吳 婧 宗洪波 汪 楊 徐冬梅

腦性癱瘓(Cerebral palsy，CP)簡稱腦癱，是兒童運動障礙最常見的原因，以痙攣型為主，不隨意運動型腦癱(Dyskinetic cerebral palsy，DCP)是第2大類型，以肌張力不穩(wěn)定、非對稱姿勢和不隨意運動為特點，可以表現(xiàn)為肌張力障礙、舞蹈-手足徐動。DCP的中醫(yī)病機特點為先天稟賦不足，腎水虛不能涵木，而致肝陽上亢，引起虛風內(nèi)動，出現(xiàn)肢體徐動等癥狀。此病病變部位主要在肝、脾、腎，其本為脾腎不足。六味地黃丸、異功散均見于宋代《小兒藥證直訣》，是著名兒科醫(yī)生錢乙首先創(chuàng)制。六味地黃丸原書用以治療小兒腎怯失音、囟開不合、神氣不足等證。異功散主要功效為益氣補中，理氣健脾。有研究表明六味地黃丸可通過調(diào)解單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平來改善腦癱模型大鼠運動功能、感知覺障礙等癥狀[1]。本研究探討六味地黃丸合異功散對DCP患兒運動功能及認知能力的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2021年8月在江西省兒童醫(yī)院康復科就診的60例DCP患兒，將60例DCP患兒采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。見表1?；純杭覍僦橥?，并獲院內(nèi)倫理委員會批準。

表1 2組患兒一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準參照《中國腦性癱瘓康復指南(2015：第一部分)》[2]中DCP診斷標準。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合西醫(yī)DCP的診斷；年齡為6個月至7歲兒童；對中藥或中藥制劑無過敏反應(yīng)。排除標準：各類進行性疾病導致的運動、智力障礙；正常小兒暫時的運動發(fā)育落后；伴有心、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾??；癲癇發(fā)作未控制。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組：采用常規(guī)康復訓練：物理治療、作業(yè)治療、語言治療、音樂治療、引導式教育、輔助器具及矯形器的應(yīng)用以及運動觀察療法、目標導向訓練、家庭計劃、識字干預、移動訓練、口腔感覺運動訓練、肌力訓練、任務(wù)導向訓練、跑步機訓練、減重支持系統(tǒng)訓練和負重訓練。以上連續(xù)治療1個月。觀察組：觀察組除與對照組進行同樣常規(guī)康復訓練外，同時予六味地黃丸合異功散顆粒劑口服。組方：熟地黃10 g，山萸肉、懷山藥、茯苓、澤瀉各5 g，牡丹皮3 g，人參6 g，炒白術(shù)9 g，陳皮6 g，甘草3 g。針對具體情況加減：龜甲、白芍、天麻、黃柏、郁金。服藥期間如發(fā)生急性呼吸道感染，停用上藥，給予相應(yīng)對癥處理，痊愈后繼續(xù)使用上述治療方案。一個月為1個療程。結(jié)束1個療程治療后隨訪觀察不低于3個月。

1.4.2 觀察指標本研究采用盲法評價，即指標觀測記錄人員與結(jié)果分析人員對分組情況不知情，均于治療前、治療后各評估1次。采用粗大運動功能評定量表(GMFM-88)評定兒童的粗大運動功能，其目標區(qū)分值(目標分)計算方法：選定目標能區(qū)原始分與各自總分相除，乘以100%之和再除以選定能區(qū)數(shù)。2組分別于治療前后采用兒童功能獨立性評定量表(WeeFIM)的運動功能區(qū)(包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走)評定兒童功能的獨立性。采用Gesell發(fā)育量表對患兒進行治療前后發(fā)育齡各能區(qū)(應(yīng)物能、動作能、言語能、應(yīng)人能)發(fā)育商水平進行動態(tài)評估。

2 結(jié)果

2組患兒治療前GMFM-88目標分、WeeFIM評分、Gesell發(fā)育量表評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1個月后，2組患兒上述療效指標均高于治療前，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組GMFM-88評分、WeeFIM評分及Gesell發(fā)育量表評分觀察組顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒治療前后GMFM-88與WeeFIM及Gesell比較 (分，

3 討論

3.1 DCP治療現(xiàn)狀及進展據(jù)國外文獻報道DCP占腦癱的10%～15%[3]，李曉捷等[4]對中國十二省市1～6歲小兒腦癱流行病學研究顯示，DCP占9.79%。DCP的大多數(shù)患兒有不同程度的舞蹈病、抽動和肌張力障礙[5]。DCP的治療原則為抑制異常的肌緊張和非對稱姿勢；通過壓迫、負重、抵抗等方法提高肌肉同時收縮能力；進行持續(xù)性的中間位的姿勢控制；給予適當?shù)拇碳?，進行感覺的強化教育以提高平衡能力[6]。近期報道較多的有兒童懸吊訓練及肌內(nèi)效貼[7，8]、振動療法[9]、本體感覺訓練[10]等。國外研究，通過觸摸屏這樣一個輔助溝通設(shè)備，可以量化或評估患兒運動功能的損害，可以加強DCP的溝通交流能力[11]。腦癱的中醫(yī)治療近年來取得較大進展，逐漸走向多樣化和綜合化。中藥治療從整體出發(fā)，辨證施治，標本兼顧，具有獨特優(yōu)勢。采用中藥聯(lián)合康復訓練治療DCP可提高患兒康復的可能性。

3.2 六味地黃丸合異功散治療DCP的優(yōu)勢《醫(yī)宗金鑒》提出六味地黃丸治療小兒五軟，DCP其本為脾腎不足，標為肝亢有余。脾主肌肉，腎主骨，肝主筋，故患兒常伴有肢體扭轉(zhuǎn)痙攣、肌張力異常、語言障礙、手指屈伸不利等虛風癥狀。采用六味地黃丸合異功散，取其補肝腎、益氣健脾的功效，增強患兒消化吸收功能，強筋健骨，改善肢體的不自主運動，關(guān)節(jié)活動不靈，手足徐動及動作不協(xié)調(diào)等癥狀。六味地黃丸可提高腦癱模型大鼠的肌肉力量和平衡能力，以促進其運動功能的康復[1]，能提高智力遲緩型小鼠的智力水平[12]。六味地黃丸中包含多種酸性多糖，可全方位調(diào)節(jié)機體免疫功能，改善腦部記憶功能[15]。六味地黃丸中共鑒定出99個化合物，34個化合物為首次從六味地黃丸中鑒定得到，對認知缺陷有保護作用，對正常認知也有顯著的記憶增強作用[14]。朱梅等[16]提出用鉤藤異功散加減，脾為后天之本，脾胃強健自能轉(zhuǎn)輸運化；氣血充沛，五臟受蔭，則肝亢自平。根據(jù)《腦性癱瘓患兒營養(yǎng)支持專家共識》[16]，腦癱患兒營養(yǎng)不良風險較正常同齡兒童明顯高，隨著腦癱嚴重程度增加，營養(yǎng)狀況越差，體液免疫因子IgG、IgM水平越低[17]。本項目從中醫(yī)中藥角度，采用益氣健脾法能增強患兒食欲，改善營養(yǎng)不良，使患兒更好地參與康復訓練，增強康復療效。單純西醫(yī)治療主要采用藥物、康復運動療法等，但治療效果不理想。中藥療法辨證施治調(diào)整人體氣血功能，以求達到陰陽平衡，彌補了西醫(yī)康復訓練的不足。

3.3 六味地黃丸合異功散對DCP患兒的臨床療效分析已有文獻證明，六味地黃丸能提高腦癱模型小鼠的肌肉力量和平衡能力，改善腦癱模型小鼠運動功能、感知覺障礙[12]。異功散能治療腦癱患兒伴發(fā)的胃腸功能紊亂，促進腦癱患兒的康復[18]。應(yīng)用六味地黃丸合異功散治療DCP患兒目前暫未有研究。本試驗對60例DCP患兒分為觀察組和對照組進行隨機對照研究，結(jié)果顯示：治療1個月后，觀察組GMFM-88評分、WeeFIM及Gesell較治療前均增高(P<0.05)；且較對照組改善顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果表明：六味地黃丸合異功散可以有效改善DCP患兒的運動功能、粗大運動功能和功能獨立程度、智力水平。分析如下：①六味地黃丸可使腦癱模型小鼠腦組織中神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺及乙酰膽堿酯酶含量升高[12]，抑制腦癱模型小鼠腦組織神經(jīng)細胞變性，促進損傷的神經(jīng)細胞修復或再生。②六味地黃丸通過調(diào)控苯丙氨酸、酪氨酸、亮氨酸、硫酸高香草酸、溶血性磷脂酰膽堿等血液代謝網(wǎng)絡(luò)，提升大鼠的整體行為能力, 促進體質(zhì)量增長及臟器和骨骼生長[19]。③六味地黃丸使SAMP8癡呆小鼠海馬組織IL-2、IL-6含量下降，可能是其提高SAMP8癡呆小鼠學習記憶能力機制之一[20]。④六味地黃丸改善慢性應(yīng)激及脂多糖共處理誘導大鼠海馬白細胞介素1β及腫瘤壞死因子α表達上調(diào)；六味地黃丸改善慢性應(yīng)激及脂多糖共處理誘導大鼠海馬胰島素受體底物1絲氨酸磷酸化表達上調(diào)及細胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運體1表達下調(diào)?？墒勾笫罂臻g探索和辨別的學習記憶能力增強[21]。⑤健脾益氣法(異功散加味)能提高患兒血清鐵和血清鋅及血紅蛋白的含量，有促進患兒消化吸收功能，改善其胃腸功能紊亂的作用，從而促進腦癱患兒的整體康復[18]。六味地黃丸合異功散能夠通過健脾補腎益智，增強四肢肌力及軀干的穩(wěn)定性，來提高運動能力和智力水平，提升康復治療效果。

綜上所述，六味地黃丸合異功散為DCP患兒的綜合康復治療提供一個新思路，運用中西醫(yī)結(jié)合的康復治療方法，標本兼治，提高DCP患兒的康復治療效果，改善運動功能、功能獨立程度及認知水平，值得臨床推廣應(yīng)用。