張建軍

胃痛又稱胃脘痛，以上腹部近心窩處疼痛為主要病癥，《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛”。胃痛作為臨床常見病、多發(fā)病，也是需要重視的疾病之一，看似簡單的一個病癥，往往需要跟其他一些疾病相鑒別，比如心臟病也會引發(fā)胃脘部疼痛，臨床醫(yī)生應高度重視，同樣會有慢性胰腺炎、膽囊炎、主動脈夾層等疾病。在這里主要研討脾胃疾病，其他不做研討對象。

本文對2017—2021年運用中醫(yī)辨證治療胃痛經(jīng)驗的最新進展內(nèi)容進行了梳理，以便指導臨床實踐。

1 中醫(yī)辨證思維及治療法則認識

辨證施治是中醫(yī)治療疾病的核心，同樣，在治療胃痛上也是如此，掌握好辨證思路，就不會在選方用藥及針灸等治療方向偏歪，最為至關(guān)重要。

鄭勇等[1]從中虛氣滯證、胃陰虧虛證、寒熱錯雜證、血瘀證、肝氣犯胃證5個方面闡述運用中藥治療胃痛。中虛氣滯證采用健脾益氣、疏肝理氣，即“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，運用五行相生相克；血瘀證本著氣血關(guān)系來辨析，病初期在氣，日久血瘀傷及胃絡(luò)，加活血祛瘀之品使氣血調(diào)暢，起到事半功倍功效。

盧晶等[2]在艾灸治療胃痛中認為虛寒證臨床上頗為常見，表現(xiàn)為胃痛綿綿不休，隱隱作痛；并遇寒加重拘急。以脾胃虛弱為基礎(chǔ)，或脾陽不足，寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，氣機阻滯，出現(xiàn)胃失和降，不通則痛。

孫改萍等[3]認為胃痛以肝氣犯胃多見，在五行中木土可為相克、相乘、相侮的關(guān)系，“土需木疏，土得木而達”，脾胃之氣機升降均有賴于肝的生理功能的正常發(fā)揮，為此，肝為病之源，胃為病之所，肝失疏泄、條達失常則肝氣乘脾犯胃，而導致胃的腐熟受納水谷失職，和降亦失職，治療需通過疏肝理氣、清瀉肝火、活血化瘀、疏肝和胃便可恢復肝胃之間平衡狀態(tài)，在治療胃痛中具有重要意義，并取得良好療效。

胡逸芳等[4]認為胃痛的病位在胃，可由胃腑或者其他臟腑的病變引起胃絡(luò)不通或胃失濡養(yǎng)而致胃痛。主要病因在于寒邪犯胃、食積傷胃、肝氣犯胃、氣滯血瘀、脾胃虛寒、胃陰不足辨證取穴，強調(diào)針到痛止，必先細察病機，辨清虛實。

秦善文等[5]認為血瘀為慢性胃痛基本病機，是其發(fā)生發(fā)展中的重要因素，貫穿于疾病的始終，“瘀”包括“有形之瘀”和“無形之瘀”，開拓中醫(yī)瘀血的范疇，完善了慢性胃痛“瘀”的理論體系?！坝行沃觥奔磦鹘y(tǒng)意義上的血瘀，比如胃脘部刺痛、舌脈等瘀血之征；“無形之瘀”乃血液運行遲緩、甚者不利的一種狀態(tài)，常常無典型的“瘀血”癥狀或體征。出現(xiàn)瘀象多病久多瘀，或出血病史者多瘀，或腹脹滿者多瘀。

戴欣晴等[6]認為胃痛由于氣血失和，使得“不通則痛”或“不榮則痛”，即胃失和降或脾胃虛弱而胃絡(luò)失養(yǎng)，氣血的平衡失調(diào)而引發(fā)疼痛。故而，氣血調(diào)和是治療胃痛的關(guān)鍵，采用理氣活血法、益氣補血法，從而“不通則痛”采用理氣活血疏導以通之，“不榮則痛”采用益氣補血健運脾氣營養(yǎng)胃絡(luò)而止痛。

張西潔等[7]從寒、濕、食、瘀4個方面論述胃痛的發(fā)病機制及治療探討。首先寒邪易傷人體陽氣，失去正常的溫煦氣化作用，進而傷及脾陽，使得經(jīng)脈氣血運行不暢，甚則凝結(jié)阻滯不通而痛；濕邪也易于傷及陽氣，阻遏氣機，導致臟腑功能失調(diào)，脾陽不振，運化無權(quán)，痰濕內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢而痛；飲食傷胃，胃失和降，氣機不暢則胃脘脹痛；氣滯血瘀乃情志不舒，肝失疏泄，胃中氣機阻滯，影響氣血通行，氣滯則血瘀，傷及胃絡(luò)而痛。

陳凱等[8]認為胃脘痛的產(chǎn)生與多種因素相關(guān)，其證有虛有實，以及虛實夾雜，不通而痛及不榮而痛是其基本病機，與多個臟腑相關(guān)，其中與胃、肝、脾關(guān)系最為密切。

白海俠等[9]認為胃痛病因較多，病機復雜，治療時，首先應明確病因，辨清寒熱虛實、氣血陰陽之不同，抓住病機關(guān)鍵，才能獲得良效。病因病機主要概括5個方面：①郁怒傷肝，肝胃不和；②脾胃虛弱，陰陽兩虛；③久痛入絡(luò)，血瘀痰滯；④寒熱錯雜，升降失常；⑤毒瘀交結(jié)，濕熱熏蒸。對于寒熱錯雜、虛實交作、氣血同病及毒瘀互結(jié)等難于辨別的胃痛，在辨證方面①要辨部位，病雖在胃，但要從肝胃兩處著眼進行辨證；②辨氣血，一般初病在氣，久病在血，分清主次輕重，便于決定用藥主次和用量；③辨寒熱及寒熱錯雜，常見上熱下寒及上寒下熱2種情況，以及兼濕、兼食、兼虛、兼氣滯等情況；④辨虛實及兼夾，疑難病多虛實夾雜，常常癥狀與脈舌相左，以及癥狀與素體不一。在病癥治療期間注意飲食調(diào)理不可勞累，戒除煙酒，少食辛辣肥膩及生冷食物，必要時結(jié)合藥膳進行調(diào)養(yǎng)，促進病情恢復。

于佳琪等[10]認為治療中以“通”法貫穿始終，病機在于“不通則痛”，寒客者，溫而通之；邪郁者，疏而通之；濁聚者，泄而通之；絡(luò)阻者，辛潤通之；胃陰虛者，滋陰以通；胃陽虛者，溫中以通；氣營不足者，理營以通；寒熱錯雜者，辛開苦降以通。這些正體現(xiàn)葉天士在治療胃痛中見解獨特，認為“脾宜升則健，胃宜降則和”，臨證中信手拈來，體現(xiàn)了中醫(yī)臟腑中“六腑傳化物而不藏，以通為用”“滿而不實”的真諦。

王沛等[11]認為胃痛病因很多，其病機主要在于“胃失和降，不通則痛”。根據(jù)不同的發(fā)病原因，選擇相應的“通降”治法，能緩解疼痛之“標”，更能治療脾胃之“本”。通降治療選藥要遵循藥量宜輕，勿投重劑，即“治中焦如衡，非平不安”的原則，用藥量宜適中，中病即止，分清標本緩急，明辨寒熱虛實，巧用通降之法。正如《醫(yī)學正傳·心腹痛》所言：“……但通之之法各有不同，調(diào)氣以活血，調(diào)血以和氣通也；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達亦通也；虛者助之使通；寒者溫之使通；無非通之之法也，若必以下瀉為通則妄矣”。臨床靈活應用，使陰陽平衡，邪去正安而胃痛止。

張伊萌等[12]發(fā)文論述李佃貴國醫(yī)大師自創(chuàng)中醫(yī)濁毒論，立化濁解毒為治療大法，貫穿應用于胃癌治療中，認為胃癌前狀態(tài)屬于“胃痛”的范疇，此病病因復雜，病位總離不開脾胃，但與肝息息相關(guān)。濕邪易化，濁邪難清，濁毒之邪即濁與毒膠結(jié)互纏，如油裹面，沆瀣一氣，致病性強，故治療時日較久。胃癌前狀態(tài)的病機歸納為2個階段和2種機制，2個階段分為“濁化”和“濁變”，即濁化是疾病的初級狀態(tài)，類似最初的慢性淺表性胃炎；濁變則是病變程度更深一層，細胞、組織、器官的形態(tài)學和結(jié)構(gòu)學的異常改變，譬如萎縮性胃炎等。2個機制指“不通則萎”和“不榮則萎”，濁毒之邪久居胃腑，阻滯氣血運行，氣滯血瘀，胃部腺體不得氣血榮養(yǎng)，此為不通則萎；不榮則萎即“陽化氣，陰成形”，陰精陰氣為構(gòu)成臟腑經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)基礎(chǔ)，若胃陰虧耗則構(gòu)成胃部腺體的物質(zhì)基礎(chǔ)不足，從而造成胃部腺體減少，黏膜變薄，病情進行性加重，遷延成為惡疾。藥物選擇上比較全面，根據(jù)濁毒理論及病因病機，以化濁解毒為大法，輔以理氣、養(yǎng)肝疏肝、活血、滋陰、邪正盛衰皆有顧及，用藥打組合拳，多管齊下，同時治療此病李佃貴國醫(yī)大師多對患者進行情緒疏導，讓患者建立信心，藥物治療的基礎(chǔ)上進行合理飲食干預，適度參加戶外運動，增強體質(zhì)。

2 選方及加減用藥認識

方藥是辨證結(jié)合臨床癥狀配伍所得的結(jié)果，是長期臨床實踐的結(jié)晶，是治療法則的體現(xiàn)，為此，也是至關(guān)重要的一環(huán)。

馮良[13]從孫玉信教授長期臨床工作中總結(jié)出胃痛治療要抓主癥、守病機的原則，辨其病機，分清虛實，次分寒熱，辨證施治，隨癥加減的方式治療胃痛。若寒邪客胃、氣機凝滯，以延年半夏湯主之；若胃氣郁滯、郁而化熱，以郁達湯主之；氣虛里寒、胃脘拘急，以黃芪建中湯主之；胃陰虧虛、胃絡(luò)失養(yǎng)，以養(yǎng)胃湯主之。在隨證加減用藥上尤其重視，胃痛甚者，合金玲子散；胃痛伴反酸，合烏貝散；伴噯氣，合越鞠丸；伴燒心，加蒲公英；伴脅痛，合四逆散、金玲子散；情志不暢，加郁金；伴食積嘈雜，合保和丸；伴胃脹，加枳實、厚樸；久痛入絡(luò)，加五靈脂、蒲黃；伴惡心嘔吐，加法半夏、陳皮、竹茹；伴便干，加炒萊菔子、杏仁；伴口干口苦，加黃連；伴郁熱心煩，加淡豆豉、梔子；伴咽中不適，加桔?；虬胂暮駱銣晃哥R檢查顯示胃潰瘍加白及、枳實、蚤休；胃鏡發(fā)現(xiàn)有息肉，加僵蠶、烏梅、雞內(nèi)金。

陳凱等[8]選方用藥上實證治療以溫胃散寒，行氣活血，化瘀止痛，方劑以黃芪桂枝五物湯合良附丸合丹參飲加減；虛實夾雜以疏肝利膽，調(diào)和脾胃，行氣解郁，方劑選用小柴胡湯加減；虛證治療以益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)心，方劑選用歸脾湯加減。

3 針灸方面認識

針灸包括針刺和艾灸，是治療胃痛療效確切手段之一，也體現(xiàn)了中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學的特色。

蔣洪文[14]認為針灸治療功能性病變療效較好，但對于器質(zhì)性胃痛相對來比較復雜，需要堅持治療才能收到滿意的療效。治療方面必須審證求因，辨證施治，胃痛證型往往是似虛是實，似實是虛，虛實互見，寒熱錯雜，臨證必須詳審細辨，才能取得良好效果。治療選取內(nèi)關(guān)、足三里、中脘，選穴精簡，意義深刻，從而達到行氣和胃散滯、止痛、消食導滯功效。

盧晶等[2]在運用艾灸治療胃痛中,認為艾本身性溫而辛香，能暖氣血而溫經(jīng)脈，逐寒濕而止冷痛，經(jīng)過炮制點燃后則熱氣內(nèi)注，溫煦氣血，結(jié)合腧穴的特性及循經(jīng)辨證取穴，能直達病所，起到事半功倍的效果，艾灸對于脾胃虛寒型胃痛療效確切。

胡逸芳等[4]在胃痛的治療中強調(diào)突出灸法，重在溫通，溫灸置于腹部，溫補中焦，熱度直達病所；溫針灸脾胃腎經(jīng)，選取足三里、地機、三陰交等調(diào)和氣血，理氣和中，達到標本兼治；溫和灸涌泉穴等引火歸元，溫煦元陽，則脾陽得升。

趙潤苓[15]認為雷火灸主要成分艾葉，艾本身具有溫經(jīng)散寒作用，雷火灸還摻加乳香、沒藥、草烏、川烏成分，有較強的滲透力，增強化瘀鎮(zhèn)痛、散寒除濕作用，局部選取中脘穴，加速局部血流，促進局部寒氣的排出。雷火灸在溫通的作用下，陽氣得以激發(fā)，利于提升機體內(nèi)在陽氣。配合關(guān)元穴，二穴合用，可起到散寒、鎮(zhèn)痛作用。在護理上，從患者的內(nèi)心情緒出發(fā)，對患者進行心理疏導，幫助患者消除其對自身疾病的恐懼心理，避免疾病復發(fā)，減輕患者的不良情緒，同時，在飲食方面，避免寒涼及刺激飲食的攝入，減少疾病的復發(fā)。

方露等[16]認為病變臟腑在胃，與肝、脾關(guān)系密切。臨床上首先辨別是什么原因?qū)е碌奈竿?，運用中醫(yī)的辨證論治理論指導治療，以和胃止痛法為基礎(chǔ)，選穴以足陽明胃經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)以及相關(guān)募穴為主，處方選擇中脘、足三里、內(nèi)關(guān)為主方，同時辨明寒熱虛實，以及相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，比如寒邪客胃證加百會、神闕等；肝氣犯胃證加膻中、章門等。

4 小結(jié)與展望

通過近幾年的文獻進行梳理總結(jié)，中醫(yī)藥治療胃痛具有明顯的特點與優(yōu)勢，方法大致分為中藥、針灸兩大治療體系，各自有不同的特色。從臟腑的特性來看，胃為陽土，主通降，喜潤而惡燥，為此，結(jié)合文獻認為治療胃痛要以通為本，同時脾胃居中焦，為人體氣機升降的樞紐，選方用藥掌握好脾胃的升降平衡，也不能通降太過，用中藥藥量要少而精；同時，也要保護好胃液，不能一味地苦寒瀉下或溫燥，宜中病即止，以免化燥傷陰。針灸選穴要分清主次，能起提綱挈領(lǐng)作用，掌握好腧穴特性及相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)之間聯(lián)系。日常養(yǎng)護要得當，做好情志調(diào)理及良好的飲食習慣，才能減少疾病的復發(fā)。