謝 凡 項(xiàng) 潔 喻 敏 張葆現(xiàn)
盱江醫(yī)學(xué)流派的杰出代表龔?fù)①t(1522—1619),精通藥理,通曉各科,素有“醫(yī)林狀元”的美稱[1]。龔氏不僅熟讀經(jīng)典,廣納各家之長,還善于總結(jié)反思,推陳出新,且勇于創(chuàng)新,將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合。其著作林立,據(jù)統(tǒng)計(jì),他共創(chuàng)造了1981首方劑,在《中醫(yī)方劑大全》中的占比僅次于《傷寒雜病論》[2]。龔延賢的著作通俗易懂且臨床價(jià)值極高,聞名海內(nèi)外,備受后世推崇。
癰、疽作為常見的一類外科疾病,癰有內(nèi)外之分,本所述的癰為外癰,指發(fā)生在皮肉之間的急性化膿性疾病,表現(xiàn)為局部紅腫熱痛(有6~9cm),類似于現(xiàn)代西醫(yī)的體表淺表膿腫、急性化膿性淋巴結(jié)炎;疽通常劃分成2類,類1為有頭疽相當(dāng)于現(xiàn)代西醫(yī)的癰,疼痛明顯;類2為無頭疽泛指骨與關(guān)節(jié)的化膿性疾病,如附骨疽、環(huán)跳疽[3]。
中醫(yī)對癰疽的認(rèn)識雖起源較早,但其發(fā)展一直是較為緩慢的,直到宋元時(shí)期,以龔延賢為代表的盱江醫(yī)派對中醫(yī)外科理論發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn),中醫(yī)外科才得以迅速發(fā)展。筆者通過查閱其著作中關(guān)于癰疽的相關(guān)內(nèi)容,利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)挖掘其用藥規(guī)律及特點(diǎn),多層次、多維度挖掘龔氏治癰疽的經(jīng)驗(yàn)與特色,從而更加充分理解他的學(xué)術(shù)思想,更好地應(yīng)用于臨床和實(shí)踐。
1.1 數(shù)據(jù)來源本次研究通過查找江西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館中龔延賢編寫或續(xù)編的相關(guān)醫(yī)學(xué)著作中有明確記載治療癰疽的有效藥物、方劑、相關(guān)醫(yī)案等,并最終收錄了《萬病回春·卷八》《種杏仙方》《壽世保元·卷九·癰疽》《古今醫(yī)鑒·卷之十五》《魯府禁方·卷之四》等古籍中的數(shù)據(jù)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):相關(guān)文獻(xiàn)中描述記載治療癰疽的篇章中內(nèi)服中藥湯、散、丸、酒、茶等劑型治療者;有效醫(yī)案且藥物組成記錄完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)癰疾病;重復(fù)的方劑及加減方;有不合理以及迷信的成分;針灸、推拿等外治方法;外用膏藥、貼服方;中藥洗、散等劑型治療者。
1.3 數(shù)據(jù)的規(guī)范及錄入將古今字、繁體字,改用參照現(xiàn)代漢字簡化后的漢字。中藥名稱、分類、性味歸經(jīng)等均參照2020年版《中華人民共和國藥典·四部》[4]以及《中華本草》[5]進(jìn)行規(guī)范,如露蜂房統(tǒng)一為蜂房,穿山甲統(tǒng)一改為豬蹄甲。因?yàn)椴煌兴幵吓谥频牟煌瑫苯佑绊懜鞣N中藥材的性味功能發(fā)生相應(yīng)改變,如黃芪、甘草、姜等,因此在資料統(tǒng)計(jì)時(shí)將不同性味炮制品分別歸類成為不同性味藥物。采取雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入Excel 2016,建立數(shù)據(jù)庫后進(jìn)行交叉審核,將相異率控制在3%以下。
2.1 用藥頻次分析本研究共納入88條相關(guān)論述與醫(yī)案,經(jīng)過初步檢索,共納入基本符合納入標(biāo)準(zhǔn)的65首方,共涉及藥物134味,共計(jì)頻次474次,藥味數(shù)最多的一個(gè)方含有19味中藥,最少的只有1味,平均(7.46±0.563)味,其中高頻藥物為當(dāng)歸、甘草、白芷、金銀花、防風(fēng)、人參、黃芪、川芎、茯苓、乳香等,頻次均大于等于13次。見表1。根據(jù)《中華人民共和國藥典·四部》[4]2020版進(jìn)行分類,統(tǒng)計(jì)其四氣五味信息,龔延賢治療癰疽的中藥性味以辛、甘、苦為主,藥性多為寒、溫,多歸脾、肺、心、肝經(jīng)。見圖1。
表1 高頻單味中藥
圖1 中藥四氣五味及歸經(jīng)圖
2.2 用藥關(guān)聯(lián)分析運(yùn)用SPSS Moderler 18.0中的Apriori算法模型,將當(dāng)前納入的65首藥物方中的藥物進(jìn)行調(diào)整組合,條件支持度設(shè)置為13%,規(guī)則條件置信度設(shè)置為80%,最大前項(xiàng)數(shù)調(diào)整為5等條件進(jìn)行挖掘。最終得出當(dāng)歸-黃芪,乳香-沒藥,當(dāng)歸-人參-黃芪等18對核心藥對。其中百分比越高,對應(yīng)的規(guī)則出現(xiàn)頻率越高,提升度越高則反映了正相關(guān)越高,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所得具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥對及角藥組合,見表2,圖2。
表2 藥物關(guān)聯(lián)分析表
注:線條粗細(xì)程度表現(xiàn)藥物關(guān)聯(lián)的強(qiáng)弱。圖2 龔延賢治療癰疽的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖
2.3 中藥聚類分析接下來使用SPSS Statistics 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行一次系統(tǒng)聚類分析,利用組間連接的Pearson相關(guān)性的系統(tǒng)聚類分析法,將其劃分為 3類。將前頻次≥10的各類中藥進(jìn)行一次系統(tǒng)聚類分析,分析結(jié)果見圖3,中藥在10味及以上的聚類項(xiàng)可分為3大類。類1:乳香、沒藥、天花粉、金銀花、豬蹄甲; 類2: 甘草、防風(fēng)、白芷、當(dāng)歸、人參、黃芪、川芎、陳皮;類 3:茯苓。聚類分析法的譜系結(jié)構(gòu)圖,見圖3。
圖3 高頻藥物聚類分析譜系圖
關(guān)于癰疽的論述早在先秦時(shí)期就有相關(guān)記載,到《靈樞·癰疽》對癰疽的病因分類、證治、預(yù)后等,有了初步的認(rèn)識,再到晉代的《劉涓子鬼遺方》對癰疽病的病因、鑒別進(jìn)行了論述。到了龔延賢時(shí)代,中醫(yī)外科框架已基本形成,并已有許多如《外科樞要》論述癰疽的專著[6]。龔延賢認(rèn)為主要病因病機(jī)為氣血不利、外傷感染、情志失調(diào)、飲食不節(jié)或久服丹石燥藥等因素而導(dǎo)致的陰陽失衡、氣血凝滯、熱毒結(jié)深,化腐成膿所致[7]。本研究借助數(shù)據(jù)挖掘中藥的手段,得出的關(guān)于龔延賢治療癰疽的用藥特點(diǎn)和規(guī)律分析如下。
3.1 上承經(jīng)典 下啟群學(xué) 重視氣血 強(qiáng)調(diào)脾胃龔延賢對于癰疽的診療,以《素問·至真大論》中“諸痛癢瘡,皆屬于心”[8]為宗,認(rèn)為:“癰者,壅也;疽者,沮也”。即癰初為六腑積熱而成于肌肉之間,邪氣阻滯經(jīng)絡(luò),日久阻礙其氣血凝結(jié),五臟風(fēng)毒積熱而攻于內(nèi),氣與血爭則痛,氣血煎熬,故心經(jīng)血分為病。龔延賢深受李東桓學(xué)術(shù)思想的影響,對癰疽的治療亦重視脾胃的調(diào)理,認(rèn)為“癰疽潰后、須當(dāng)大補(bǔ)血?dú)?,和脾胃”[9]。而同時(shí)代的薛己治療癰疽提出的五善七惡之學(xué)說,龔延賢極為推崇,甚至在《萬病回春》中直接將其觀點(diǎn)原文摘錄,另外,龔延賢還廣泛擷取各醫(yī)家甚至民間有效驗(yàn)方,師夷長技,為己所用。
在圖1中提示其中條件中藥的性味以辛、甘、苦為主,藥性則多為寒、溫,看似兩端,實(shí)則體現(xiàn)其靈活多變的治法,即若為實(shí)熱,則以苦寒以瀉;若為虛寒則辛溫可助陽氣。龔延賢多次強(qiáng)調(diào)心經(jīng)氣血為病,因此用藥多歸于心經(jīng);顧護(hù)脾胃,因此多歸脾經(jīng);而肺與皮毛相表里,因此亦多歸肺經(jīng)。在表1中出現(xiàn)次數(shù)較多的藥物顯示有當(dāng)歸、甘草、白芷、金銀花等。其中當(dāng)歸性溫,補(bǔ)心生血,扶虛益損,逐瘀生新?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究已初步證實(shí)當(dāng)歸成分中含有的揮發(fā)油具有抑制血小板大量堆積凝聚、神經(jīng)保護(hù)和消腫抗炎鎮(zhèn)痛等作用[10]。而在另外一個(gè)研究中證實(shí),當(dāng)歸中多成分具有抗炎效果,且炮制的當(dāng)歸揮發(fā)油中可以顯著抑制血清中炎癥介質(zhì)HIS、5-HT、PGE2和細(xì)胞因子TNF-α的釋放,對炎癥大鼠有明顯的抗炎效果(P<0.01)[11]。甘草甘溫,炙則溫中,生則瀉火,消癰、疽、厥、腫。李冰等[12]發(fā)現(xiàn),甘草中的甘草黃酮有明顯的抗炎作用,能夠有效降低肝中AST和ALT的活性因子水平,減少其在肝內(nèi)膜組織中TNF-α、IL-1β、iNOS和COX-2等多種炎癥反應(yīng)因子的mRNA表達(dá)。龔延賢言金銀花“療癰無對,未成則散,已成則潰”。其入心經(jīng),性甘寒,而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)金銀花具有抗炎免疫的作用,可以抑制或減輕促炎癥細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β、和IL-6等的釋放[13]。白芷具有解表散寒、祛風(fēng)止痛、消腫排膿之功效,研究表明,白芷總香豆素、揮發(fā)油等成分能明顯減輕小鼠的耳廓腫脹度、抑制小鼠腹腔毛細(xì)血管通透性亢進(jìn);對醋酸及甲醛所致的疼痛具有明顯抑制作用(P<0.05),且復(fù)合成分組對3種炎癥模型均有明顯抑制作用[14]。
通過表2,可知置信度比較高的藥對有:當(dāng)歸-黃芪、乳香-沒藥、防風(fēng)-白芷-金銀花等等。其中當(dāng)歸-黃芪,配伍組合使用可益氣生血,藥對源自李東桓的當(dāng)歸補(bǔ)血湯,黃芪味甘長于補(bǔ)氣,氣足則血生,當(dāng)歸味重養(yǎng)血,其氣輕而辛,故又可行血[15]。另外乳香-沒藥作為外科經(jīng)典藥對,其中乳香善理氣以行血,沒藥長化瘀以理血,張錫純認(rèn)為:“乳香、沒藥同為瘡家之要藥,可治一切瘡瘍腫疼,或其瘡硬不疼”,因此兩藥配伍相得益彰。
通過觀察圖3,發(fā)現(xiàn)其中不乏經(jīng)典外科方劑的身影,如四妙湯,具有益氣和血、解毒托里之功,也是外科常用方劑;仙方活命飲,可通治一切瘡瘍腫毒,具有膿未成者即散,膿已成者即潰之,常被中醫(yī)界譽(yù)為“瘡瘍之圣藥,外科之首方”,在臨床上已經(jīng)被廣泛使用于各科。如周明等[16]利用仙方活命飲對30只小鼠造模觀察,并隨機(jī)均分為空白組(生理鹽水)、實(shí)驗(yàn)組(仙方活命飲)、陽性對照組(雙黃連口服液),對其耳腫脹度進(jìn)行測定,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與其他2組對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。黎清斌等[17]則認(rèn)為凡見瘡瘍、癰腫、紅腫熱痛者,皆可投以此方。
3.2 首言脈診 重視外治 靈活多變 嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)心龔氏提出:“醫(yī)家門路,須要指下明,而后病源悉”[18],故龔延賢治療癰疽首言脈診辨證“癰疽脈數(shù),浮陽沉陰……”,只有醫(yī)者對脈診得心應(yīng)手,才能對疾病的治療做到心中有數(shù),不辨自明。在分析病因分辨病理之機(jī)時(shí),應(yīng)八綱辨證,察覺經(jīng)之傳受,正如他所言:“當(dāng)邪在內(nèi)時(shí)疏通之,邪在表時(shí)宣發(fā)散之,邪在經(jīng)絡(luò)宜和解之,虛則補(bǔ)托”[19]。因此縱觀其著作,會發(fā)現(xiàn)其治療辨證重視氣血,論治強(qiáng)調(diào)脾胃,不拘于病,不是一味地宣發(fā)或和解。不拘于時(shí),“在嚴(yán)寒之時(shí),必用大苦寒之劑,以瀉熱毒”,常根據(jù)患者病情進(jìn)行辨證論證,內(nèi)外兼治,靈活多變。同時(shí),龔延賢的診治理念亦是在不斷探索變化中,會提出新的理念,比如:“發(fā)背既久不愈,乃前醫(yī)用涼藥過也?;蛘叻磸?fù)發(fā)作不愈合”“癰疽初萌,必氣血凝滯所成,為日既久,則血積于所,滯而后盛作,故病患?xì)庋⒄邷p當(dāng)歸,多則生血,發(fā)于他所再結(jié)癰毒,生生不絕矣”[9,19]。
龔延賢不僅精通藥理,對藥物的炮制有詳細(xì)研究及記載,炙甘草還是生甘草,對于川烏或者木通等中藥,更為詳細(xì),以便后人能夠正確使用,足見其嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)心,認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)學(xué)態(tài)度。同時(shí)還善用藥食同源之物,如八仙糕、蓖麻油等方劑和藥物;而對于引用驗(yàn)方,都會詳細(xì)記載出處。其記載中藥劑型多樣,豐富且具有針對性。
外治法在癰疽的治療中占很大比例,龔延賢認(rèn)為初期應(yīng)采用“以熱引熱,拔毒外出”的方法,認(rèn)同陳實(shí)功在癰疽發(fā)生初期采用灸法治療[20]。曾多次強(qiáng)調(diào):“癰疽初起之時(shí)宜灸法,早覺早灸為上;方發(fā)一二日者,十灸十愈”[7],或者以藥熏煮竹筒再以針灸拔罐療法治療,灸藥并用,達(dá)到1+1>2的目的。此外,還有吹藥法、熨燙法、蒸法等等,均在其文獻(xiàn)中有體現(xiàn),值得學(xué)習(xí)借鑒。
此外,容易被世人忽視的還有他的煎服方法和臨床調(diào)護(hù)。他重視以酒入藥,古人常以酒入藥,以行藥勢,如張仲景的專治胸痹的瓜蔞薤白白酒湯,其中酒通經(jīng)溫陽、補(bǔ)益心肝,功善行血養(yǎng)血,常用作一種輔助手段[21]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),他提及酒煎入藥治療癰疽,約出現(xiàn)40次,更有單方酒入,如金銀花酒等。同時(shí),龔延賢常諄諄告誡患者,雜忌須知、用藥治法等,重視飲食調(diào)護(hù)。
綜上所述,龔延賢治療時(shí)首言脈診,以氣血為本、脾胃為綱,尊崇五善七惡之法,應(yīng)八法總綱辨證, 察覺經(jīng)之傳受,內(nèi)外結(jié)合,防治并重,用法用藥條理清晰,法度井然,有始有終。本研究是筆者利用相關(guān)古籍分析了龔延賢治療癰疽的潛在用藥特點(diǎn)和規(guī)律,不足之處在于由于古籍中藥物劑量記載不全或未完全公布,因此無法進(jìn)行分析量效關(guān)系的研究,同時(shí)由于年代久遠(yuǎn),而用藥方式的改變,因此對臨床的適應(yīng)證以及外治方藥未能進(jìn)行研究分析,后期研究將結(jié)合外治法以及臨床適應(yīng)證進(jìn)行深入研究,希望古為今用,為臨床治療癰疽提供了新的思路,也推動(dòng)后人進(jìn)一步傳承和創(chuàng)新其學(xué)術(shù)思想。