輕微型肝性腦病(MHE)是肝性腦病 (HE)的一個特殊類型

，常無明顯HE癥狀及體征，沒有能察覺的人格或行為變化，但用神經(jīng)心理學測試能發(fā)現(xiàn)反應、注意和處理速度的異常

。由于其不易被診斷，經(jīng)常得不到有效治療，對患者生活質量和日常功能造成了嚴重損害，并給社會和家庭造成了沉重負擔

。本文圍繞輕微型肝性腦病中西醫(yī)診療研究進行綜述。

1 MHE的現(xiàn)代醫(yī)學研究進展

1.1 MHE的流行病學 對于MHE的發(fā)生率國內外報道不一，可能是因為對MHE診斷標準和認知存在差異。據(jù)國外研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者中MHE的患病率約60%

；我國學者對肝硬化患者MHE的流行病學進行的多中心調查發(fā)現(xiàn)，肝硬化住院患者的MHE的患病率約40%

。

近年來，膠價低迷，人工成本上升，農場率先推行了6天一刀的橡膠割制改革?！斑^去每人割管500株，現(xiàn)在每人割管2500株。新割制降低了經(jīng)營成本，提高了效率。人均產膠量從2.5噸提高到現(xiàn)在的6噸?！鞭r場書記陳江海介紹。為強化企業(yè)定位，農場成立了農業(yè)發(fā)展有限公司，種植荔枝、龍眼、香蕉，養(yǎng)了豬、雞，直接對接市場。

1.2 MHE的發(fā)病機制 MHE發(fā)病機制復雜，最常見的學說有氧化應激/亞硝化應激、炎性反應、氨中毒、氨基酸失衡、神經(jīng)遞質改變、錳中毒、幽門螺桿菌與腸道微生物失衡等，此外還有低鈉血癥、鋅缺乏、褪黑素學說等，多種學說相互影響、相互補充

。

1.3 MHE的診斷方法 傳統(tǒng)紙筆神經(jīng)心理學測試：HE心理學評分(PHES)是目前國際推薦診斷MHE的金標準。包括數(shù)字連接試驗(NCT)A、NCT-B、數(shù)字符號試驗(DST)、軌跡描繪試驗、系列打點試驗5個子測試試驗，其主要評估認知和心理運動的處理速度以及視覺運動的協(xié)調性。王硯硯等

研究示，PHES有利于MHE的早期診斷，但受年齡、受教育程度因素影響，Child-Pugh分級是MHE患病率重要的危險因素。

可重復性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(RBANS)：用于評估神經(jīng)心理狀態(tài)，RBANS已被用作PHES的替代測試，并已被國際肝性腦病和氮代謝研究學會推薦用于診斷MHE

。從目前的研究看，該測試主要用于阿爾茨海默病，在MHE方面的研究還比較少，對于其的敏感度、特異性還需大量的研究驗證。

控制抑制試驗(ICT)：據(jù)報道ICT已在美國，德國，意大利和印度用于篩查MHE。在美國，截止值≥5誘餌/人，Bajaj等

發(fā)現(xiàn)ICT對MHE的篩查具有90%的敏感性和特異性。在印度人群中，以PHES為參考標準，ICT篩查截止值為≥14誘餌的MHE的敏感性為92.6%，特異性為78.5%

。由于具有很高的靈敏度和性能的便利性，因此ICT是臨床上對MHE的有效診斷測試，它可以幫助醫(yī)生決定是將患者送去做進一步評估還是進行治療。

Stroop及Encephal APP測試：Stroop測試是通過識別對色域的識別反應時間與書面顏色名稱之間的干擾來評估心理運動速度和認知靈活性

。Suresh等

的研究示，計算機化Stroop測試的泰米爾語版StroopEffect-2對印度兒童肝外門靜脈阻塞性MHE的診斷敏感性為89.6%，特異性為100%。這項研究表明，計算機化的Stroop測試適用于兒童MHE篩查。Bajaj等

研究表明，以PHES為參考標準，EncephalApp對MHE的診斷敏感性為78%，特異性為90%。一項多中心研究報告性為80%(基于PHES)，基于說，當使用調整后的美國人口標準時，Encephal App的篩查MHE的敏感控制抑制試驗(ICT)的敏感性(70%)

。PHES和Encephal App，無論是單獨使用還是組合使用，都等同于篩查MHE，這表明在臨床實踐中使用Encephal App進行單次檢測就足以篩查MHE

。Encephal App是檢測MHE的便捷，以其簡單且高度敏感的優(yōu)勢，Encephal App的應用可能會增加MHE和后續(xù)治療率的測試可能性。

打造人文景觀，提升人文氣息。大學校園是無聲的育人載體，高校要充分發(fā)揮校園環(huán)境陶冶情操、修身養(yǎng)性的功能，賦予校園內一景一路一石一樹等豐富的內涵，讓靜態(tài)的實物成為表現(xiàn)思想和傳遞文化的有機載體，可以考慮打造具有特色的人文景觀，展現(xiàn)辦學歷史和辦學水平，體現(xiàn)校園人追求認同和歸屬感的共有精神。還可以在校園內建一些健身設施，開辟一些健心場所，有助于舒緩師生壓力，提高身心素質，促進校園自身生態(tài)系統(tǒng)平衡。

臨界閃爍頻率(CFF)檢測：國外研究示CFF測試是一種精準度高、易于操作、且無需年齡或讀寫能力的MHE診斷測試

。但是，Ozel等

研究顯示，CFF診斷MHE的準確性為70.6%，特異性為82%，敏感性為39%，由于它對MHE的檢測靈敏度較低，所以認為CFF應該作為PHES測試的輔助手段。

1.4 MHE的治療 不可吸收的二糖：乳果糖或乳糖醇，在自然界中并未發(fā)現(xiàn)。其可通過改變腸道菌群來減少氨的產生和吸收，同時引起有益細菌的生長增加，從而間接降低了可能產生更多有害脲酶的細菌的強度

。Moratalla等

研究表明，細菌-DNA易位使MHE患者的神經(jīng)認知評分下降，乳果糖可降低其得分，增強了這些患者控制細菌抗原易位的相關性。一項多中心隨機對照試驗表明，乳果糖可以改善輕度肝性腦病的認知、生活質量和腸道菌群，可顯著提高MHE的恢復率

。

晶型利福昔明：利福昔明是一種難吸收的合成抗生素，可調節(jié)腸道菌群，減少產氨細菌的數(shù)量，減少腸道NH3的產生與吸收，并且對隱性和顯性HE均有效。研究發(fā)現(xiàn)，利福昔明可以減少腸道和血液中的促炎因子，可改善MHE的患者免疫系統(tǒng)的正?；?/p>

。Bajaj等

證實，與利福昔明治療相比，接受利福昔明治療8周的MHE患者在SIP的心理社會維度，駕駛和認知能力方面有顯著改善。

這些是商務英語翻譯課程的特點，其實它也是商務英語翻譯的特點，能夠用最少得詞翻譯出最準確地話，不讓人誤會，不拖延，這就是好的商務英語翻譯員。其次也要適當?shù)亓私庥嘘P商務中的禮儀，這也是商務英語翻譯課程中的一部分，因為在一些商務談判的會議中，翻譯員代表的不僅僅是自己的形象，更是一個公司，一個國家的形象，所以商務禮儀也是十分重要的。

以臨床需求為導向建立護理教學體系必須要做好具體的教學技術，在上崗之前必須要見過崗前培訓，對理論知識和具體實踐知識有一定了解方可上崗，同時以崗位為考核，提供考核表，加強護理人員個人能力提升。

誘發(fā)電位檢測：包括視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位，以內源性時間相關誘發(fā)電位P300診斷的靈敏性最好。林言等

研究表明，P300聽覺相關事件誘發(fā)電位不可替代NCT-A+DST，但可作為補充檢測手段。

海外投資和并購是中海油落實國家“走出去”戰(zhàn)略、實現(xiàn)跨越式發(fā)展、提升綜合競爭實力的重要舉措，但是快速、準確地掌握一家乃至多家國際公司的財務狀況與運作模式絕非易事，國際談判桌上的毫厘之爭有可能就是日后公司以千萬元、億元計量的效益。在主導成功完成多個并購項目的基礎上，我更關注通過優(yōu)化并購過程中的財稅方案為公司帶來更長遠的收益。2009年5月，中海油成功收購加拿大Talisman公司某區(qū)塊工作權益。為使交易和運營兩個階段稅負最小化、同時優(yōu)化控股架構層級，我與中海油財務團隊設計了更合理的區(qū)塊權益交易結構，從2009年到2015年為公司節(jié)省運營成本貢獻了價值。

腦電圖檢查：盡管腦電圖的頻譜分析和睡眠腦電圖的定量分析提供了肝硬化MHE患者腦功能障礙的早期標記

，但是周雨晴等

研究發(fā)現(xiàn)，大約只有8%～40%的MHE患者出現(xiàn)腦電圖異常，由于其特異性欠佳，故臨床上幾乎不用于MHE的診斷。

影像學檢查：隨著影像技術的發(fā)展，對于MHE的影像檢查方法越來越豐富。除傳統(tǒng)的肝臟、頭顱CT、MRI外，新型的影像學檢查如功能磁共振成像 (fMRI)、彌散張量成像(DTI)、動脈自旋標記(ASL)等。Qi等

研究顯示，皮質-紋狀體-丘腦回路內區(qū)域的遠程功能連接密度受損可能與MHE的發(fā)展密切相關。另有研究顯示，用ASL MRI測量的腦灰質腦血流可能是區(qū)分MHE和非HE患者的有用標志物

。另外，有研究者發(fā)現(xiàn)使用ASL進行小腦血流無創(chuàng)檢測可能比PHES更早檢測到MHE

。目前，影像學檢測方法，在診斷MHE方面有了極大的進步，但其費用昂貴，需要特定的設備和專業(yè)的技術人員，限制了其推廣與應用，因其檢測的客觀性、準確性將會成為診斷MHE的重要工具。

掃描測試(SCAN)：作為一種計算機化測試，被用來識別在肝硬化患者MHE并在意大利已經(jīng)被驗證為可靠的心理測試

。

L-鳥氨酸L-門冬氨酸(LOLA) LOLA通過促進肝臟鳥氨酸循環(huán)和谷氨酰胺合成減少氨的水平，可明顯降低患者空腹血氨和餐后血氨

。在最近的一份研究meta分析中表明LOLA可以改善HE或MHE患者的精神狀態(tài)并降低氨水平

。

新的神經(jīng)心理學測試方法：包括動物命名測試(ANT)、姿勢控制及穩(wěn)定性測試、多感官組合測試。Agarwal等

研究表明ANT對肝硬化患者的MHE診斷和預測HE的明顯發(fā)作是簡單而準確的，并且與Child-Pugh和MELD評分密切相關。Urios等

研究表明，與沒有MHE和對照組的患者相比，MHE患者的平衡模式和穩(wěn)定性極限受到損害。Seo等

研究表明在感覺統(tǒng)合測試中，當感知閾值的臨界值為133.3 ms時，以90%的敏感性和86.5%的特異性診斷MHE。

(4) 探究鳥類適于飛行生活的形態(tài)結構特點時，發(fā)現(xiàn)F具有完善的呼吸系統(tǒng)，其身體里有發(fā)達的[ ]____________與肺相通，每呼吸一次，在肺里進行兩次氣體交換，這種特有的呼吸方式是____________。

微生態(tài)制劑：常用益生菌、益生元和合生元等。推測的作用機理是，這些藥物降低了腸道細菌脲酶的活性，從而減少了氨和其他可能與(M)HE發(fā)病機理有關的腸源性毒素的吸收

。王炯等

研究發(fā)現(xiàn)，酪酸梭菌治療乙肝肝硬化并發(fā)輕微肝性腦病療效顯著，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣。

2 MHE的中醫(yī)研究進展

2.1 MHE的病因病機 近年來，研究者對MHE中醫(yī)病因病機進行深入探析，但對其病因病機認識各有不同。王明剛等

認為，酒食不節(jié)、疫毒感染、情志內傷等因素可損傷肝體，并指出長期肝硬化基礎不可忽視，脾胃功能日漸衰微應作為發(fā)病基礎，痰濁上蒙心神腦竅是致病關鍵，肺與大腸肅降失常是其重要病機，總結起來本病的基本病機可概括為: 脾胃衰微、痰濁盤踞、上蒙心神腦竅。張照蘭教授提出MHE關鍵病機是痰、瘀、毒互結，致使腑氣不通，蒙蔽清竅，其病機要點為情志飲食等因素，導致脾胃損傷，運化失司，濕聚痰生，痰濁上擾清竅；肝郁氣滯血瘀，氣郁久可生痰濕，血瘀則氣滯，氣滯復聚液成痰，痰濕、瘀血互結，上蒙清竅，靈機失用；痰濕蘊久化熱，火熱內盛，熱毒痰瘀互結，腑氣不通，腦竅被蒙

。姚春等

認為MHE中醫(yī)主要病機為“痰、瘀、毒”互結，以致“腑氣不通，腦竅蒙蔽”?？偨Y各家學說，概括MHE病因病機特點為痰、熱、 瘀、毒互結所致的腑氣不通、腦竅蒙蔽。病位主要與肝、腦、脾胃、大腸相關。

2.2 MHE證候分型 中醫(yī)學對于MHE的辯證分型型沒有確切的標準，目前關于MHE的中醫(yī)證型方面的研究報道較少，姚凡等

通過整理與歸納，將MHE分為痰(濕)蒙清竅證、熱擾心神證、肝氣郁結證、(肝)陰虛風動證。

2.3 MHE的治療 中醫(yī)學對MHE的治療有許多臨床經(jīng)驗較好的方藥，同時注重四診合參，病-證-癥結合，強調辨病與辨證相結合，根據(jù)患者自身的情況，在確定基本方后，進行方藥加減。盧紅治等

研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合乳果糖治療MHE療效確切，可降低血氨水平，提高患者的生活質量。楊小徽等

研究示，大黃煎劑(大黃、烏梅各30 g)具有通腑開竅,解毒導滯之功，使用大黃煎劑保留灌腸可清除內毒素、降低血氨，對輕微型肝性腦病有治療作用。劉亞爽等

研究表明，癲狂夢醒湯聯(lián)合心理干預對于輕微型肝性腦病有一定的治療作用，且不良反應小。張平等

研究表明，石軍顆粒治療MHE，在肝功能相關指標(ALT、AST)、血氨、血清氨基酸(芳香族、支鏈氨基酸)、數(shù)字連接試驗及數(shù)字符號試驗的情況方面優(yōu)于乳果糖對照組，因此，石軍顆粒治療輕微型肝性腦病的療效滿意，值得在肝性腦病的早期干預階段推廣應用。王明剛等

研究發(fā)現(xiàn)，六味醒神顆粒較乳果糖對照組，患者NCT-A分值和DST分值均明顯改善，六味醒神顆粒可有效改善輕微型肝性腦病患者精神神經(jīng)功能障礙,短期療效與乳果糖治療療效基本相當。章亮等

的臨床研究表明，腸合劑保留灌腸可以明顯降低血氨與內毒素值，腸合劑保留灌腸治療肝硬化輕微型肝性腦病的有效方法。李晶瀅等

研究表明，地黃飲子治療輕微型肝性腦病有一定的臨床療效,安全性較好,具有臨床使用和推廣價值。 孫士晶等

在對麻子仁丸治療輕微型肝性腦病屬腸胃積熱證的臨床療效評估時，表明麻子仁丸具有改善輕微型肝性腦病心理學評分、肝功及血氨的效果。卓蘊慧

對中藥綜合干預輕微型肝性腦病前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，清開顆粒早期干預MHE患者,在降低患者血漿氨、內毒素水平,及提高患者注意集中能力、精神運動反應速度、精神運動的準確性、認知靈活性等方面療效優(yōu)于乳果糖。

3 問題與展望

目前對MHE診療缺乏系統(tǒng)的規(guī)范，國內外都未形成統(tǒng)一的專家共識，關于MHE的診療方面的臨床研究和指南建議是我們急需解決的問題；其次，關于MHE治療安全有效的臨床新藥尚待研發(fā)；最后，臨床醫(yī)師及患者對MHE的重視程度不夠。因此，很有必要去充實完善診療思路，構建規(guī)范化的中西醫(yī)結合診療方案。

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