聶文娟 楊揚(yáng) 石文卉 王雋 劉佩英 王慶楓 初乃惠

結(jié)核病由細(xì)胞免疫介導(dǎo)全身免疫反應(yīng)[1-3]。T淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子在感染性疾病的發(fā)展過程中具有重要作用[3-4]。白細(xì)胞介素2(interleukin-2，IL-2)由激活的T淋巴細(xì)胞分泌，是抗原激活后產(chǎn)生的一種多效性細(xì)胞因子，在免疫反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用[5-9]，其可以引發(fā)其他細(xì)胞因子調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和中性粒細(xì)胞[10]。既往研究認(rèn)為，IL-2可能限制結(jié)核分枝桿菌的復(fù)制，包含IL-2的免疫治療可能有助于控制疾病的發(fā)展[11-13]，例如，耐藥結(jié)核病患者治療方案中加入IL-2可致其痰培養(yǎng)快速陰轉(zhuǎn)[14-16]。但這些結(jié)果均缺乏針對IL-2的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，尤其是IL-2用于治療初治藥物敏感肺結(jié)核的效果。為此，筆者進(jìn)行了一項(xiàng)全國隨機(jī)對照多中心研究，以評估初治藥物敏感肺結(jié)核患者使用含IL-2抗結(jié)核治療方案的有效性和安全性。

對象和方法

一、研究對象

1.樣本量計(jì)算：根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，IL-2試驗(yàn)組和對照組相比，痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率最小差異為5%，統(tǒng)計(jì)強(qiáng)度設(shè)為80%(α=0.05)，強(qiáng)化期結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)治療方案痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率為84%，IL-2試驗(yàn)組為86%；允許20%的脫落率，計(jì)算公式如下：

其中，Z為統(tǒng)計(jì)量，統(tǒng)計(jì)強(qiáng)度設(shè)為80%(α=0.05)，置信度為95%時(shí)，Z=1.96；ε為誤差值；p為概率值，p1和p2分別為試驗(yàn)組和對照組的陰轉(zhuǎn)率情況；容許誤差δ，為總體均數(shù)(1-α)可信限的50%。計(jì)算得到樣本量為1120例，每組560例。

2.研究對象：采用前瞻性、隨機(jī)、對照、多中心臨床研究方法，自2017年12月至2019年6月，于北京、江蘇、湖南等15個省(市)的17個研究中心(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、長沙市中心醫(yī)院、青島市胸科醫(yī)院、福建省福州肺科醫(yī)院、江西省胸科醫(yī)院、佳木斯市結(jié)核病防治院、牡丹江市傳染病醫(yī)院、河北省胸科醫(yī)院、大連市結(jié)核病醫(yī)院、鄭州市第六人民醫(yī)院、深圳市第三人民醫(yī)院、邯鄲市傳染病醫(yī)院、太原市第四人民醫(yī)院、西安市胸科醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、貴陽市公共衛(wèi)生救治中心)連續(xù)納入確診的初治藥物敏感肺結(jié)核患者作為研究對象，共1388例。研究對象均經(jīng)固體和液體培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測確診，并通過表型藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)再次確認(rèn)。其中，124例被排除，包括53例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，71例拒絕參加，最終納入1264例。采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)化序列進(jìn)行分組，619例被分配到試驗(yàn)組，645例被分配到對照組。最終，試驗(yàn)組中有560例完成方案治療，59例終止治療；對照組中有591例完成方案治療，54例終止治療。具體見圖1。本研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2016年臨審第02-01號)，并已在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR-IIR-17013878)，所有研究對象均簽署知情同意書。

圖1 研究對象納入及完成治療情況

3.入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)痰培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測(包括GeneXpert MTB/RIF、探針熔解曲線法等)確診為初治藥物敏感肺結(jié)核；②年齡范圍18～65歲；③胸部CT掃描顯示伴有肺部病變，可有或無空洞；④糖化血紅蛋白低于6.0%；⑤簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①對治療方案任何藥物過敏；②對治療方案中藥物耐藥；③嚴(yán)重肝、腎或血液系統(tǒng)功能紊亂；④合并免疫性疾病或HIV/AIDS；⑤長期使用免疫抑制劑；⑥有精神疾病或癲癇病史；⑦懷孕或哺乳期；⑧既往3個月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)。

二、研究方法

1.治療方案：(1)試驗(yàn)組：治療方案為包含IL-2(在治療療程的第1個月采取每日5×105U皮下注射)和異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的背景治療方案[異煙肼：300 mg，1次/d；利福平：450 mg，1次/d(體質(zhì)量≤50 kg)或600 mg，1次/d(體質(zhì)量>50 kg)；吡嗪酰胺：1500 mg，3次/d(體質(zhì)量≤50 kg)或1750 mg，3次/d(體質(zhì)量>50 kg)；乙胺丁醇：750 mg，1次/d(體質(zhì)量≤50 kg)或1000 mg，1次/d(體質(zhì)量>50 kg)]。(2)對照組：采用上述背景治療方案。上述兩組研究對象在6個月治療過程中及治療結(jié)束后的12個月內(nèi)均進(jìn)行包含痰菌培養(yǎng)和影像學(xué)評價(jià)的治療有效性評估，以及包含藥物不良反應(yīng)的治療安全性評估。

2.治療安全性評價(jià)：對研究對象在6個月抗結(jié)核治療期間每月至少進(jìn)行1次隨訪，評價(jià)其藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括生命體征、胃腸道反應(yīng)、周圍神經(jīng)病變、發(fā)熱、皮疹、注射IL-2部位皮膚情況、視野和色覺檢測；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血生化(至少含有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素、尿素氮、肌酐等指標(biāo))。每個研究中心定期進(jìn)行培訓(xùn)和督導(dǎo)，以保障對研究對象藥物不良反應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)化。

3.治療有效性評價(jià)：6個月抗結(jié)核治療期間每月收集研究對象痰標(biāo)本，進(jìn)行痰菌固體培養(yǎng)或液體培養(yǎng)，并使用羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行一線抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)。痰培養(yǎng)和表型藥敏試驗(yàn)在每個分中心的參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，遵循世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并每3個月對分中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行督導(dǎo)。在治療前、治療后3個月和6個月對研究對象進(jìn)行CT掃描，采用雙盲法，由每個分中心放射科醫(yī)師閱片，后由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核。治療結(jié)束后，對研究對象進(jìn)行為期1年的隨訪，每6個月復(fù)查胸部CT，評估復(fù)發(fā)情況。

4.治療結(jié)局：參照2022年世界衛(wèi)生組織結(jié)核病治療指南[17]。(1)治愈：研究對象在治療的最后1個月及至少之前1次痰菌培養(yǎng)陰性。(2)完成治療：研究對象完成整個治療過程，但未獲得最后1個月及至少之前1次痰菌培養(yǎng)陰性。(3)治療失?。貉芯繉ο笤谥委熎?個月或5個月后痰菌培養(yǎng)仍陽性，以及在治療期間任何時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)新發(fā)耐藥，無論痰菌培養(yǎng)陽性或陰性。(4)死亡：研究對象在治療過程中因任何原因?qū)е滤劳觥?5)復(fù)發(fā)：研究對象治愈后12個月內(nèi)痰菌培養(yǎng)復(fù)陽。治愈和治療完成統(tǒng)稱為治療成功，治療失敗或死亡統(tǒng)稱為不良結(jié)局。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 不同臨床基線特征在試驗(yàn)組和對照組的分布情況

結(jié) 果

一、基本情況

1151例完成方案治療的研究對象中，男性占64.3%(740例)，女性占35.7%(411例)，平均年齡為(42.7±1.0)歲。試驗(yàn)組和對照組在年齡、性別分布、體質(zhì)量指數(shù)、肺部病變構(gòu)成、肺部空洞分布，以及合并癥等臨床基線特征方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均衡可比，見表1。

二、治療效果

試驗(yàn)組治療成功率為99.8%(559/560)，對照組為99.3%(587/591)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組有1例(0.2%)出現(xiàn)不良結(jié)局(死亡)；對照組有4例(0.7%)出現(xiàn)不良結(jié)局，無死亡患者，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。治療2個月時(shí)，試驗(yàn)組空洞閉合率為28.4%(60/211)，明顯高于對照組的18.5%(46/248)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率為96.3%(539/560)，明顯高于對照組的93.2%(551/591)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療療程結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組空洞閉合率為61.6%(130/211)，對照組為57.3%(142/248)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療結(jié)束后的12個月內(nèi)，試驗(yàn)組有15例(2.7%)復(fù)發(fā)，對照組有19例(3.2%)復(fù)發(fā)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表2。

表2 試驗(yàn)組和對照組治療效果的比較

表3 試驗(yàn)組和對照組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例(發(fā)生率，%)]

三、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

1151例完成方案治療的研究對象共791例次報(bào)告不良事件，其中，對照組有362例次(45.8%)，試驗(yàn)組有429例次(54.2%)。除注射部位皮膚硬結(jié)外，兩組之間的不良反應(yīng)發(fā)生率均無明顯差異。試驗(yàn)組注射部位皮膚硬結(jié)發(fā)生率為14.8%(83/560)。對照組中最常見不良反應(yīng)為高尿酸血癥(23.3%)，其次為肝損傷(15.5%)和胃腸道反應(yīng)(11.6%；包括惡心、嘔吐、腹瀉和腹脹)。試驗(yàn)組最常見的不良反應(yīng)為高尿酸血癥(23.2%)，其次是皮膚硬結(jié)(14.8%)、肝損傷(14.6%)和胃腸道反應(yīng)(14.1%)。具體見表3。

討 論

IL-2是抗原激活后產(chǎn)生的一種多效性細(xì)胞因子，在免疫應(yīng)答中起著至關(guān)重要的作用[6-8]?；罨疶細(xì)胞分泌的IL-2促進(jìn)淋巴細(xì)胞的分化和增殖[9]，并通過刺激各種細(xì)胞因子調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和中性粒細(xì)胞[11]，故IL-2有望成為抗結(jié)核過程中的輔助治療方案[12-13]。IL-2治療與抗結(jié)核藥物治療相結(jié)合是一種免疫調(diào)節(jié)治療策略。據(jù)報(bào)道，該方法可同時(shí)促進(jìn)免疫激活和增強(qiáng)免疫反應(yīng)[3]。1995年曾有針對IL-2治療結(jié)核病進(jìn)行了包含7例患者的研究[18]，1997年該研究者再次對耐藥結(jié)核病進(jìn)行了研究，并觀察到IL-2可能提高痰涂片陰轉(zhuǎn)率并改善影像學(xué)表現(xiàn)[19]。與之相反，仍有研究認(rèn)為IL-2可能不會提高痰菌陰轉(zhuǎn)和改善藥物敏感肺結(jié)核治療結(jié)局[16]。在2003年，筆者團(tuán)隊(duì)曾對復(fù)治痰菌陽性肺結(jié)核患者進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，與對照組(106例)相比，治療前2個月增加IL-2治療的患者(103例)痰涂片陰轉(zhuǎn)率更高，并有助于改善其胸部影像學(xué)表現(xiàn)[20]。

本項(xiàng)研究為針對IL-2作為輔助抗結(jié)核方案治療初治藥物敏感肺結(jié)核患者的隨機(jī)、對照、多中心臨床研究，樣本量較大，無論在國內(nèi)還是國際，相關(guān)研究均較少。本研究在前期結(jié)果的基礎(chǔ)上，再次評估了IL-2對初治藥物敏感肺結(jié)核的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，增加IL-2治療的患者的早期(治療2個月強(qiáng)化期)痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率更高、陰轉(zhuǎn)速度更快。同時(shí)，患者胸部影像學(xué)結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)局，即治療2個月的空洞閉合率更高、閉合速度更快。然而，在治療6個月結(jié)束時(shí)，痰菌陰轉(zhuǎn)情況和胸部影像學(xué)結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)差異。可見，IL-2可能在抗結(jié)核治療早期對痰菌陰轉(zhuǎn)和肺部空洞閉合情況具有有益作用，但在治療6個月完成后的治療結(jié)局方面及治療結(jié)束后12個月內(nèi)降低復(fù)發(fā)率方面作用不大。究其原因，既往研究認(rèn)為，在IL-2治療時(shí)間不足的情況下，不足以促進(jìn)結(jié)核病患者外周血淋巴細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子的持續(xù)激活，故IL-2僅在治療的早期表現(xiàn)出了更好的輔助抗結(jié)核效果[3]。

此外，本研究還評估了為期1個月的IL-2輔助治療肺結(jié)核的安全性。結(jié)果顯示，在試驗(yàn)組(含IL-2方案)中除注射部位出現(xiàn)皮膚硬結(jié)現(xiàn)象外，未觀察到其他明顯增加的不良事件，但這種局部皮膚不良反應(yīng)相對安全。該結(jié)果與既往研究結(jié)果相似[3]。通過本次研究結(jié)果，可認(rèn)為使用該劑量下療程1個月的IL-2輔助治療肺結(jié)核是安全的。

本研究具有一定局限性。首先，研究僅關(guān)注了初治藥物敏感肺結(jié)核患者，未對其他類型結(jié)核病進(jìn)行有關(guān)IL-2輔助治療的有效性和安全性的評價(jià)；其次，盡管本研究發(fā)現(xiàn)了試驗(yàn)組和對照組在抗結(jié)核治療早期有關(guān)方案有效性的差異，但差異較小，對于臨床治療是否具有更重要的意義，尚需討論。

綜上，IL-2輔助治療初治藥物敏感肺結(jié)核，除因IL-2長期皮下注射導(dǎo)致出現(xiàn)皮下硬結(jié)(反應(yīng)局限)外，未見其他嚴(yán)重不良事件發(fā)生，安全性較好。同時(shí)，IL-2在輔助抗結(jié)核治療早期可提高痰菌陰轉(zhuǎn)率及空洞閉合率，但在治療終期并未表現(xiàn)出更好的治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聶文娟和楊揚(yáng)：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析解釋數(shù)據(jù)、起草文章、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、統(tǒng)計(jì)分析、獲取研究經(jīng)費(fèi)；石文卉、王雋和劉佩英：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析解釋數(shù)據(jù)和起草文章；王慶楓和初乃惠：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、行政/技術(shù)/材料支持、指導(dǎo)和支持性貢獻(xiàn)