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改良T型切口開顱去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者的療效評(píng)價(jià)

2022-10-11 01:18:48閆寒尹先印張松濤
中國醫(yī)學(xué)工程 2022年9期
關(guān)鍵詞:顳肌骨瓣開顱

閆寒,尹先印,張松濤

(1.禹州市中醫(yī)院 腦外科,河南 禹州 461670;2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科,河南 鄭州 450000)

重型顱腦損傷(severe craniocerebral injury,SCI)具有病情進(jìn)展迅速,預(yù)后差等特征,病死率高達(dá)30%~50%[1-3]。現(xiàn)階段,臨床針對SCI 患者多通過標(biāo)準(zhǔn)開顱去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy,DC)治療,可有效清除血腫及壞死組織、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓、控制出血,但易致使切口腦脊液漏、急性腦膨出、繼發(fā)血腫等多種并發(fā)癥發(fā)生,影響預(yù)后[4-6]。研究指出,應(yīng)用改良T 型切口開顱DC 治療SCI 患者操作更加便捷,同時(shí)術(shù)中更有助于處理矢狀竇、橫突,對周圍組織損傷小,安全性更高[7]。另有研究指出,血清中樞神經(jīng)特異蛋白(soluble protein-100β,S100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)表達(dá)可間接反映機(jī)體腦組織損傷程度[8-9]。但應(yīng)用上述哪種術(shù)式治療SCI 患者更有助于調(diào)節(jié)血清S100β、NSE 水平,發(fā)揮腦保護(hù)作用,臨床鮮有報(bào)道?;诖?,本研究旨在從手術(shù)效果、血清S100β、NSE 水平、手術(shù)安全性等層面對比探究標(biāo)準(zhǔn)DC 與改良T 型切口開顱DC 的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集禹州市中醫(yī)院2019 年1 月至2021年5 月收治的80 例SCI 患者,按治療方案不同分成A 組(n=41)和B 組(n=39)。其中A 組男24例,女17 例,年齡20~72 歲,平均(40.89±8.73)歲;致傷因素:26 例車禍,8 例高空墜落,5 例重物打擊,2 例其他;損傷至入院時(shí)間:0.5~3.0 h,平均(1.28±0.32)h;B 組男25 例,女14例,年齡18~75 歲,平均(42.14±9.36)歲;致傷因素:27 例車禍,7 例高空墜落,4 例重物打擊,1 例其他;損傷至入院時(shí)間:0.5~3.0 h,平均(1.32±0.35)h。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),兩組年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床體征經(jīng)X 線平片、CT、MRI 等相關(guān)檢查確診為SCI;②昏迷程度評(píng)分(GCS)<8 分;③臨床資料完整;④閉合性顱腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦血管疾病史;②嚴(yán)重惡性腫瘤;③合并休克、呼吸衰竭;④嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;⑤凝血功能異常;⑥自身免疫性病癥;⑦生命體征微弱。

1.3 方法

1.3.1 B 組 行標(biāo)準(zhǔn)DC,術(shù)前予以常規(guī)處理(脫水、止血、利尿等)。全麻,氣管插管,自上耳屏前(顴弓)1 cm 位置取切口,耳廓上方朝后上方延伸至頂骨正中位置,沿正中線朝前至額發(fā)際下;旁開中線約3 cm,剪開硬膜,制作骨瓣,部分咬除蝶骨嵴,于血腫較厚部位取硬膜外手術(shù)切口,將部分血性液釋放,處理壞死組織、血腫,硬膜放射狀打開,依照具體情況進(jìn)行適當(dāng)撐開,常規(guī)引流、沖洗,關(guān)閉切口。

1.3.2 A 組 行改良T 型切口開顱DC,沿頭顱正中線,前起發(fā)際內(nèi)1 cm,朝上至頂結(jié)節(jié)部位,后至枕骨粗隆取切口;自耳屏前緣1~2 cm 處起,朝上延伸至中線,止點(diǎn)于冠矢點(diǎn)后緣1 cm 位置分離皮瓣,要求盡可能保護(hù)深部血管及面神經(jīng)下進(jìn)行筋膜下組織解剖,剝離顳肌,逆行解剖顳肌,游離骨瓣,作12 cm×16 cm 骨窗,切開硬腦膜后放射狀切開,顯露頂、枕、顳、額、中顱窩、橫竇、前顱窩,清除血腫,止血,針對硬腦膜進(jìn)行減張縫合,固定筋膜、顳肌,常規(guī)引流,關(guān)閉切口。術(shù)后予以兩組吸氧、抗自由基、脫水等常規(guī)對癥支持。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組圍術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量、輸血人數(shù)比例。②兩組術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后情況,經(jīng)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)估,1 分:死亡;2 分:植物狀態(tài);3 分:重殘;4 分:輕殘;5分:恢復(fù)良好。③兩組術(shù)前、術(shù)后14 d、30 d 神經(jīng)功能(NIHSS)、昏迷程度(GCS)評(píng)分。NIHSS分值:0~42 分,神經(jīng)功能與評(píng)分呈負(fù)相關(guān);GCS 分值:3~15 分,分值越高,意識(shí)狀態(tài)越優(yōu)。④兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d 血清S100β、NSE 水平,取靜脈血3 mL,離心(半徑8 cm,3 500 r/min,10 min),取血清,酶聯(lián)免疫吸附法測定。⑤兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括切口腦脊液漏、急性腦膨出、繼發(fā)血腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料用Ridit 分析,U檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

A 組輸血人數(shù)比例為4.88%,B 組輸血人數(shù)比例為2.56%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A 組手術(shù)時(shí)長較B 組短,術(shù)中失血量較B 組低,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組預(yù)后情況比較

術(shù)后3 個(gè)月A 組預(yù)后情況優(yōu)于B 組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.354,P=0.019)。見表2。

表2 兩組術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后情況比較 [n(%)]

2.3 兩組NIHSS、GCS 評(píng)分比較

兩組術(shù)后14 d、30 d NIHSS 評(píng)分相較于術(shù)前降低,GCS 評(píng)分升高,且A 組NIHSS 評(píng)分較B 組低,GCS 評(píng)分較B 組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后14 d、30 d NIHSS、GCS 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后14 d、30 d NIHSS、GCS 評(píng)分比較(,分)

注:?與同組術(shù)前比較,P<0.05。

2.4 兩組血清S100β、NSE 水平比較

兩組術(shù)后3 d、7 d 血清S100β、NSE 水平均較術(shù)前降低,且A 組較B 組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d 血清S100β、NSE 水平比較()

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d 血清S100β、NSE 水平比較()

注:?與同組術(shù)前對比,P<0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率

A 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.88% 較B 組23.08% 低,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.582,P=0.018),見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

SCI 屬神經(jīng)外科常見危急重癥之一,多是由于外界暴力作用于頭顱所致,患者臨床多表現(xiàn)為昏迷、惡心嘔吐等癥狀,且多合并惡性顱內(nèi)壓增高、腦水腫、腦挫裂傷,危及患者生命安全[10-12]。

標(biāo)準(zhǔn)DC 為臨床針對SCI 患者常用治療術(shù)式,可有效減壓額葉、頂葉、顳葉,緩解腦干,降低病死率,但相關(guān)研究指出,擴(kuò)大骨窗操作易增加手術(shù)時(shí)長,易壓迫深部靜脈及腦表層血管等回流靜脈,引發(fā)多種并發(fā)癥發(fā)生[13]。本研究數(shù)據(jù)顯示,A 組手術(shù)時(shí)長較B 組短,并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中失血量、術(shù)后14 d、30 d NIHSS 評(píng)分較B 組低,術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后情況優(yōu)于B 組,GCS 評(píng)分較B 組高(P<0.05),可見,應(yīng)用改良T 型切口開顱DC 治療SCI 于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo),提升手術(shù)效果,減少并發(fā)癥,促進(jìn)術(shù)后意識(shí)恢復(fù),改善認(rèn)知功能,方面更具優(yōu)勢。分析原因在于:①改良T 形切口,不僅能保留額部動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈血供,還可保護(hù)耳后動(dòng)脈、枕部動(dòng)脈完整性,進(jìn)而有效減少術(shù)中失血量;②更有助于顳肌充分暴露,進(jìn)而更利于保護(hù)顳肌深部血管及神經(jīng);③作12 cm×16 cm 骨窗,能較容易顯露上矢狀竇損傷部位、前顱窩等部位,同時(shí)更有助于小腦幕切開,進(jìn)一步提升手術(shù)精細(xì)度,避免對組織造成不必要損傷,在達(dá)到降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),有效節(jié)約手術(shù)時(shí)長。

另有研究指出,S100β、NSE 過度表達(dá)與SCI病理過程關(guān)聯(lián)密切,當(dāng)腦損傷發(fā)生時(shí),可造成大量神經(jīng)元細(xì)胞受損,致使S100β、NSE 經(jīng)受損血腦屏障進(jìn)至血液循環(huán),損傷神經(jīng)元功能[14]。本研究數(shù)據(jù)可見,術(shù)后A 組血清S100β、NSE 水平較B組低(P<0.05),提示,改良T 型切口開顱DC 治療SCI 患者可有效調(diào)節(jié)血清血清S100β、NSE 水平,具有保護(hù)腦功能優(yōu)勢。筆者認(rèn)為,這可能與該術(shù)式能充分顯露顳肌有關(guān),并能于骨膜下完全逆行剝離,從而有效保護(hù)顳肌深部血管及神經(jīng),加之,骨窗較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣大,更有助于減壓,進(jìn)而有效改善神經(jīng)功能。

綜上,改良T 型切口開顱DC 非常適用于SCI患者治療,可有效提升手術(shù)效果,優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善認(rèn)知功能,促進(jìn)術(shù)后意識(shí)恢復(fù),此外還具有保護(hù)腦功能作用。

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