使用頻率（＜2 d/周或≥2 d/周）納入癥狀控制的綜合評估，是基于如果1周有＞2 d使用SABA，則患者需要開始控制性治療或增加ICS劑量；且1年內(nèi)更高的SABA使用次數(shù)與更高的嚴(yán)重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[5-6]，短時(shí)間內(nèi)按需SABA的使用增加與隨后數(shù)天或數(shù)周嚴(yán)重發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)[7]。然而，如果患者將ICS-福莫特羅作為緩解劑，每周使用超過2 d已經(jīng)提供了額外的控制治療，因此可能不需要進(jìn)一步增加ICS劑量；且與使用SABA作為緩解劑或單獨(dú)使用SABA相比，按需ICS-福莫特羅的使用增加與患者在隨后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)嚴(yán)重惡化風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān)[8-9]。因此ICS-福莫特羅作為緩解劑，其使用頻率（≤2次/周或＞2次/周）不包括在癥狀控制的綜合評估中。然而在治療決策中仍應(yīng)考慮按需使用ICS-福莫特羅的平均頻率。這一問題將在獲得進(jìn)一步研究證據(jù)后再次審議。

1.4 關(guān)于疾病嚴(yán)重度和“輕度哮喘”的意見 目前對哮喘嚴(yán)重程度的定義是基于“難以治療”的概念。重度哮喘的定義已被廣泛接受，且適用于臨床實(shí)踐。然而，“輕度哮喘”定義的實(shí)用性和相關(guān)性卻不太清楚。患者和臨床醫(yī)生通常認(rèn)為“輕度哮喘”意味著低風(fēng)險(xiǎn)，不需要進(jìn)行控制治療，但高達(dá)30%的哮喘死亡病例出現(xiàn)在癥狀發(fā)作不頻繁的人群中[10-11]。就哮喘嚴(yán)重程度的定義，尤其是“輕度哮喘”的定義和使用，GINA 2022建議展開討論，以就未來是否使用、如何定義“輕度哮喘”達(dá)成一致。同時(shí)，GINA 2022建議在臨床實(shí)踐中，一般應(yīng)盡可能避免使用“輕度哮喘”一詞；如果使用，應(yīng)提醒嚴(yán)重發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)以及使用含ICS治療方案的必要性。

1.5 哮喘的治療 在哮喘的維持治療中，一些問題尚存爭議，如長效抗膽堿藥物（LAMA）的使用、哮喘的第5級治療是否增加一些新的生物靶向治療藥物等。GINA 2022就上述問題進(jìn)行了推薦并提供了證據(jù)，見圖2。

圖2 成年人和青少年哮喘患者的個(gè)性化管理Figure 2 Personalized management for adults and adolescents to control symptoms and minimize future risk

具體到成年人和青少年哮喘的治療，指南強(qiáng)調(diào)治療過程中按需使用ICS-福莫特羅作為緩解劑是考慮到與SABA作為緩解劑相比，其具有更低的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及相似的癥狀控制效果。對于步驟1～2按需低劑量使用ICS-福莫特羅，指南也增加了其他證據(jù)，包括系統(tǒng)評價(jià)顯示與每日ICS聯(lián)合按需SABA相比，按需使用ICS-福莫特羅顯著減少了急診就診或住院風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。指南中將抗胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素（anti-TSLP）作為重度哮喘的新的生物療法納入步驟5[14]，并在重癥哮喘指南中詳細(xì)介紹。

1.6 成年人和青少年難治性和重度哮喘的決策樹

GINA 2022更新了報(bào)告中的決策樹，包括將anti-TSLP作為該年齡段的一種新的生物療法；對于反復(fù)試驗(yàn)證實(shí)沒有2型炎性反應(yīng)證據(jù)的哮喘患者新增了一些治療選擇。

（1）血嗜酸粒細(xì)胞增高可能有多種原因，GINA 2022明確指出，對于血嗜酸粒細(xì)胞≥300/μl的難治性哮喘患者，考慮生物治療之前應(yīng)評估有無非哮喘原因包括類圓線蟲感染（類圓線蟲感染通常是無癥狀的）。對于嗜酸粒細(xì)胞增多癥患者（即血嗜酸粒細(xì)胞≥1 500/μl），應(yīng)考慮嗜酸性肉芽腫伴多血管炎（EGPA）等原因，且抗白介素4受體（anti-IL-4R）應(yīng)避免使用，因?yàn)榇祟惢颊呶醇{入Ⅲ期研究。

（2）TSLP是一種關(guān)鍵的上皮細(xì)胞因子，位于多個(gè)炎癥級聯(lián)的上游。GINA 2022決策樹中提到TSLP對于年齡≥12歲的重癥哮喘患者是一種附加的生物療法，對于高血嗜酸粒細(xì)胞或高呼出氣一氧化氮（FeNO）患者，其在減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面有最大收益。另外，一項(xiàng)anti-TSLP研究已經(jīng)考慮將其應(yīng)用于反復(fù)試驗(yàn)證實(shí)沒有2型炎性反應(yīng)證據(jù)的、年齡≥12歲的哮喘患者作為附加療法，但尚無充分證據(jù)表明可用于OCS維持治療患者。

（3）成年人和青少年附加anti-IL-4R。一項(xiàng)anti-IL-4R的研究已經(jīng)考慮將其應(yīng)用于年齡≥12歲、反復(fù)試驗(yàn)證實(shí)沒有2型炎性反應(yīng)證據(jù)且需要OCS維持治療的患者作為附加療法。

（4）妊娠期附加anti-IgE，關(guān)于妊娠期重癥哮喘治療的證據(jù)非常稀少，且妊娠期使用生物療法的風(fēng)險(xiǎn)需要與哮喘未控制對母嬰的風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡；一項(xiàng)注冊研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期使用奧馬珠單抗（omalizumab）不會增加先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

（5）指南中增加了嗜酸粒細(xì)胞增多、2型哮喘患者附加應(yīng)用anti-IgE、anti-IL-5/5R、anti-IL-4R的系統(tǒng)性回顧和薈萃分析結(jié)果。

（6）指南還明確指出維持性O(shè)CS作為最后的治療手段，因?yàn)槠渚哂袊?yán)重長期不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故維持性O(shè)CS僅在其他治療均無效且無替代方案時(shí)，用作各個(gè)年齡組的最后治療方案。

1.7 哮喘-慢性阻塞性肺疾病（ACO）

1.7.1 ACO的定義 ACO和哮喘+COPD是用來統(tǒng)稱同時(shí)具有哮喘和COPD臨床特征的持續(xù)性氣流受限的患者。這不是對單一疾病的定義，而是用于描述一些發(fā)病機(jī)制各異的臨床表型。據(jù)報(bào)道，有15%～32%的患者被醫(yī)生診斷為ACO[15-17]。與單獨(dú)患有哮喘或COPD的患者相比，ACO患者癥狀負(fù)擔(dān)更嚴(yán)重[18]，急性加重更頻繁[18-20]，生活質(zhì)量更差[18-19]，肺功能下降更快[18]，死亡率更高[15，20]，消耗的醫(yī)療資源更多[19，21]。

1.7.2 ACO的診斷 （1）病史與臨床評估，區(qū)分哮喘和COPD有時(shí)很困難，一方面是有長期哮喘史的成年人中，可能發(fā)現(xiàn)持續(xù)氣流受限[20，22-25]，特別是當(dāng)他們是吸煙者或有其他COPD危險(xiǎn)因素時(shí)[26-29]；另一方面是當(dāng)使用快速支氣管擴(kuò)張劑時(shí)，COPD患者可能會出現(xiàn)可逆的氣流受限。區(qū)分哮喘和COPD的最有幫助的臨床特征及相應(yīng)的推薦治療見表3。（2）肺功能檢查，肺功能檢查可以證實(shí)存在持續(xù)氣流受限或可變氣流受限，ACO的肺功能特點(diǎn)參見表4。

表3 哮喘和/或COPD患者的初始治療Table 3 Approach to initial treatment in patients with asthma and/or COPD

表4 哮喘與COPD的肺功能檢查Table 4 Spirometric measures in asthma and COPD

1.7.3 ACO的治療 （1）初始治療（表3），ACO應(yīng)按哮喘治療，ICS是治療的關(guān)鍵。ICS在預(yù)防哮喘癥狀無法控制的患者發(fā)病甚至死亡方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用；對這些患者來說，即使看似“輕微”的癥狀也可能有危及生命的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[30]。ACO患者初始應(yīng)使用低或中劑量的ICS，具體取決于癥狀水平和不良反應(yīng)（包括肺炎）的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)患者通常還需要附加長效β-受體激動劑（LABA）和/或LAMA治療，以保證得到癥狀控制。但具有任何哮喘特征的患者不應(yīng)單獨(dú)使用LABA和/或LAMA治療，而不使用ICS；一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ICS-LABA聯(lián)合治療比單獨(dú)使用LABA治療的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)更低[31]。（2）轉(zhuǎn)診檢查，有以下情況建議轉(zhuǎn)診以進(jìn)一步診斷評估：①接受治療后癥狀持續(xù)和/或惡化的患者；②診斷不確定，特別是需要進(jìn)一步鑒別診斷，如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核后瘢痕、細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺動脈高壓、心血管疾病和其他引發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀的疾病；③疑似哮喘或COPD但癥狀不典型或合并有其他癥狀體征（如咯血、明顯消瘦、盜汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張癥狀或其他結(jié)構(gòu)性肺部疾?。?yīng)盡早轉(zhuǎn)診，而無需等待哮喘或COPD的治療試驗(yàn)；④懷疑有慢性氣道疾病，但ACO特征很少時(shí)；⑤患者的合并癥可能影響呼吸道疾病評估和管理時(shí)；⑥根據(jù)GINA和慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD），哮喘、COPD或ACO治療管理期間出現(xiàn)問題也應(yīng)轉(zhuǎn)診。

1.8 一些其他的更新要點(diǎn) （1）使用電子煙會增加呼吸系統(tǒng)癥狀和哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)；（2）空氣過濾器可以減少細(xì)顆粒物的暴露，但對于哮喘的轉(zhuǎn)歸并無一致的結(jié)果；（3）更新了空氣污染與哮喘緊急醫(yī)療保健資源利用的相關(guān)性證據(jù)；（4）電子吸入器檢測可以識別難治性哮喘患者的依從性；（5）在使用了含有中-高劑量ICS的治療方案而哮喘癥狀仍未得到控制的患者，血嗜酸粒細(xì)胞水平高和FeNO水平高與哮喘急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；（6）對于因哮喘急性發(fā)作住院的患者，應(yīng)繼續(xù)或給予含有ICS的治療方案。

2 COVID-19流行期間哮喘的管理

關(guān)于COVID-19流行期間哮喘的管理，GINA 2022就一些重點(diǎn)問題進(jìn)行了闡述，如哮喘是否增加了COVID-19的感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)，哮喘患者是否可以接種COVID-19疫苗等。

2.1 COVID-19流行期間哮喘的管理問題 GINA 2022指出，哮喘患者似乎并未出現(xiàn)感染COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)增加，系統(tǒng)分析也未顯示控制良好的輕至中度哮喘患者罹患嚴(yán)重COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)增加；迄今為止的研究表明，哮喘控制良好的患者不會出現(xiàn)與COVID-19相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，死亡率似乎比沒有哮喘的人更低。然而需要注意的是，因哮喘需要OCS治療的患者以及住院治療的重度哮喘患者，COVID-19導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[32]；這表明繼續(xù)良好的哮喘管理是至關(guān)重要的，應(yīng)積極采取措施維持良好的癥狀控制，降低哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)并將OCS的需求最小化。

2.2 哮喘管理過程中要考慮到疫情防控的要求 肺功能測定有傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此要避免對確診/疑似COVID-19患者進(jìn)行肺功能測定。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果需要測量肺功能或PEF，請遵循當(dāng)?shù)氐腃OVID-19檢測建議和感染控制程序[33]。如果由于當(dāng)?shù)匾咔榉揽氐南拗贫鵁o法進(jìn)行肺功能測定，而又需要有關(guān)肺功能的信息時(shí)，可考慮要求患者在家檢測肺功能。一些治療措施如氧療、誘導(dǎo)痰、手動通氣、無創(chuàng)通氣和插管會導(dǎo)致氣溶膠的產(chǎn)生，故應(yīng)按照疫情防控要求，遵循當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)衛(wèi)生策略和個(gè)人防護(hù)裝備使用的健康建議。

2.3 哮喘患者接種COVID-19疫苗的建議 目前許多類型的COVID-19疫苗已經(jīng)在哮喘患者身上進(jìn)行了試驗(yàn)且在全世界廣泛使用。一般來說，對疫苗的過敏反應(yīng)是很罕見的；如果患者對COVID-19疫苗成分（如Pfizer/BioNTech或Moderna的聚乙二醇，或AstraZeneca或J&J/Janssen的聚山梨酯80）有嚴(yán)重過敏反應(yīng)史，應(yīng)接種其他的COVID-19疫苗。但如果患者只對食物、昆蟲毒液或其他藥物過敏，則可以安全接種COVID-19疫苗。經(jīng)過權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，GINA建議哮喘患者應(yīng)及時(shí)接種COVID-19疫苗，如有可能還應(yīng)接種加強(qiáng)劑。接種時(shí)，通常的疫苗預(yù)防措施也適用于哮喘患者，例如：詢問患者是否對疫苗的任何成分有過敏史，如果患者有發(fā)熱或其他感染，待到康復(fù)后再接種疫苗。對進(jìn)行生物治療的患者，第一劑生物治療和COVID-19疫苗不應(yīng)在同一天注射，以便更容易識別兩者的不良反應(yīng)。GINA還提醒，哮喘患者應(yīng)每年接種流感疫苗，且流感疫苗和COVID-19疫苗可以在同一天接種。另外，即使接種了疫苗也應(yīng)在公共場所佩戴口罩。

3 對國內(nèi)哮喘管理的借鑒意義

GINA 2022對哮喘診斷、管理中的一些既往有疑義的臨床問題進(jìn)行了較為清晰的闡釋，對我國哮喘的診斷、管理有重要的參考意義。

3.1 哮喘診斷的問題：應(yīng)強(qiáng)調(diào)肺功能的重要性 指南中提到在過去5年中被診斷為哮喘的成年人中，三分之一的人經(jīng)過12個(gè)月的反復(fù)測試和停止控制治療后不能被確認(rèn)患有哮喘，因此準(zhǔn)確的哮喘診斷至關(guān)重要。對我國哮喘診斷而言，需注意以下幾點(diǎn)。

（1） 可變氣流受限的客觀依據(jù)是診斷哮喘的必要條件。哮喘診斷基于特征性癥狀和可變性呼氣氣流受限的證據(jù)。然而，在我國肺功能的可獲得性仍然有限，或未得到充分利用，臨床醫(yī)生常更多地依賴臨床表現(xiàn)。因此，應(yīng)在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)哮喘的診斷應(yīng)基于癥狀體征及可變氣流受限的客觀依據(jù)。

（2） 應(yīng)在患者首次出現(xiàn)哮喘癥狀時(shí)記錄支持哮喘診斷的證據(jù)，因?yàn)橄奶卣餍员憩F(xiàn)可自行改善或經(jīng)治療后改善。在治療開始前應(yīng)記錄可變性氣流受限的證據(jù)，因?yàn)榻?jīng)ICS治療后隨著肺功能的改善，氣流受限的可逆性通常降低，如果患者在前幾小時(shí)內(nèi)使用了β-受體激動劑，支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性可能無法檢測到；另外在一些患者中，隨著時(shí)間的推移，氣流受限可能會變得持續(xù)或不可逆。因此出現(xiàn)初次癥狀時(shí)，應(yīng)根據(jù)其臨床緊迫性決定是否進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如需要檢查應(yīng)記錄其肺功能數(shù)據(jù)或可變性氣流受限數(shù)據(jù)。對于已接受治療而無哮喘相關(guān)數(shù)據(jù)記錄的患者，應(yīng)根據(jù)其控制情況完善相關(guān)檢查。

3.2 哮喘控制評估方面，謹(jǐn)慎使用“輕度哮喘”關(guān)于“輕度哮喘”，無論如何定義，患者和臨床醫(yī)生均將其解釋為患者處于低風(fēng)險(xiǎn)，不需要控制治療；然而，高達(dá)30%的哮喘惡化和死亡發(fā)生于癥狀不頻繁的患者（如只進(jìn)行劇烈運(yùn)動才出現(xiàn)癥狀者）。我國2015年進(jìn)行的呼吸系統(tǒng)疾病專項(xiàng)計(jì)劃，對GINA定義為“輕度哮喘”患者的情況進(jìn)行了調(diào)查評估。229例符合“輕度哮喘”標(biāo)準(zhǔn)的患者中只有14.2%達(dá)到了GINA定義的良好控制標(biāo)準(zhǔn)；26.5%的患者在過去4周內(nèi)每天使用按需急救藥物；17.8%的患者在過去12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)≥1次急性加重，總體工作效率受損率為27.2%[34]。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)避免使用“輕度哮喘”一詞，如果需要使用，注意癥狀不常發(fā)作或輕度哮喘癥狀的患者仍可能出現(xiàn)嚴(yán)重或致命的發(fā)作，且這種風(fēng)險(xiǎn)可通過使用低劑量ICS或按需使用低劑量ICS-福莫特羅將其減少1/2甚至2/3。

3.3 關(guān)于哮喘的治療、管理 （1）應(yīng)注意治療要個(gè)體化，治療決定應(yīng)該考慮到患者的特征或表型，這些特征或表型可能預(yù)測他們與其他哮喘患者的治療反應(yīng)的差異。另外，患者對治療效果的預(yù)期、心理負(fù)擔(dān)、一些實(shí)際問題（吸入器技術(shù)、依從性、使用藥物的能力、患者的成本等）亦應(yīng)考慮[35]。

（2）在SABA使用方面，我國哮喘患者使用SABA的比例仍然較高，2015年10月至2016年5月進(jìn)行的我國中心城市支氣管哮喘患者急性發(fā)作征兆及其自我管理水平的調(diào)查顯示，哮喘癥狀加重或妨礙患者日常生活時(shí)，45.8%的患者選擇ICS聯(lián)合LABA，23.9%的患者選擇SABA[36]。為了安全起見，GINA提出不應(yīng)單獨(dú)使用SABA治療成年人和青少年哮喘。應(yīng)強(qiáng)調(diào)按需低劑量使用ICS-福莫特羅作為緩解劑是大多數(shù)人的首選治療。

總之，GINA 2022在一些臨床關(guān)注的重要問題上進(jìn)行了更清晰的闡述，如強(qiáng)調(diào)診斷時(shí)需采取何種檢查方法取決于患者是否已經(jīng)接受控制治療，對LMICs哮喘的診斷和治療方案提供了建議，在哮喘第5級治療中增加了新的生物靶向藥物，建議哮喘患者應(yīng)及時(shí)接種COVID-19疫苗等。上述推薦對我國哮喘的管理實(shí)踐有重要的參考意義。

作者貢獻(xiàn)：常春負(fù)責(zé)論文撰寫；孫永昌負(fù)責(zé)論文的初始設(shè)計(jì)指導(dǎo)，對論文整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。