李翔 馬仲序 付旭文 杞敏 許艷玲 沈凌筠

結(jié)核病是一種可發(fā)生于全身多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)器官的疾病，最常見(jiàn)于肺部[1]。相比于肺結(jié)核，肺外結(jié)核受到公共衛(wèi)生方面的關(guān)注比較少[2]。但實(shí)際上肺外結(jié)核的發(fā)生率并不低，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，肺外結(jié)核的占比也約為20%～50%[3-5]，而我國(guó)不伴肺結(jié)核的肺外結(jié)核的占比則達(dá)到了32%[6]。

常見(jiàn)的肺外結(jié)核有胸膜結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核與泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核等。其中，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核占肺外結(jié)核的比例約為14%～41%[7]，同時(shí)超過(guò)60%的生殖系統(tǒng)結(jié)核患者合并泌尿系統(tǒng)結(jié)核[8]。附睪結(jié)核與前列腺結(jié)核是最常見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)結(jié)核[9]，附睪結(jié)核若不及時(shí)診治可能導(dǎo)致男性不育，還可能通過(guò)性傳播傳染給女性伴侶[10]。雖然高分辨率超聲和磁共振對(duì)附睪結(jié)核具有很高的診斷價(jià)值，但臨床工作中多采用CT掃描，故早期識(shí)別附睪結(jié)核的CT表現(xiàn)，對(duì)于早期診斷和治療具有一定的意義。

資料和方法

1.研究對(duì)象：收集2020年9月1日至2021年10月31日昆明市第三人民醫(yī)院收治的經(jīng)術(shù)后病理、細(xì)菌學(xué)檢查或抗結(jié)核治療有效的56例臨床診斷為附睪結(jié)核患者的臨床資料?；颊吣挲g范圍為13～83歲，中位年齡為42歲。陰囊腫痛者37例(66.1%)，合并陰囊皮膚竇道形成者9例(16.1%)。合并肺結(jié)核29例(51.8%)，合并血行播散性肺結(jié)核7例(12.5%)，合并活動(dòng)性繼發(fā)性肺結(jié)核22例(39.3%)，合并腎結(jié)核26例(46.4%)。

圖1 患者，男，26歲。CT平掃示右側(cè)附睪增粗，右側(cè)附睪尾環(huán)狀鈣化影(白箭) 圖2 患者，男，37歲。CT平掃示雙側(cè)附睪增粗，右側(cè)附睪點(diǎn)狀鈣化，左側(cè)附睪結(jié)節(jié)狀鈣化(白箭) 圖3、4 患者，男，18歲。圖3為CT平掃示左側(cè)附睪增粗(白箭)；圖4為CT增強(qiáng)掃描示左側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(白箭) 圖5、6 患者，男，39歲。圖5為CT平掃示右側(cè)附睪增粗，密度不均勻(白箭)；圖6為CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)附睪尾類圓形多個(gè)環(huán)狀強(qiáng)化(白箭) 圖7 患者，男，66歲。CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)鞘膜積液(白箭)，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化低密度影，右側(cè)附睪增粗，附睪頭類圓形結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化 圖8 患者，男，57歲。CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)鞘膜積膿，CT密度高于鞘膜積液，增強(qiáng)掃描示環(huán)狀強(qiáng)化(白箭)，鄰近可見(jiàn)管狀強(qiáng)化影(黑箭)與陰囊皮膚形成竇道

2.CT掃描及圖像表現(xiàn)：由于CT平掃多平面重建有利于觀察，但易漏診，而增強(qiáng)掃描有利于觀察附睪病變的強(qiáng)化方式，且在增強(qiáng)掃描門靜脈期顯示最佳，故本組56例患者均行胸腹部CT平掃及增強(qiáng)。掃描設(shè)備為聯(lián)影uCT510。胸部CT掃描范圍從胸廓入口至膈肌水平，腹部CT掃描范圍從膈頂至陰囊水平。CT掃描管電壓為120 kV，管電流采用自動(dòng)毫安技術(shù)；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘佛醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥)，碘濃度為350 mg/ml，劑量為1.2 ml/kg，注射速率為2.5～3 ml/s，掃描動(dòng)脈期、門靜脈期及靜脈期分別為注射對(duì)比劑后25～30 s、60 s和90 s，掃描層厚為5 mm，重建層厚為1.25 mm。從醫(yī)院PACS 軟件平臺(tái)下載患者影像資料后，使用Radiant DICOM Viewer(波蘭)對(duì)患者的肺、腎臟、附睪及睪丸影像進(jìn)行閱片，分析患者胸部及腹部 CT表現(xiàn)。由2名多年從事傳染病影像診斷的主治及以上職稱醫(yī)師采用盲法閱片，如兩位醫(yī)師閱片結(jié)論不一致，由第三位醫(yī)師進(jìn)行閱片，共同協(xié)商達(dá)成一致結(jié)論。

3.影像診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《肺結(jié)核影像診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]將肺結(jié)核分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎；腎結(jié)核影像診斷參照《Extrapulmonary Tuberculosis: Pathophysiology and Imaging Findings》[12]。

4.數(shù)據(jù)處理：對(duì)數(shù)據(jù)的構(gòu)成比或率值采用描述性分析。

結(jié) 果

CT平掃可表現(xiàn)附睪增粗及附睪鈣化。56例均表現(xiàn)為附睪增粗，其中附睪頭部增粗14例(25.0%)、尾部增粗23例(41.1%)、頭尾部均增粗19例(33.9%)；單側(cè)附睪受累32例(57.1%)、雙側(cè)附睪受累24例(42.9%)。8例(14.3%)表現(xiàn)為附睪鈣化，包括點(diǎn)狀鈣化2例(3.6%)、環(huán)狀鈣化1例(1.8%)(圖1)、結(jié)節(jié)狀鈣化5例(8.9%)(圖2)。1例隱睪患者合并附睪結(jié)核。

CT增強(qiáng)掃描門靜脈期可表現(xiàn)附睪病變結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化、鞘膜積液、鞘膜積膿、陰囊皮膚竇道形成及睪丸受累。56例患者中，從病灶的數(shù)量看，34例(60.7%)強(qiáng)化病灶為多發(fā)，22例(39.3%)為單發(fā)。從病灶的強(qiáng)化方式看，23例(41.1%)僅呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，呈圓形或類圓形(圖3、4)；19例(33.9%)僅呈環(huán)狀強(qiáng)化，表現(xiàn)為病灶邊緣強(qiáng)化、中央低密度影(圖5、6)；14例(25.0%)同時(shí)有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化及環(huán)狀強(qiáng)化表現(xiàn)。24例(42.9%)合并鞘膜積液，表現(xiàn)為陰囊內(nèi)片狀低密度影，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化(圖7)；3例(5.4%)合并鞘膜積膿，CT平掃密度高于鞘膜積液，增強(qiáng)掃描周圍可見(jiàn)不規(guī)則狀強(qiáng)化；9例(16.1%)陰囊皮膚竇道形成，可表現(xiàn)為竇道壁的明顯強(qiáng)化(圖8)；15例(26.8%)合并睪丸結(jié)核，可表現(xiàn)為睪丸結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，其中左側(cè)和右側(cè)睪丸受累各為7例(12.5%)，僅1例(1.8%)雙側(cè)睪丸受累。

討 論

肺外結(jié)核可合并肺結(jié)核，也可單獨(dú)發(fā)生。本研究中，不合并肺結(jié)核的附睪結(jié)核患者占48.2%，故在臨床工作中，無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核的患者，如有典型的附睪結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)也需要考慮到生殖系統(tǒng)結(jié)核的可能。

雖然附睪是男性生殖系統(tǒng)結(jié)核最常見(jiàn)的受累器官，但附睪結(jié)核的發(fā)病率較低，約占全身結(jié)核病的7%[13]，肺結(jié)核合并附睪結(jié)核約占0.3%[14]。對(duì)于附睪結(jié)核，目前認(rèn)為有兩種病理過(guò)程，即多數(shù)研究者認(rèn)為是由遠(yuǎn)端原發(fā)病灶血行播散引起，少數(shù)認(rèn)為是由前列腺結(jié)核感染經(jīng)過(guò)輸精管、血管或淋巴管傳播而致[15]，而前列腺結(jié)核多在泌尿系統(tǒng)結(jié)核檢查中能夠被發(fā)現(xiàn)[16]，故推斷，附睪結(jié)核可由泌尿系統(tǒng)結(jié)核導(dǎo)致前列腺結(jié)核，再導(dǎo)致附睪結(jié)核，本研究近50%的患者合并腎結(jié)核，進(jìn)一步說(shuō)明了該病理過(guò)程。

附睪結(jié)核主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊或紅腫疼痛，伴有尿路刺激征，約占1/3[17]，但本組患者中，無(wú)明顯陰囊腫痛者約占1/3，46.4%的患者合并腎結(jié)核，故在常規(guī)腹部掃描中，當(dāng)掃描下緣僅至恥骨聯(lián)合水平時(shí)則無(wú)法觀察到附睪及睪丸病變。針對(duì)附睪結(jié)核患者近半數(shù)合并腎結(jié)核及部分患者無(wú)明顯陰囊腫痛的情況，我們認(rèn)為在擬診結(jié)核病的男性患者腹部CT掃描中，掃描范圍需要擴(kuò)大至陰囊，以發(fā)現(xiàn)無(wú)陰囊腫痛癥狀的附睪結(jié)核患者。本組患者的中位年齡為42歲，育齡期男性占患者大多數(shù)，這可能會(huì)通過(guò)性傳播造成女性生殖系統(tǒng)結(jié)核感染[10]，故在臨床診療過(guò)程中，需重視附睪結(jié)核的診斷和管理。

在附睪結(jié)核的影像診斷中，可選擇高分辨率超聲檢查、CT和MRI檢查；其中超聲檢查能很好地顯示結(jié)核性炎性改變、肉芽腫形成、膿腫形成和鈣化等影像[9]，但其結(jié)果判斷受操作者的影響較大，而MRI檢查的費(fèi)用較高且在基層醫(yī)院應(yīng)用較少，故在日常臨床診療過(guò)程中，腹部CT掃描因其速度快、可加大掃描范圍至陰囊、有利于檢出附睪結(jié)核造成的輸精管結(jié)核和精囊腺結(jié)核[18]及無(wú)陰囊腫痛患者存在的附睪病變，而具有泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核一站式檢查的優(yōu)點(diǎn)，在懷疑存在泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核時(shí)得以被廣泛應(yīng)用。

睪丸結(jié)核一般被認(rèn)為是附睪結(jié)核感染蔓延所致，單獨(dú)的睪丸結(jié)核發(fā)生率較低[9]，影像表現(xiàn)為睪丸腫大，但因存在血睪屏障，如結(jié)核感染未破壞血睪屏障，則CT增強(qiáng)可不出現(xiàn)強(qiáng)化，從而導(dǎo)致睪丸結(jié)核漏診；本觀察中合并睪丸結(jié)核者占26.8%，但由于CT掃描對(duì)軟組織的分辨率較低，該比例可能被低估，而MRI對(duì)睪丸結(jié)核具有較高的診斷價(jià)值[19-20]，故我們建議行腹部CT檢查時(shí)應(yīng)包含陰囊，如存在附睪結(jié)核的影像表現(xiàn)，應(yīng)加做MRI檢查以了解是否有睪丸病變。

附睪結(jié)核一般發(fā)生在附睪尾部，這與附睪尾部血供豐富相關(guān)。據(jù)報(bào)道，40%的附睪結(jié)核局限于附睪尾部，但隨著疾病的進(jìn)展，附睪體部及頭部均可受累[21]。附睪CT影像的表現(xiàn)與結(jié)核病灶的病理改變密切相關(guān)，結(jié)核性炎癥表現(xiàn)為附睪增粗，而CT增強(qiáng)的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病灶的病理基礎(chǔ)則是結(jié)核肉芽腫的形成，環(huán)狀強(qiáng)化病灶則提示肉芽腫內(nèi)出現(xiàn)了干酪性壞死或液化性壞死。當(dāng)干酪性壞死病灶破裂，則出現(xiàn)陰囊內(nèi)結(jié)核性膿腫，表現(xiàn)為鞘膜積膿；膿腫繼續(xù)進(jìn)展則可出現(xiàn)皮膚結(jié)核竇道，CT增強(qiáng)可見(jiàn)竇道壁出現(xiàn)強(qiáng)化，當(dāng)出現(xiàn)鈣化和纖維化時(shí)則提示病灶的愈合。本研究中，附睪體積增粗出現(xiàn)在所有患者中，結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀強(qiáng)化、鈣化可出現(xiàn)在同一例患者中，說(shuō)明結(jié)核病灶處在不同的病理過(guò)程中，或者存在既往結(jié)核感染愈合后再次感染。

附睪結(jié)核的鑒別診斷包括附睪囊腫、非特異性炎性腫塊、良性腫瘤或惡性腫瘤。其中，附睪囊腫CT表現(xiàn)為單個(gè)或者多個(gè)水樣低密度影，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化；非特異性炎癥腫塊是由細(xì)菌引起，分為急性與慢性，CT表現(xiàn)為附睪腫脹、增粗，可合并鞘膜內(nèi)出血，慢性者可出現(xiàn)睪丸萎縮[22]；附睪良性和惡性腫瘤多為單發(fā)，良性腫瘤邊界清楚，惡性腫瘤可表現(xiàn)為邊界欠清，惡性腫瘤增強(qiáng)掃描可因壞死出現(xiàn)分隔狀強(qiáng)化，區(qū)別于附睪結(jié)核的環(huán)狀強(qiáng)化[23]。故單側(cè)附睪受累、病灶多發(fā)，增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化的CT表現(xiàn)有助于附睪結(jié)核的診斷。

此外，在結(jié)核病的診療過(guò)程中，病灶對(duì)抗結(jié)核治療的效果也是診斷的關(guān)鍵，相比于超聲，CT檢查具有圖像客觀、連續(xù)層面觀察的特點(diǎn)，在經(jīng)抗結(jié)核治療后其病灶的變化具有重要的參考價(jià)值，同時(shí)也是開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診的重要影像學(xué)資料。

總之，附睪結(jié)核是男性生殖系統(tǒng)結(jié)核中最常見(jiàn)的類型，但有半數(shù)合并腎結(jié)核，且可不合并肺結(jié)核和可無(wú)明顯陰囊腫痛癥狀，使其臨床表現(xiàn)不具有特異性。當(dāng)CT影像學(xué)表現(xiàn)為附睪增粗、病灶結(jié)節(jié)狀和(或)環(huán)狀強(qiáng)化、鞘膜積液時(shí)，則具有一定的診斷附睪結(jié)核的應(yīng)用價(jià)值。該研究也存在一定的局限性，CT掃描對(duì)軟組織的分辨率不如MRI，尤其是對(duì)睪丸病變和早期附睪病變的識(shí)別，今后還需要進(jìn)行MRI和CT影像學(xué)的對(duì)照研究，不斷提高影像診斷附睪結(jié)核的能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李翔：起草文章、采集數(shù)據(jù)、實(shí)施研究；馬仲序、付旭文、杞敏和許艷玲：采集數(shù)據(jù)、實(shí)施研究；沈凌筠：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容做批評(píng)性審閱、獲取研究經(jīng)費(fèi)