閆寒，尹先印，張松濤

（1.禹州市中醫(yī)院 腦外科，河南 禹州 461670；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000）

重型顱腦損傷（severe craniocerebral injury,SCI）具有病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差等特征，病死率高達(dá)30%～50%［1-3］。現(xiàn)階段，臨床針對SCI 患者多通過標(biāo)準(zhǔn)開顱去骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy,DC）治療，可有效清除血腫及壞死組織、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓、控制出血，但易致使切口腦脊液漏、急性腦膨出、繼發(fā)血腫等多種并發(fā)癥發(fā)生，影響預(yù)后［4-6］。研究指出，應(yīng)用改良T 型切口開顱DC 治療SCI 患者操作更加便捷，同時(shí)術(shù)中更有助于處理矢狀竇、橫突，對周圍組織損傷小，安全性更高［7］。另有研究指出，血清中樞神經(jīng)特異蛋白（soluble protein-100β,S100β）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase,NSE）表達(dá)可間接反映機(jī)體腦組織損傷程度［8-9］。但應(yīng)用上述哪種術(shù)式治療SCI 患者更有助于調(diào)節(jié)血清S100β、NSE 水平，發(fā)揮腦保護(hù)作用，臨床鮮有報(bào)道?；诖?，本研究旨在從手術(shù)效果、血清S100β、NSE 水平、手術(shù)安全性等層面對比探究標(biāo)準(zhǔn)DC 與改良T 型切口開顱DC 的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集禹州市中醫(yī)院2019 年1 月至2021年5 月收治的80 例SCI 患者，按治療方案不同分成A 組（n=41）和B 組（n=39）。其中A 組男24例，女17 例，年齡20～72 歲，平均（40.89±8.73）歲；致傷因素：26 例車禍，8 例高空墜落，5 例重物打擊，2 例其他；損傷至入院時(shí)間：0.5～3.0 h，平均（1.28±0.32）h；B 組男25 例，女14例，年齡18～75 歲，平均（42.14±9.36）歲；致傷因素：27 例車禍，7 例高空墜落，4 例重物打擊，1 例其他；損傷至入院時(shí)間：0.5～3.0 h，平均（1.32±0.35）h。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床體征經(jīng)X 線平片、CT、MRI 等相關(guān)檢查確診為SCI；②昏迷程度評(píng)分（GCS）＜8 分；③臨床資料完整；④閉合性顱腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管疾病史；②嚴(yán)重惡性腫瘤；③合并休克、呼吸衰竭；④嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；⑤凝血功能異常；⑥自身免疫性病癥；⑦生命體征微弱。

1.3 方法

1.3.1 B 組 行標(biāo)準(zhǔn)DC，術(shù)前予以常規(guī)處理（脫水、止血、利尿等）。全麻，氣管插管，自上耳屏前（顴弓）1 cm 位置取切口，耳廓上方朝后上方延伸至頂骨正中位置，沿正中線朝前至額發(fā)際下；旁開中線約3 cm，剪開硬膜，制作骨瓣，部分咬除蝶骨嵴，于血腫較厚部位取硬膜外手術(shù)切口，將部分血性液釋放，處理壞死組織、血腫，硬膜放射狀打開，依照具體情況進(jìn)行適當(dāng)撐開，常規(guī)引流、沖洗，關(guān)閉切口。

1.3.2 A 組 行改良T 型切口開顱DC，沿頭顱正中線，前起發(fā)際內(nèi)1 cm，朝上至頂結(jié)節(jié)部位，后至枕骨粗隆取切口；自耳屏前緣1～2 cm 處起，朝上延伸至中線，止點(diǎn)于冠矢點(diǎn)后緣1 cm 位置分離皮瓣，要求盡可能保護(hù)深部血管及面神經(jīng)下進(jìn)行筋膜下組織解剖，剝離顳肌，逆行解剖顳肌，游離骨瓣，作12 cm×16 cm 骨窗，切開硬腦膜后放射狀切開，顯露頂、枕、顳、額、中顱窩、橫竇、前顱窩，清除血腫，止血，針對硬腦膜進(jìn)行減張縫合，固定筋膜、顳肌，常規(guī)引流，關(guān)閉切口。術(shù)后予以兩組吸氧、抗自由基、脫水等常規(guī)對癥支持。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量、輸血人數(shù)比例。②兩組術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后情況，經(jīng)格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)估，1 分：死亡；2 分：植物狀態(tài)；3 分：重殘；4 分：輕殘；5分：恢復(fù)良好。③兩組術(shù)前、術(shù)后14 d、30 d 神經(jīng)功能（NIHSS）、昏迷程度（GCS）評(píng)分。NIHSS分值：0～42 分，神經(jīng)功能與評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；GCS 分值：3～15 分，分值越高，意識(shí)狀態(tài)越優(yōu)。④兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d 血清S100β、NSE 水平，取靜脈血3 mL，離心（半徑8 cm，3 500 r/min，10 min），取血清，酶聯(lián)免疫吸附法測定。⑤兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口腦脊液漏、急性腦膨出、繼發(fā)血腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit 分析，U檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

A 組輸血人數(shù)比例為4.88%，B 組輸血人數(shù)比例為2.56%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A 組手術(shù)時(shí)長較B 組短，術(shù)中失血量較B 組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組預(yù)后情況比較

術(shù)后3 個(gè)月A 組預(yù)后情況優(yōu)于B 組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=2.354,P=0.019）。見表2。

表2 兩組術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后情況比較 ［n(%)］

2.3 兩組NIHSS、GCS 評(píng)分比較

兩組術(shù)后14 d、30 d NIHSS 評(píng)分相較于術(shù)前降低，GCS 評(píng)分升高，且A 組NIHSS 評(píng)分較B 組低，GCS 評(píng)分較B 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后14 d、30 d NIHSS、GCS 評(píng)分比較（,分）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后14 d、30 d NIHSS、GCS 評(píng)分比較（,分）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組血清S100β、NSE 水平比較

兩組術(shù)后3 d、7 d 血清S100β、NSE 水平均較術(shù)前降低，且A 組較B 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d 血清S100β、NSE 水平比較（）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d 血清S100β、NSE 水平比較（）

注：?與同組術(shù)前對比，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率

A 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.88% 較B 組23.08% 低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.582,P=0.018），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

SCI 屬神經(jīng)外科常見危急重癥之一，多是由于外界暴力作用于頭顱所致，患者臨床多表現(xiàn)為昏迷、惡心嘔吐等癥狀，且多合并惡性顱內(nèi)壓增高、腦水腫、腦挫裂傷，危及患者生命安全［10-12］。

標(biāo)準(zhǔn)DC 為臨床針對SCI 患者常用治療術(shù)式，可有效減壓額葉、頂葉、顳葉，緩解腦干，降低病死率，但相關(guān)研究指出，擴(kuò)大骨窗操作易增加手術(shù)時(shí)長，易壓迫深部靜脈及腦表層血管等回流靜脈，引發(fā)多種并發(fā)癥發(fā)生［13］。本研究數(shù)據(jù)顯示，A 組手術(shù)時(shí)長較B 組短，并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中失血量、術(shù)后14 d、30 d NIHSS 評(píng)分較B 組低，術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后情況優(yōu)于B 組，GCS 評(píng)分較B 組高（P＜0.05），可見，應(yīng)用改良T 型切口開顱DC 治療SCI 于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，提升手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，改善認(rèn)知功能，方面更具優(yōu)勢。分析原因在于：①改良T 形切口，不僅能保留額部動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈血供，還可保護(hù)耳后動(dòng)脈、枕部動(dòng)脈完整性，進(jìn)而有效減少術(shù)中失血量；②更有助于顳肌充分暴露，進(jìn)而更利于保護(hù)顳肌深部血管及神經(jīng)；③作12 cm×16 cm 骨窗，能較容易顯露上矢狀竇損傷部位、前顱窩等部位，同時(shí)更有助于小腦幕切開，進(jìn)一步提升手術(shù)精細(xì)度，避免對組織造成不必要損傷，在達(dá)到降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，有效節(jié)約手術(shù)時(shí)長。

另有研究指出，S100β、NSE 過度表達(dá)與SCI病理過程關(guān)聯(lián)密切，當(dāng)腦損傷發(fā)生時(shí)，可造成大量神經(jīng)元細(xì)胞受損，致使S100β、NSE 經(jīng)受損血腦屏障進(jìn)至血液循環(huán)，損傷神經(jīng)元功能［14］。本研究數(shù)據(jù)可見，術(shù)后A 組血清S100β、NSE 水平較B組低（P＜0.05），提示，改良T 型切口開顱DC 治療SCI 患者可有效調(diào)節(jié)血清血清S100β、NSE 水平，具有保護(hù)腦功能優(yōu)勢。筆者認(rèn)為，這可能與該術(shù)式能充分顯露顳肌有關(guān)，并能于骨膜下完全逆行剝離，從而有效保護(hù)顳肌深部血管及神經(jīng)，加之，骨窗較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣大，更有助于減壓，進(jìn)而有效改善神經(jīng)功能。

綜上，改良T 型切口開顱DC 非常適用于SCI患者治療，可有效提升手術(shù)效果，優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善認(rèn)知功能，促進(jìn)術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，此外還具有保護(hù)腦功能作用。