丁小娟 王丹 張耀之 賀建清

當前的商業(yè)時代，隨著城市化、人口增長和擁擠程度的增加，創(chuàng)造了更多的社會化和人際互動，從而增加了結(jié)核病的傳播風險。 在人群密集的場所，例如學校，結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)是篩查結(jié)核病的重要手段，TST也是臨床上檢測結(jié)核分枝桿菌感染的傳統(tǒng)方法。目前國內(nèi)用于TST的有卡介菌純蛋白衍生物(BCG-PPD)和結(jié)核菌素純蛋白衍生物(TB-PPD)兩種純蛋白衍生物。本研究通過BCG-PPD和TB-PPD在結(jié)核病篩查中的差異對比進行Meta分析，以期臨床醫(yī)生對TST試驗有更全面、客觀的認識。

資料和方法

一、文獻檢索

檢索PubMed、Embase、Medline、Cochrane Library、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫從建庫至2022年2月期間發(fā)表的相關(guān)文獻。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。

中文檢索詞：卡介菌純蛋白衍生物、結(jié)核菌素純蛋白衍生物、結(jié)核菌素皮膚試驗、結(jié)核病、結(jié)核分枝桿菌感染；英文檢索詞：purified protein derivative of BCG、purified protein derivative of tuberculin、tuberculin skin test、tuberculosis、tuberculoses、Mycobacteriumtuberculosisinfection、infection、Mycobacteriumtuberculosis。

二、文獻納入和排除標準

1.納入標準：(1)關(guān)于BCG-PPD和TB-PPD在學生結(jié)核病篩查中的差異性分析及檢測結(jié)核分枝桿菌感染的臨床應用；(2)研究對象包括嬰兒、學生、結(jié)核病患者；(3)有BCG-PPD 和TB-PPD兩組人員進行對比分析的陽性比例。

2.文獻排除：(1)病例報告、病例系列、綜述文章、社論和臨床指南；(2)研究對象為結(jié)核病密切接觸者；(3)采用同體雙臂分別皮內(nèi)注射BCG-PPD及TB-PPD。

三、文獻質(zhì)量評價及資料提取

由2名研究者使用Rev Man 5.3軟件Cochrane偏倚風險評估工具獨立進行評估所納入隨機對照研究的質(zhì)量，使用MINORS條目評價納入的非隨機同期對照研究的質(zhì)量。如遇分歧，則通過與第3名研究者協(xié)商解決并達成一致意見。資料提取包括第一作者、發(fā)表年份、研究對象、研究設計、試驗總?cè)?例)數(shù)、BCG-PPD試驗人(例)數(shù)、BCG-PPD陽性例數(shù)、TB-PPD試驗人(例)數(shù)、TB-PPD陽性例數(shù)。

四、統(tǒng)計學處理

對符合納入條件的文獻采用Open Meta Analyst軟件進行Meta分析，通過合并的P值、I2值判斷異質(zhì)性，若P≥0.1，I2≤50,則研究間存在較小的異質(zhì)性或中度異質(zhì)性；若P<0.1，I2>50，則研究間存在高度異質(zhì)性，選擇隨機效應模型，并且進一步分析異質(zhì)性的來源。再用Open Meta Analyst軟件進行亞組分析，尋找異質(zhì)性的來源。

結(jié) 果

一、文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征

共檢索到相關(guān)文獻23 674篇，對主題及摘要進行第一輪篩選后，排除了23 664篇二次研究、重復研究、綜述、病例報告及動物實驗。共檢索到10篇潛在的文獻進行全文評價，排除了3篇研究，其中1篇研究沒有BCG-PPD與TB-PPD 的對比分析，1篇研究的研究對象為結(jié)核病密切接觸者，1篇研究采用同體雙臂分別皮內(nèi)注射BCG-PPD及TB-PPD，最終7篇研究符合納入標準，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。其中隨機對照研究4篇，非隨機同期對照研究3篇，共計總樣本量為36 131例，BCG-PPD組參與者18 314例，TB-PPD組參與者17 817例。納入研究基本特征及指標見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

二、文獻質(zhì)量評價

4篇隨機對照研究[2-3，5-6]的偏倚風險見表2，隨機序列的產(chǎn)生除黃建斌等[5]的研究為不清楚以外，其他3篇研究均為低風險；分配隱藏均為不清楚；實施者與參與者雙盲、結(jié)局評估中的盲法、不全結(jié)局數(shù)據(jù)、發(fā)表偏倚均為低風險；其他偏倚來源除辛朝雄等[3]、黃建斌等[5]的研究為不清楚以外，其他2篇研究為低風險。MINORS條目評價了3篇非隨機同期對照研究[1,4,7]的偏倚風險，孟煒麗等[1]研究的評分為23分，曹祥芳等[4]研究的評分為18分，雷娟等[7]研究的評分為22分。

三、BCG-PPD和TB-PPD在結(jié)核病篩查中差異對比的Meta分析

1.敏感度分析：對納入文獻逐一剔除，再進行Meta分析比較合并效應量，結(jié)果顯示合并效應量間無明顯差異，提示結(jié)果較可靠。

2.異質(zhì)性分析：應用Open Meta Analyst軟件進行異質(zhì)性分析，合并的P<0.001，I2=78.73%，提示各研究間存在高度異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。

3.亞組分析：以學生及新生兒為研究對象的亞組OR

表1 納入文獻的基本特征及指標

表2 Cochrane偏倚風險評估表

圖2 BCG-PPD和TB-PPD在結(jié)核病篩查中差異對比的森林圖

(95%CI)值為2.393(2.132～2.686)，I2=50.15%，P=0.091，雖然I2值明顯下降，但研究間仍存在高度異質(zhì)性；以結(jié)核病患者為研究對象的亞組OR(95%CI)值為0.481(0.236～0.978)，I2=0，P=0.043，選用固定效應模型進行Meta分析。研究設計為非隨機同期對照試驗的亞組OR(95%CI)值為2.102(1.501～2.944)，I2=61.86%，P=0.073，I2值有所下降；研究設計為隨機對照試驗的亞組OR(95%CI)值為1.908(1.367～2.663)，I2=86.41%，P<0.001，I2值有所增加。

4.合并效應量：應用Open Meta Analyst軟件進行二分類隨機效應模型分析，合并的OR(95%CI)值為2.072(1.683～2.550)，I2=78.73%，P<0.001，見圖2。

討 論

TST是基于Ⅳ型超敏反應原理的一種皮膚試驗[8]，Ⅳ型超敏反應又稱遲發(fā)型超敏反應。凡是感染過結(jié)核分枝桿菌或接種過卡介苗的機體，會大量分化增殖致敏的免疫T淋巴細胞。當已致敏的機體再次遇到少量的結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核菌素時，致敏T淋巴細胞就會與之結(jié)合，引起變態(tài)反應性炎癥，導致血管通透性增加，巨噬細胞在局部聚集、浸潤。大約經(jīng)過48～72 h，在結(jié)核菌素注射部位形成硬結(jié)甚至出現(xiàn)水皰、壞死。TST陽性表明機體曾經(jīng)受到結(jié)核分枝桿菌感染或接種過卡介苗，也表明機體對結(jié)核分枝桿菌有一定的免疫力。

由于TST結(jié)果容易受多種因素的影響，特別是在我國多年來廣泛開展卡介苗接種工作的背景下，TST陽性不能區(qū)別是自然感染還是卡介苗接種所致。孟煒麗等[1]提出由牛分枝桿菌分離純化提取的BCG-PPD引起的免疫反應是直接抗原抗體反應，局部反應明顯，陽性率高；由結(jié)核分枝桿菌分離純化提取的TB-PPD引起的免疫反應是交叉反應，陽性率低。亞組分析中，以學生及新生兒為研究對象的亞組OR值為2.393。因此，BCG-PPD的陽性率高于TB-PPD的陽性率，這一亞組主要以學生為研究對象，可能受卡介苗接種的影響，導致機體產(chǎn)生直接抗原抗體反應，這點與20世紀70年代學者提出的PPD菌型同源性的觀點有相通之處，即認為各種菌型提取的PPD具有交叉反應，但對某一類結(jié)核分枝桿菌的檢測，同一菌型的PPD檢測特異度是最高的[4]。以結(jié)核病患者為研究對象的亞組OR值為0.481。因此，TB-PPD 的陽性率高于BCG-PPD的陽性率，TB-PPD試驗硬結(jié)的大小與結(jié)核病的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)[9]?？梢?，TB-PPD試驗結(jié)果作為結(jié)核病篩查可能更貼近結(jié)核分枝桿菌感染人群的真實感染水平。TST作為輔助檢測，臨床仍需結(jié)合癥狀、體征、痰涂片、胸部CT掃描、γ干擾素釋放試驗及痰培養(yǎng)等檢查綜合判斷患者是否患有結(jié)核病。

綜上所述，TB-PPD和BCG-PPD在不同人群的結(jié)核病篩查中存在陽性檢出率的差異，以學生及新生兒為研究對象，BCG-PPD的陽性檢出率高于TB-PPD；以結(jié)核病患者為研究對象，TB-PPD的陽性檢出率高于BCG-PPD。鑒于臨床研究數(shù)量有限及研究間的高度異質(zhì)性，還需大量的隨機對照試驗及非隨機對照試驗來對比TB-PPD和BCG-PPD在臨床結(jié)核病篩查及學生群體結(jié)核病篩查中的差異。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻丁小娟：資料收集與分析、論文撰寫與修改；王丹：文獻篩選、收集數(shù)據(jù)、論文修改；張耀之和賀建清：文獻質(zhì)量評價、論文修改