王愷婧，陳晨，倪顯達(dá)

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.超聲影像科；2.心血管內(nèi)科

卵圓孔未閉（patent foramen ovale, PFO）是心臟左右心房之間的一個小開口。來源于靜脈的栓子可通過此開口右向左分流（right to left shunt, RLS）進(jìn)入體循環(huán)形成反常栓塞。流行病學(xué)調(diào)查提示其發(fā)病率約9.2%[1]。近年來研究證實，PFO與反常栓塞及偏頭痛密切相關(guān)[2-5]。PFO封堵術(shù)目前認(rèn)為是預(yù)防反常栓塞及偏頭痛的有效手段[6]，各大指南均建議對符合指征的患者進(jìn)行PFO封堵術(shù)。對于此類患者，推薦行經(jīng)胸右心聲學(xué)造影（contrast transthoracic echocardiography, cTTE）、食道心超（transesophageal echocardiography, TEE）和經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗（contrast transcranial Doppler ultrasonography, cTCD）來明確是否存在分流[7]。但在臨床工作中盡管部分患者高度懷疑反常栓塞或偏頭痛，cTTE、TEE、cTCD也提示存在分流，但是在PFO封堵術(shù)中導(dǎo)絲無法通過卵圓孔，導(dǎo)致封堵無法完成等情況時有發(fā)生。因此術(shù)前若能分辨出真性PFO與假性PFO，可避免許多不必要的麻煩。本研究分析比較了成功完成PFO封堵術(shù)及右心導(dǎo)管檢查未發(fā)現(xiàn)PFO患者的臨床和影像學(xué)特征，以PFO封堵術(shù)成功與否為金標(biāo)準(zhǔn)評價cTTE、TEE、cTCD對PFO的臨床診斷價值，從而為臨床醫(yī)師更好地診斷PFO提供幫助。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年8月至2020年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院行PFO封堵術(shù)或右心導(dǎo)管檢查術(shù)共140例，成功行PFO堵術(shù)97例，右心導(dǎo)管檢查術(shù)未見PFO 43例；其中腦梗死37例，偏頭痛103例；行cTTE檢查84例，TEE檢查130例，cTCD檢查114例。所有患者入院后均行常規(guī)血液檢查、動態(tài)心電圖、頭顱CT或磁共振、血管B超等檢查。

1.2 cTTE檢查及分級 采用GE vivid E95超聲多普勒檢查儀，取標(biāo)準(zhǔn)心尖及胸骨旁四腔心切面。靜注激活鹽水后，右心系統(tǒng)充滿微氣泡信號后3～5個心動周期內(nèi)觀察到左心系統(tǒng)出現(xiàn)微氣泡信號定義為陽性。分級標(biāo)準(zhǔn)[8]：0級為左心房內(nèi)沒有微泡，無RLS；I級為左心房內(nèi)1～10個微泡/幀，為少量RLS；II級為左心房內(nèi)11～30個微泡/幀，為中量RLS；III級為左心房內(nèi)可見＞30個微泡/幀，或左心房幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量RLS，見圖1。

圖1 cTEE圖像示左心存在大量分流（箭頭所示為微氣泡回聲）

1.3 cTCD檢查及分級 采用ELICA型經(jīng)顱超聲多普勒檢測儀，探頭頻率為1.6 MHz，監(jiān)測左側(cè)大腦中動脈。靜脈注射激活鹽水10 s內(nèi)觀察大腦中動脈微氣泡信號數(shù)量。若靜息狀態(tài)未檢測到微氣泡信號，則在Valsalva動作后再次靜脈注射激活鹽水監(jiān)測，見圖2。分級標(biāo)準(zhǔn)[9]：0級為無分流，0個微栓子信號；I級為小量分流，1≤微栓子＜10個；II級為中量分流，10≤微栓子＜25個；III級為大量分流，微栓子≥25。

圖2 cTCD圖像示大腦中動脈存在大量分流氣泡回聲

1.4 TEE檢查 將探頭經(jīng)食管插入，在0°～180°方向掃查以顯示完整的房間隔，在兩心房切面及雙心房上下腔靜脈切面，重點觀察原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間有無縫隙，有者測量其縫隙最大寬度，疊加彩色多普勒利用血流顯像觀察有無斜形過隔分流，見圖3。

圖3 重疊長度3 mm，寬3 mm PFO的TEE圖像及超聲多普勒圖像（箭頭所示為PFO及過隔血流回聲）

1.5 PFO封堵術(shù)指征 適應(yīng)證：①不明原因腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作合并PFO，有中、大量RLS，或使用抗凝治療仍有復(fù)發(fā)，或有明確深靜脈血栓形成；②頑固性或慢性偏頭痛合并PFO，有中、大量RLS；③PFO合并靜脈血栓或下肢靜脈曲張或瓣膜功能不全，有中、大量RLS；④高危PFO、PFO合并房間隔膨脹瘤、直徑大PFO、PFO合并靜息RLS；⑤年齡18～60歲（合并隱源性腦梗死年齡可適當(dāng)放寬）。相對適應(yīng)證：①PFO伴偏頭痛；②PFO伴靜脈血栓形成高危因素（長期坐位或臥床等）；③PFO伴顱外動脈栓塞；④合并PFO的特殊職業(yè)（如潛水員等）；⑤臨床難以解釋的缺氧合并PFO者。禁忌證：①可以找到任何原因的腦栓塞；②對抗血小板或抗凝治療禁忌；③下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致完全梗阻、全身或局部感染、敗血癥、心腔內(nèi)血栓形成；④妊娠；⑤合并肺動脈高壓或PFO作為特殊通道者；⑥2周以內(nèi)發(fā)作急性腦梗死。

1.6 PFO封堵術(shù) 選用上海記憶合金公司出產(chǎn)的PFO封堵器，股靜脈穿刺后全稱X光透視下送6F右心導(dǎo)管及泥鰍鋼絲到達(dá)右心房，然后將導(dǎo)絲及導(dǎo)管通過卵圓孔送入左上肺靜脈，更換加硬導(dǎo)絲，送入輸送鞘管到達(dá)左心房，然后送入PFO封堵器進(jìn)行封堵， 術(shù)中通過經(jīng)胸心超確定封堵器位置穩(wěn)固后釋放封堵器。術(shù)后予阿司匹林口服100 mg/d，持續(xù)口服6個月。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，2組間比較用t檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，2組間比較用χ2檢驗。采用ROC曲線評估檢查方法敏感度、特異度。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床基線資料比較 入選對象共140例，成功行PFO封堵術(shù)97例為A組，右心導(dǎo)管檢查未見PFO 43例為B組；分析兩組患者臨床基線資料的差別，結(jié)果提示兩組對象在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、基礎(chǔ)疾病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者臨床基線資料比較

2.2 2組cTTE、cTCD、TEE資料比較 分別比較2組cTTE、cTCD分流量大小、TEE卵圓孔大小差異及cTTE氣泡出現(xiàn)的時間（見表2）。cTTE分為靜息評分、瓦氏動作后評分和總評分（總評分為前兩項分?jǐn)?shù)之和），相應(yīng)評分根據(jù)分流分級取相應(yīng)分?jǐn)?shù)。cTTE下A組與B組相比中-大量分流占比更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。靜息狀態(tài)A組中-大量分流（2～3分）與B組比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.040）；瓦氏動作后A組中-大量分流（2～3分）與B組比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；總評分A組中-大量分流（4～6分）與B組比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）。cTCD相應(yīng)評分根據(jù)分流分級取相應(yīng)分?jǐn)?shù)，cTCD下A組比B組中-大量分流占比更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。TEE下A組比B組PFO裂隙更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.001）。在cTTE氣泡出現(xiàn)的時間方面，小于等于5個心動周期A組占比比B組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。

表2 2組患者cTTE、cTCD、TEE結(jié)果比較

2.3 cTTE、cTCD、TEE診斷PFO的敏感度、特異度比較 繪制cTTE、cTCD、TEE等指標(biāo)診斷PFO的ROC曲線，結(jié)果提示cTCD、TEE兩個指標(biāo)曲線下面積較大，具有較好的敏感度及特異度，見表3和圖4。

表3 cTTE、cTCD、TEE等指標(biāo)診斷PFO的ROC曲線分析結(jié)果比較

圖4 cTTE、cTCD、TEE等指標(biāo)診斷PFO的ROC曲線

3 討論

PFO封堵術(shù)是近年來一項快速發(fā)展的介入技術(shù)，隨著人們對隱源性腦梗死和偏頭痛原因的進(jìn)一步認(rèn)識，PFO封堵術(shù)也等到了進(jìn)一步發(fā)展。目前研究認(rèn)為，在符合PFO封堵治療腦梗死事件復(fù)發(fā)等適應(yīng)證并除外明顯禁忌證的前提下，行PFO封堵手術(shù)可預(yù)防隱源性腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作事件的發(fā)生，且效果優(yōu)于藥物。雖然PFO封堵術(shù)的操作過程與房間隔缺損封堵術(shù)類似，但有其特殊性，即導(dǎo)管通過卵圓孔相對困難。PFO封堵難點之一是導(dǎo)管如何通過PFO通道。目前鮮有文獻(xiàn)討論P(yáng)FO封堵成功患者與右心導(dǎo)管檢查未見PFO人群之間的臨床差別，本研究回顧了140例PFO封堵成功和右心導(dǎo)管檢查未見PFO的病例，結(jié)果提示：PFO封堵成功患者cTTE及cTCD的分流量比右心導(dǎo)管檢查未見PFO者更大，且TEE下封堵成功者卵圓孔直徑更大；②cTTE、TEE、cTCD三項檢查中，cTCD和TEE對PFO診斷的綜合價值較高，優(yōu)于cTTE；③在未見PFO患者中，cTTE中氣泡出現(xiàn)時間大于5個心動周期的比例更高，提示此組人群中可能不存在PFO。

cTTE和cTCD是目前篩查PFO的常規(guī)檢查，最新的研究認(rèn)為，盡管單獨(dú)的cTTE或cTCD對于PFO診斷的敏感度、特異度均令人滿意；特別是在cTTE和cTCD的截斷值取在大量分流的情況下，上述兩項檢查的結(jié)合可以進(jìn)一步提高PFO診斷的敏感度及特異度[10]。另外的研究同樣認(rèn)為，cTTE和cTCD都可以用于PFO的初步檢查，cTCD和cTTE的半定量分級與PFO的大小相關(guān)，分級高者PFO更大[11]。本研究結(jié)論與上述研究結(jié)果相似，與右心導(dǎo)管檢查未見PFO者比PFO封堵成功者cTTE和cTCD流量分級更大、TEE下的卵圓孔裂隙更大，提示cTTE和cTCD均中-大量分流、TEE下卵圓孔大的患者行PFO封堵的成功率更高。本研究以PFO封堵術(shù)是否成功，即術(shù)中導(dǎo)絲是否通過卵圓孔為金標(biāo)準(zhǔn)，之前其他學(xué)者的研究大多是以TEE為金標(biāo)準(zhǔn)評估cTTE和cTCD，所以本研究可以為介入手術(shù)提供直接依據(jù)。

本研究進(jìn)一步比較了cTTE、TEE、cTCD三項檢查的特異度、敏感度，且參照的金標(biāo)準(zhǔn)是PFO封堵術(shù)是否成功，這是之前的研究未涉及的。結(jié)果提示cTCD和TEE對PFO診斷的綜合價值較高，優(yōu)于cTTE。有研究認(rèn)為充分瓦氏動作下的cTTE對于PFO的敏感度非常高，可以作為PFO的常規(guī)篩查手段，而TEE由于不能充分地進(jìn)行瓦氏動作，所以其對于發(fā)現(xiàn)PFO的敏感度小于cTTE[12]， 最新的研究也認(rèn)為充分地瓦氏動作可以提高cTTE檢查的敏感度[13]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，cTTE存在非常高的敏感度，高于TEE和cTCD。分析原因可能是cTTE時患者瓦氏動作更加充分，引發(fā)右心壓力升高，導(dǎo)致卵圓孔短暫性開放，引起cTTE敏感度增高，假陽性率升高。而本研究發(fā)現(xiàn)TEE下PFO直徑大小和cTCD分流量雖然敏感度略低于cTTE，但具有令人滿意的特異度，綜合診斷價值高于cTTE，可以較好地預(yù)測PFO。所以對于擬行PFO封堵術(shù)的患者，均應(yīng)完善上述三項檢查，來評估患者是否存在PFO。

肺動靜脈瘺也是引起反常栓塞的一個因素之一，cTTE遲發(fā)左心顯影為肺動靜脈瘺特征性表現(xiàn)及鑒別分流來源的依據(jù)之一。一般情況下3～5個心動周期內(nèi)顯影，考慮分流來源于PFO，超過5個心動周期考慮來源于卵圓孔以外的其他RLS通道，如肺動靜脈瘺[14]。本研究手術(shù)未發(fā)現(xiàn)PFO組cTTE超過5個心動周期患者數(shù)顯著大于PFO封堵成功組，其中1例患者術(shù)中造影證實存在肺動靜脈瘺。故對于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)PFO，而cTCD、cTEE存在中大量分流的患者，應(yīng)該行進(jìn)一步檢查明確是否存在引起反常栓塞的其他疾病，如肺動靜脈瘺等。

在擬行PFO封堵患者中，盡量選擇分流量大、卵圓孔裂隙大、造影氣泡出現(xiàn)時間短的患者，可以提高手術(shù)成功率。反之則存在PFO概率減小，且應(yīng)進(jìn)一步篩查尋找其他引起腦梗死或偏頭痛的原因。cTCD、TEE檢查，對于是否存在PFO有較好的預(yù)測價值，綜合價值優(yōu)于cTTE檢查。