翟鋒，蔣銘，方亮

（1.宜陽(yáng)縣中醫(yī)院 麻醉科，河南 宜陽(yáng) 471600；2.洛陽(yáng)市中醫(yī)院 麻醉科，河南 洛陽(yáng) 471000；3.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 洛陽(yáng) 471000）

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)常會(huì)產(chǎn)生手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而使得機(jī)體產(chǎn)生以交感神經(jīng)興奮為主的臨床反應(yīng)，造成血流及各器官功能產(chǎn)生變化［1］。全身麻醉是臨床上最常用的麻醉方式，可有效麻醉神經(jīng)，以降低手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)［2］，但全身麻醉術(shù)過(guò)程中常會(huì)因麻醉應(yīng)激情況造成腦血流量不足的情況，從而對(duì)改善術(shù)后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的效果不顯著［3］。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯主要是在全身麻醉前進(jìn)行阻滯，可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)過(guò)度興奮、內(nèi)分泌及免疫情況［4］，但將此種阻滯方案用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者對(duì)改善腦血流動(dòng)力學(xué)水平的效果并未明確，基于此，本研究將探討星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者顱內(nèi)動(dòng)脈血管阻力、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后胃腸道功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者及其家屬簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入宜陽(yáng)縣中醫(yī)院2018 年8 月至2020年12 月105 例行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組52 例，觀察組53 例。對(duì)照組：男24 例，女28 例；年齡61～73 歲，平均（67.22±4.01）歲；麻醉分級(jí)Ⅱ級(jí)27 例，Ⅲ級(jí)25 例；合并疾病：糖尿病17 例，高血壓37 例。觀察組：男26 例，女27 例；年齡62～72 歲，平均（67.43±4.26）歲；麻醉分級(jí)Ⅱ級(jí)25 例，Ⅲ級(jí)28 例；合并疾病：糖尿病20 例，高血壓34 例。兩組患者上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查顯示確診為胃癌；②擇期于腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)者；③術(shù)中出血量小于600 mL 者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期大量飲酒者；②癌細(xì)胞出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者；③凝血障礙者。

1.2 方法

兩組均同一醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，同一麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，給予面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)測(cè)、建立兩條靜脈通路，于靜脈內(nèi)輸注乳酸格林溶液，達(dá)到維持酸堿平衡及電解質(zhì)的目的，確?；颊哐a(bǔ)液量。

對(duì)照組。給予全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)方案：將咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg（廠家：江蘇恩華藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字H10 980025；規(guī)格：2 mL∶10 mg），順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥；國(guó)藥準(zhǔn)字H20 060869；規(guī)格：10 mg），舒芬太尼0.5 μg/kg（廠家：宜昌人福藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字H20 054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg），依托咪酯2.0～2.5 mg/kg（廠家：江蘇恩華藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字H32 022999；規(guī)格：0.3 mg/kg）靜脈注射，于插管成功后，基于機(jī)械通氣輔助呼吸，將通氣頻率設(shè)置為12 次/min，氧流量設(shè)置為2 L/min，潮氣量設(shè)置為6～8 L/min，F(xiàn)iO2設(shè)定為50%，確保二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持時(shí)，主要將丙泊酚4～8 mg/（kg·h），順式阿曲庫(kù)銨1～2 μg/（kg·min）及瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）行靜脈注射。手術(shù)結(jié)束后均給予自控鎮(zhèn)痛，主要采用舒芬太尼1～2 μg/mL 加入0.9% NaCl 100 mL溶液內(nèi)。將自控計(jì)量設(shè)置為1 mL，輸注速率設(shè)定為2 mL/h，時(shí)間設(shè)定為15 min，注意觀察患者基本情況，鎮(zhèn)痛至術(shù)后2 d。

觀察組。采用超聲引導(dǎo)，在麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）。主要將8 mL 0.375%羅哌卡因注射液（廠家：廣東嘉博制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20 113381；規(guī)格：20 mL∶150 mg）注入右邊橫前結(jié)節(jié)根部。協(xié)助患者取仰臥位，將小枕頭墊于患者頭下，消毒鋪巾，采用耦合劑涂抹于患者頸椎平面，同時(shí)將超聲探頭涂抹上無(wú)菌保護(hù)膜，已獲得頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈及頸長(zhǎng)肌的超聲圖像，將頻率調(diào)節(jié)為5～10 Hz。于頸動(dòng)脈后方及勁長(zhǎng)肌前方采用25 G 穿刺針進(jìn)行引導(dǎo)，穿刺方法為平面進(jìn)針法，確?；爻闊o(wú)回血，后注入8 mL 0.375%羅哌卡因前方法與對(duì)照組相同，注入后觀察20 min，確保穿刺側(cè)出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂、面部少汗、瞳孔縮小等特征后提示阻滯成功，全身麻醉方案同對(duì)照組。

所有患者均觀察至術(shù)后一周。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)：SGB 前、手術(shù)結(jié)束時(shí)，采用顱腦超聲（廠家：南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司；型號(hào)：KJ-2V7P）檢查患者大腦平均動(dòng)脈壓（MAP）、平均血流速度（Vm）、計(jì)算搏動(dòng)指數(shù)（PI）和阻抗指數(shù)（RI）水平。

②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：切皮后1 h 和術(shù)畢，采集患者靜脈血液，通過(guò)高速離心（3 000 r/min）后，黃嘌呤氧化酶試劑法檢測(cè)血清中超氧化物歧化酶（SOD）、皮質(zhì)醇（CORT）、血清丙二醇（MDA）水平。

③術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)：觀察并記錄患者蘇醒、腸鳴音恢復(fù)、首次經(jīng)口進(jìn)食和首次排氣時(shí)間。

④并發(fā)癥：術(shù)后，觀察、記錄所有患者出現(xiàn)腹脹、切口感染、尿潴留等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)比較

手術(shù)結(jié)束后，觀察組MAP 低于對(duì)照組，Vm高于對(duì)照組，PI、RI 均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表1 兩組患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)比較（）

注：?與SGB 前組內(nèi)比較，P＜0.05。

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)畢，觀察組SOD、CORT、MDA 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：?與切皮后1 h 組內(nèi)比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較

觀察組蘇醒、腸鳴音恢復(fù)、首次經(jīng)口進(jìn)食及首次排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較（）

表3 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較（）

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.55%，對(duì)照組為23.08%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.901,P=0.027）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 ［n(%)］

3 討論

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是最常見的微創(chuàng)型腫瘤治療方案，具有方便、快捷、創(chuàng)口小等特點(diǎn)［5］。術(shù)中常選擇全身麻醉，以產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制效果，達(dá)到全身痛覺消失、反射抑制的作用，但此方案常會(huì)促使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，因此對(duì)改善術(shù)后胃腸功能的效果不佳［6］。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可有效阻止手術(shù)過(guò)程中造成的應(yīng)激反應(yīng)向大腦的傳達(dá)作用，同時(shí)對(duì)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)功能具有一定作用［7］，若將其應(yīng)用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)或許對(duì)改善術(shù)后胃腸功能的效果更佳。

SOD 主要用于心腦等器官損傷引發(fā)的過(guò)氧化損傷反應(yīng)效果的監(jiān)測(cè)；CORT 具有維持血壓及抗感染的效果；MDA 主要為機(jī)體產(chǎn)生的一種抗氧化物，具有保護(hù)細(xì)胞的作用。本研究顯示，觀察組MAP低于對(duì)照組，Vm 高于對(duì)照組，PI、RI 均小于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組SOD、CORT、MDA 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯應(yīng)用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可顯著改善患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)水平，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。分析原因可能是采用羅哌卡因進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可有效阻滯頭頸部、上下肢與心肺等位置的神經(jīng)傳導(dǎo)，降低機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)的情況，由于羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效局部麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛麻醉雙重效果，可有效抑制鈉離子通路［8］，同時(shí)抑制鈉離子向神經(jīng)纖維的流入，并能產(chǎn)生可逆性的阻滯，而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯主要可對(duì)中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)進(jìn)行阻滯，因此能降低機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，改善顱腦血流狀況［9］。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（7.55%）低于對(duì)照組（23.08%）（P＜0.05），蘇醒、腸鳴音恢復(fù)、首次經(jīng)口進(jìn)食及首次排氣時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯應(yīng)用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可顯著縮短術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因可能是采用羅哌卡因行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可顯著阻礙腦垂體及腎上腺髓質(zhì)分泌機(jī)體應(yīng)激激素，從而減輕手術(shù)過(guò)程中對(duì)機(jī)體組織臟器損傷而產(chǎn)生的一系列反應(yīng)，改善術(shù)后胃腸功能，同時(shí)此種神經(jīng)阻滯下可因減少急性應(yīng)激反應(yīng)而降低機(jī)體炎癥水平，降低切口感染率，且有助于減輕胃腸脹氣情況，由于此種阻滯下可改善下丘腦-垂體神經(jīng)功能，可有效調(diào)節(jié)排尿功能，從而減少尿儲(chǔ)留的發(fā)生，這與黃培等［10］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯應(yīng)用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可顯著改善患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)水平，降低應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。因麻醉對(duì)呼吸功能會(huì)有一定影響，而本研究不足之處在于未對(duì)患者不同時(shí)間點(diǎn)的氧分壓及二氧化碳分壓進(jìn)行討論，且研究樣本量較少，上述結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏移，后期將對(duì)上述不足之處進(jìn)行彌補(bǔ)，進(jìn)一步研究探討。