徐林林 許世聞 于 川 張 捷 王迎偉 齊立躍

廣泛性焦慮(GAD)以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽 、緊張不安為主要表現(xiàn)，伴有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)不安?；颊咭螂y以忍受又無法解脫，而感到痛苦[1，2]。普通人群的年患病率為1.9%～5.1%[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們承受的各方面壓力越來越大，焦慮癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。正如Murry等[3]預(yù)測的，目前廣泛性焦慮等精神心理疾病已成為全球排名第二位的高發(fā)病。西藥治療 GAD 有大家公認(rèn)的療效，但是藥物依賴性、耐藥性、撤藥反應(yīng)及不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者對(duì)其治療的依從性較低[4]。本研究擬采用隨機(jī)對(duì)照法，以口服文拉法辛作對(duì)照，觀察安神定志組穴針法聯(lián)合文拉法辛治療GAD的臨床療效優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者來自2017年1月—2019年6月北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科焦慮抑郁專臺(tái)及北京中醫(yī)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科門診, 共86例。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組, 分為針?biāo)幗M和藥物組, 每組43例。其中，針?biāo)幗M有男性10例，女性33例；年齡26～58歲，平均(34.13±8.33)歲；病程最短為1個(gè)月，最長為8年，平均(3.35±2.74)年；藥物組有男性14例，女性29例；年齡24～67歲，平均(33.14±9.13)歲；病程最短為3個(gè)月，最長為10年，平均(3.34±2.75)年。2組患者性別、年齡、病程等基本資料經(jīng)比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)， 具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下述2項(xiàng)：①常有持續(xù)的無明確對(duì)象或無固定內(nèi)容的恐懼，或提心吊膽，或精神緊張；②自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)不安。病程標(biāo)準(zhǔn):符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少6個(gè)月。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合GAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡大于18歲，小于70歲；③HAMA 評(píng)分大于14分；④既往2周未服用過抗焦慮抑郁藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓病、冠心病等嚴(yán)重軀體疾病者；②有酒精藥物依賴病史者；③癲癇，妊娠和哺乳期婦女，嚴(yán)重自殺傾向或不配合治療者。④近 4 周服用過精神類藥物者。

1.5 治療方法藥物組：口服鹽酸文拉法辛緩釋膠囊，37.5 mg，每天1次起始，若耐受性良好，第3天加至75 mg，每天1次，第5天加至112.5 mg，每天1次，第7天開始遞增劑量至150 mg，每天1次，與早飯同服，觀察8周。

針?biāo)幗M：在口服鹽酸文拉法辛緩釋膠囊基礎(chǔ)上加安神定志組穴治療，取穴：百會(huì)、神庭、本神、中脘、天樞、神門、三陰交、合谷、太沖。根據(jù)辨證配穴：痰郁配豐??；肝郁氣滯配內(nèi)關(guān)、膻中；心血虛配心俞、脾俞；瘀血內(nèi)阻配血海、膈俞；失眠配四神聰、列缺、照海。操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒，選用0.30 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm毫針針刺，百會(huì)、本神、神庭向后平刺10 mm，四神聰向百會(huì)方向平刺5 mm,中脘、天樞、三陰交、豐隆、血海直刺20～25 mm,神門直刺10～15 mm, 合谷、太沖直刺15～20 mm，膻中平刺15 mm。背部俞穴點(diǎn)刺不留針。其余穴位每次留針30 min。隔日1 次，每周3～4次，連續(xù)治療8 周。

1.6 觀察指標(biāo)主要療效指標(biāo)：HAMA評(píng)分：用于評(píng)定神經(jīng)癥及其他患者的焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，包含軀體性焦慮和精神性焦慮兩大類因子的分析。次要療效指標(biāo)：SAS評(píng)分：用于評(píng)定焦慮患者的主觀感受。觀察時(shí)點(diǎn)：分別在治療前、治療2周、4周、8周、6個(gè)月后測HAMA評(píng)分。治療前、治療1周、2周、4周、8周測SAS評(píng)分?？偱R床療效判定按HAMA 評(píng)分減分率進(jìn)行，減分率≥ 75%為痊愈；減分率≥50%為顯效；減分率≥25%為有效；減分率<25%為無效。HAMA 減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部資料用SPSS 10.0軟件進(jìn)行分析，各組治療前后比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本試驗(yàn)共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的86例患者, 因患者失訪，針?biāo)幗M脫落2例，藥物組脫落7例，均不計(jì)入最后統(tǒng)計(jì)。

2.1 2組GAD患者治療前后HAMA評(píng)分比較治療前，2組HAMA評(píng)分P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有組間可比性。治療后，2周、4周、8周，2組HAMA評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，針?biāo)幗M治療后HAMA評(píng)分均低于藥物組(P<0.05)；2組均隨訪6個(gè)月與治療后8周HAMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組GAD患者HAMA評(píng)分比較 (分，

2.2 2組GAD患者治療前后焦慮自評(píng)量表評(píng)分(SAS)比較2組治療前 、治療后1周SAS評(píng)分比較P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組治療后2周、4周、8周SAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，針?biāo)幗MSAS評(píng)分均低于藥物組(P<0.05)。見表2。

表2 2組GAD患者SAS總分比較 (分，

2.3 2組GAD患者臨床療效比較2組臨床總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，針?biāo)幗M療效優(yōu)于藥物組。見表3。

表3 2組GAD患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

GAD以緊張擔(dān)心、恐懼不安為主要表現(xiàn)，中醫(yī)屬“郁病”“驚悸病”范疇，病位在心神，涉及肝脾腎三臟，正如《靈樞·本神》記載：“怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼……”。此病多因情志所傷或應(yīng)激刺激，致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心神失守，氣血陰陽失和而致病[5]。臨床西藥常選用帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、文拉法辛等為治療GAD的一線抗焦慮藥物，其次曲唑酮、黛力新、米氮平等也常用于治療各種焦慮障礙[6,7]。但因每種藥物有或多或少的口干、頭暈、用藥時(shí)間長或撤藥困難等不良反應(yīng)[8]，或受限于患者肝腎功能損傷、老年等因素，在藥物選擇上有所慎重。有研究報(bào)道證實(shí)[9-12]，針刺治療焦慮癥有顯著療效，主要表現(xiàn)改善患者焦慮情緒及軀體癥狀，減少不良反應(yīng)等方面。

安神定志法是金針大師王樂亭先生治療神志病的常用法則，主要用于因驚恐致神志不安、神失所主而引起的精神緊張、驚悸、恐懼、不寐等癥狀，主要組方包括神庭、本神、神門、中脘、天樞、氣海、三陰交。本方督脈神庭配膽經(jīng)本神以寧心安神、疏肝利膽；脾經(jīng)三陰交配心經(jīng)神門以交通心腎，使水火相濟(jì)、神安志強(qiáng)；任脈中脘、氣海和胃經(jīng)天樞相配，稱“四門穴”，可健脾益氣、和中安神。諸穴合用起疏肝健脾、交通心腎、安神定志之功[13]。

本研究針灸處方基于名老中醫(yī)周德安教授“治病先調(diào)神”理論，在安神定志組穴處方基礎(chǔ)上，加百會(huì)、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)。百會(huì)功專安神定志;內(nèi)關(guān)與神門相配，可開胸順氣, 清心安神；合谷與太沖相配，此二穴上下相應(yīng), 陰陽互調(diào),共居手足虎口沖要之處, 以開“四關(guān)”，既可舒肝解郁, 又可鎮(zhèn)靜安神[14]。本方突出傳統(tǒng)針灸特色，健腦安神，寬胸理氣，配合條達(dá)肝氣以解郁，調(diào)理脾胃之氣以養(yǎng)神。

本研究提示針?biāo)幗M與藥物組相比，HAMD、SAS評(píng)分均降低, 焦慮情緒均改善, 但針?biāo)幗M改善更明顯；針?biāo)幗M針?biāo)幗Y(jié)合在治療第1周未能體現(xiàn)其優(yōu)勢，但從第2周開始其療效明顯優(yōu)于藥物組單純藥物治療。臨床療效方面, 針?biāo)幗M總有效率97.6%，明顯高于藥物組的88.9%，證實(shí)了其療效顯著。且隨訪6個(gè)月，療效穩(wěn)定。因此針?biāo)幗Y(jié)合治療廣泛性焦慮可加快治療起效時(shí)間，較早改善患者癥狀，整體療效好且穩(wěn)定。其次，針灸治療增加了醫(yī)患之間交流的機(jī)會(huì)，便于提高患者依從性及信賴度，減少病例脫落。

綜上所述，安神定志組穴具有調(diào)和肝脾、交通心腎、安神定悸之功以治療焦慮癥，較快地改善焦慮癥狀。本研究初步證實(shí)安神定志組穴對(duì)焦慮癥有很好的輔助治療效果。