張 皓 劉 華 鄒 波 張 玥 高秋明

1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院骨科中心，甘肅省蘭州市 730050； 2 西北民族大學醫(yī)學部

脊柱結核為最常見的一種肺外結核，發(fā)病率占骨與關節(jié)結核的首位。其以胸椎最為常見，腰椎次之，易造成后凸畸形、神經功能障礙等，嚴重時可導致癱瘓。由于脊柱結核的病灶部位較為特殊，且致殘率較高，具有難治性和易復發(fā)性，導致患者的日常生活及工作受到嚴重影響，因此手術治療是脊柱結核的重要治療方法，但初次手術后會由于各種原因導致患者術后復發(fā)，其復發(fā)率為1.28%～25%[1]?，F(xiàn)報道1例經前正中入路手術治療腰椎結核術后復發(fā)病例。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者女，41歲，因“腰骶椎結核術后8個月余，右下肢疼痛8d”入院。8個月前因“腰骶椎結核并膿腫(L5、S1)”就診于我院，明確診斷后行后入路病灶清除+植骨融合內固定術，術后患者順利出院，出院后行規(guī)律抗結核治療?；颊弑敬稳朐阂?d前無明顯誘因突感右側腰骶部疼痛伴右下肢放射性疼痛不適，伴腰部活動明顯受限。查體：患者腰骶部棘突及棘突旁壓痛陽性，腰椎活動受限，雙下肢肌力、肌張力未見明顯異常，雙下肢直腿抬高實驗均為陰性，雙側膝、腱反射正常引出，雙側巴氏征陰性，雙下肢末梢動脈搏動、血運可。入院完善胸部CT提示：雙肺上葉及下葉背段多發(fā)小結節(jié)，以上葉為著，多考慮繼發(fā)肺結核。腰椎MRI提示(圖1)：L5及S1椎體邊緣可見骨質吸收破壞影，周圍髓質骨內信號升高，相應椎間隙狹窄并其內可見多發(fā)碎骨渣影，腰骶部椎前及椎后間隙內膿腫，內可見條形長T1、長T2信號影，fs-T2WI呈高信號。腰椎CT提示(圖2)：L5及S1椎體邊緣可見骨質吸收破壞影，周圍骨質密度增高，相應椎間隙狹窄并其內可見多發(fā)碎骨渣影。實驗室檢查：結核桿菌細胞免疫陽性，CRP 11.6mg/dl，血沉 67mm/h，PCT 0.130ng/ml，嗜酸性粒細胞百分比6.4%。行支氣管鏡檢查取少量肺泡灌洗液送抗酸染色及藥敏實驗提示耐藥性肺結核。明確診斷：(1)腰骶椎結核術后，耐藥性結核；(2)繼發(fā)性肺結核。遂于2021年3月10日在全身麻醉下行“前路腰椎椎間植骨融合術、髂骨取骨移植術、腰椎結核病灶清除術、脊柱螺釘內固定術(ALIF)”。

圖1 術前腰椎MRI

圖2 術前腰椎CT

1.2 手術 手術取左側腹旁正中線縱向切口，依次切開皮膚、皮下，顯露腹直肌腱鞘，沿后鞘于腹膜間隙向外鈍性分離，拉鉤拉開兩側，沿間隙進入到L5～S1椎前牽拉開髂血管，術中透視定位無誤后，尖刀切開L5～S1前縱韌帶及椎間盤組織，摘除L5～S1椎間骨顆粒，徹底刮除壞死病灶，向后探及椎旁可見少量膿性分泌物，予以徹底清除。刮除L5～S1終板至新鮮骨面，創(chuàng)造良好植骨面。術中可見L5～S1椎間未愈合死骨較多，少量膿腫。右側髂前上棘取大小約3cm×1.5cm骨塊，修剪成兩部分植入椎間，再取頸椎前路鈦板及4枚螺釘行內固定，徹底止血，沖洗傷口，切口內放置1根引流管，清點無誤后逐層關閉傷口，術畢。

1.3 術后及復查隨訪 術后予以抗感染、抗結核等對癥治療。術后復查腰椎CT(圖3)可見L5、S1椎體內并可見前路內固定釘留置影。L5及S1椎體邊緣可見骨質吸收破壞影，周圍骨質密度增高，相應椎間隙狹窄并其內可見多發(fā)碎骨渣影。病理活檢提示(圖4)：可見炎性結節(jié)，由壞死、上皮樣細胞、偶見多核巨細胞構成，抗酸染色找到可疑陽性菌。病理診斷符合結核(腰椎)。術后查CRP 9.09mg/dl，血沉 75mm/h，PCT 0.018ng/ml。后患者順利出院。出院后據(jù)藥敏結果長期抗結核治療?；颊咝g后3個月于我院復查，右下肢仍有輕微疼痛不適癥狀，偶有腰骶部疼痛不適，癥狀較前明顯緩解。行CT檢查提示(圖5)L5及S1錐體邊緣可見明顯骨質吸收影，相應椎間隙內可見多發(fā)碎骨快影及內固定釘固定影。

圖3 術后CT

圖4 術后病理活檢

圖5 術后3個月CT

2 討論

近年來，脊柱結核的發(fā)病率正逐年上升，這給臨床治療提出了更高的要求。脊柱結核多是由原發(fā)灶處的結核分枝桿菌通過動、靜脈途徑以血源擴散的方式進入椎體松質骨中繼而形成的[2]。脊柱結核多為單發(fā)，結核菌會侵犯與其原發(fā)灶相鄰2個椎體及其椎間盤。脊柱結核的患者常有結核病史，部分區(qū)域疼痛、脊柱活動受限、病灶周圍出現(xiàn)膿腫、脊柱畸形等，同時可伴有結核全身中毒癥狀。脊柱結核的影像學表現(xiàn)：X線攝影及CT檢查對早期脊柱感染性疾病均缺乏特異性，而MRI檢查脊柱感染的敏感度及特異度較高，可作為早期診斷的重要手段。X線特點為椎體及椎間盤嚴重破壞，椎間隙明顯變窄或消失，嚴重時可伴有脊柱后凸畸形；CT特征為多發(fā)的伴硬化的圓形或類圓形軟組織密度影骨破壞和破壞區(qū)內沙礫樣死骨，局部病灶少見骨質增生硬化，多伴有椎旁寒性膿腫或流注膿腫[3]。MRI表現(xiàn)為T1低信號及T2高信號，增強提示均一或不均一椎體高信號改變[4]。根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查，診斷脊柱結核一般無困難，但確診還需要靠細菌學檢查和病理學檢查。此外，本病應與脊柱布氏桿菌病、椎體終板骨軟骨炎、化膿性脊柱炎、脊柱腫瘤、強直性脊柱炎等疾病做鑒別。

脊柱結核治療的目的是為了清除感染灶、重建脊柱的穩(wěn)定性及盡可能地恢復脊髓神經功能。對于部分脊柱結核患者來說，經過長期、規(guī)律的抗結核治療可獲得較好的療效，但當藥物治療效果欠佳，患者出現(xiàn)脊髓壓迫引起神經功能障礙、嚴重的后凸畸造成脊柱不穩(wěn)定、出現(xiàn)不可吸收的膿腫、死骨或竇道時，則應采取手術治療。手術治療的目的包括緩解疼痛、徹底清除病灶及死骨、解除神經脊髓受壓及刺激、重建脊柱穩(wěn)定性等[5]。但由于脊柱尤其是腰椎負重大、活動多、容易產生慢性勞損，且腰椎間隙血運豐富，血流速度慢，易導致結核桿菌滯留于椎體松質骨間隙，因此脊柱結核具有難治性及易復發(fā)性等特點。桂錢歡等[6]的研究表明，腰椎結核術后復發(fā)的主要原因包括：(1)結核病灶清除不徹底；(2)耐藥性結核菌株的產生；(3)放置非自體移植物過多；(4)內固定的松動或失效；(5)患者自身長期的營養(yǎng)不良；(6)未能規(guī)律、長期的抗結核治療。對于術后再次復發(fā)的腰椎結核患者應明確復發(fā)原因，在規(guī)律抗結核治療的基礎上，對有手術指征的患者盡早行手術治療。二次手術主要包括單純前路、前后路聯(lián)合、單純后路等主要的手術方式。前路手術適用于原發(fā)病灶位于椎體的前方且膿腫較大、心肺功能良好的患者。而對于椎體后方脊髓明顯受壓且心肺功能較差、脊柱后凸畸形嚴重等脊柱穩(wěn)定性較差的患者，行后路手術能有效矯正后凸畸形,提供堅強的固定，從而達到穩(wěn)定脊柱的目的。前后聯(lián)合入路則兼具前路及后路的優(yōu)勢，適用于椎體受到嚴重破壞、椎體周圍較大膿腫、脊柱后凸畸形嚴重及清除病灶后需要大量植骨的患者, 有學者研究認為，前后聯(lián)合入路手術適用于復雜性或節(jié)段跳躍性胸腰椎脊柱結核患者，其具有徹底清除病灶、植骨成活率高及內固定穩(wěn)定等優(yōu)點[7]。

綜上所述，本例患者腰椎結核術后規(guī)律抗結核治療且影像學檢查未見明顯后方內固定松動或斷裂，術后8個月出現(xiàn)復發(fā)，行藥敏檢查提示耐藥性結核，故筆者認為該患者此次復發(fā)的主要原因為出現(xiàn)耐藥性結核菌株。入院后該患者影像學檢查提示腰骶部椎間隙內膿腫形成，有明確手術指征?？紤]到患者初次手術為后路手術，術前檢查未見明顯后方內固定松動或斷裂，且椎前間隙有膿腫形成，故此次翻修手術選擇前正中入路，既不對初次手術的后方內固定裝置造成破壞，又能徹底清除病灶及膿腫、死骨等，且能與后方的內固定裝置一起提供堅強、穩(wěn)定的固定支持，因此可獲得較好療效。對于初次手術后再復發(fā)的胸腰椎結核的患者而言，在規(guī)律抗結核治療的基礎上嚴格掌握手術適應證、全面評估、合理用藥、全身營養(yǎng)支持，依據(jù)患者自身病情選擇適宜的手術方案，徹底清除病灶并保障內固定物的穩(wěn)定，從而取得滿意的療效。