肺炎克雷伯桿菌是常見(jiàn)條件致病菌，常寄生于人體膽道、腸道和呼吸道內(nèi)，在機(jī)體免疫力降低時(shí)易誘發(fā)感染，是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌和糖尿病合并肝膿腫的首要致病菌

。內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院介入科病房收治1例2型糖尿病并發(fā)肝膿腫穿刺術(shù)后致內(nèi)源性眼內(nèi)炎的罕見(jiàn)病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，76歲。因 “發(fā)熱伴惡心、嘔吐6 d”入院。現(xiàn)病史：患者于入院前6 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.6℃，發(fā)熱無(wú)明顯規(guī)律性，出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，同時(shí)伴有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)明顯咳嗽、咯痰，無(wú)氣短、胸悶、胸痛及心悸，無(wú)明顯頭暈、頭痛、意識(shí)障礙，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，體重?zé)o明顯變化。既往史：2型糖尿病史1年，口服二甲雙胍片(0.5 g，1次/d)，血糖控制欠佳，隨機(jī)血糖16.8 mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.22×10

/L，中性粒細(xì)胞74%。上腹部增強(qiáng)CT示：肝右葉低密度影，直徑5.5 cm，考慮為肝膿腫。入院后給予抗炎、補(bǔ)液治療；肝膿腫穿刺引流(共引流出黃色膿性液體20 ml)，血液、穿刺液培養(yǎng)均為肺炎克雷伯桿菌，對(duì)頭孢吡肟敏感。術(shù)后給予頭孢吡肟1 g，2次/d,靜脈滴入。患者于肝膿腫穿刺引流術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，左眼疼痛，可耐受。第3天發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)，左眼疼痛進(jìn)行性加重，視力下降明顯，轉(zhuǎn)眼科治療。眼科檢查：右眼視力0.6，左眼光感；右眼晶狀體輕度混濁，視網(wǎng)膜散在MA及硬性滲出，左眼眼瞼高度腫脹、結(jié)膜混合性充血，角膜混濁，前房閃輝(+++)，瞳孔膜閉，晶狀體、玻璃體眼底視不見(jiàn)，指測(cè)眼壓T+2。B超示：玻璃體腔內(nèi)可見(jiàn)絮狀強(qiáng)回聲影?？紤]左眼急性虹膜睫狀體炎，給予散瞳、降眼壓、抗炎、球旁注射利多卡因、地塞米松治療。轉(zhuǎn)入眼科第3天未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，左眼視力降至無(wú)光感，患者持續(xù)高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.22×10

/L，中性粒細(xì)胞77%，C反應(yīng)蛋白102 mg/L。修正診斷為：左眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎、眶蜂窩組織炎。給予玻璃體腔注射萬(wàn)古霉素1 mg，無(wú)好轉(zhuǎn)。第5天，由于患者持續(xù)高熱、眼部病情無(wú)緩解，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 18.52×10

/L，C反應(yīng)蛋白142 mg/L，并進(jìn)行性加重，遂行左眼球摘除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)眼內(nèi)容物為大量黏稠棕黃色膿液，葡萄膜棕色黏液狀。取房水及玻璃體液細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，眼球病理為急性化膿性炎，累計(jì)眼球壁各層。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素，術(shù)后第3天發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)。

2 討論

本例患者為老年女性，肝膿腫穿刺引流術(shù)后表現(xiàn)為發(fā)熱及左眼疼痛，發(fā)病初期癥狀較輕，發(fā)病科室非眼科，未引起重視，但病情進(jìn)展快，轉(zhuǎn)入眼科后誤診為虹膜睫狀體炎，初期局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，后患者持續(xù)高熱、炎癥進(jìn)行性加重、眼瞼高度腫脹，修正診斷為內(nèi)源性眼內(nèi)炎、眶蜂窩組織炎。

總結(jié)病例經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下：①糖尿病患者并發(fā)肝膿腫首先考慮肺炎克雷伯桿菌感染。肺炎克雷伯桿菌已取代大腸埃希菌成為糖尿病合并肝膿腫的首要致病菌

。糖尿病患者高血糖狀態(tài)有利于革蘭陰性菌生長(zhǎng)繁殖,并能夠抑制白細(xì)胞趨化及吞噬能力,致使免疫力下降。而肺炎克雷伯桿菌屬革蘭氏陰性桿菌,在人體腸道、呼吸道和膽道內(nèi)正常分布,為重要的條件致病菌, 只有全身免疫力下降或存在膽道系統(tǒng)疾病時(shí)才能經(jīng)血液循環(huán)或膽道進(jìn)入肝臟

。②糖尿病患者并發(fā)肝膿腫患者要警惕致病菌內(nèi)源性播散。糖尿病患者的血管內(nèi)膜功能受損也易使獲得性肺炎克雷伯桿菌發(fā)生內(nèi)源性播散。文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病和肝膿腫是轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎最常見(jiàn)的致病因素

，所以臨床醫(yī)師在遇到高齡發(fā)熱患者出現(xiàn)眼部癥狀時(shí)，應(yīng)考慮排除轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎。③患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀盡早應(yīng)用抗生素治療?；颊叽嬖谔悄虿〔l(fā)肝膿腫時(shí)應(yīng)首先考慮到肺炎克雷伯桿菌感染的可能。血培養(yǎng)有助于診斷，可在藥敏試驗(yàn)前,應(yīng)用三代頭孢、喹諾酮類(lèi)革蘭陰性菌敏感的藥物。④臨床醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎容易錯(cuò)診漏診。內(nèi)源性眼內(nèi)炎發(fā)病率低，初診時(shí)往往不在眼科，非眼科醫(yī)生容易忽視眼科相關(guān)癥狀，造成漏診，內(nèi)源性眼內(nèi)炎多出現(xiàn)眼紅、眼痛視力下降等癥狀，眼前節(jié)多出現(xiàn)結(jié)膜充血、水腫、角膜水腫、前房閃輝及浮游細(xì)胞、前房積膿甚至瞳孔膜閉等。低年資醫(yī)師容易與前葡萄膜炎或急性閉角型青光眼相混淆。眼科醫(yī)師在診治時(shí)應(yīng)全面掌握患者病史，在患者眼部表現(xiàn)為葡萄膜炎又出現(xiàn)持續(xù)高熱及全身易感因素時(shí)，要排除內(nèi)源性眼內(nèi)炎的可能。⑤早期診斷治療尤為重要。多數(shù)內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者于眼科就診前，已經(jīng)驗(yàn)性全身使用抗感染藥物，合并全身感染灶的患者，如本例肝膿腫患者，已于介入科行肝膿腫穿刺術(shù)后應(yīng)用大劑量抗生素，而且受眼內(nèi)容積的限制，前房及玻璃體采集的標(biāo)本量少，眼科頻點(diǎn)喹諾酮類(lèi)和氨基糖甙類(lèi)抗生素，導(dǎo)致培養(yǎng)的細(xì)菌檢出率很低。病原學(xué)檢測(cè)和藥物敏感性測(cè)試對(duì)明確致病菌和抗菌藥物的選擇有重要意義。因此，對(duì)于眼內(nèi)炎患者，眼內(nèi)液的獲取和檢測(cè)至關(guān)重要。相對(duì)結(jié)膜囊及房水細(xì)菌培養(yǎng)，玻璃體病源檢出率更高

，這可能與眼部抗生素應(yīng)用有關(guān)。

現(xiàn)在對(duì)轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎主要治療手段：全身應(yīng)用抗生素、球內(nèi)注射抗生素及早期玻璃體切割手術(shù)。全身應(yīng)用抗生素、球內(nèi)注射抗生素及早期玻璃體切割手術(shù)。全身藥物治療根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，包括: 氨基糖甙類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等藥物。玻璃體腔內(nèi)注射抗生素可選擇第三代頭孢菌素、氨基糖甙類(lèi)抗生素、萬(wàn)古霉素等，必須考慮氨基糖甙類(lèi)抗生素黃斑毒性對(duì)患者預(yù)后視力的影響。玻璃體切除不僅可以進(jìn)行玻璃體培養(yǎng)，提高致病菌檢出率，選擇敏感抗生素，還可有效清除眼內(nèi)致病菌膿胎、內(nèi)毒素、炎癥因子，而眼內(nèi)硅油填充術(shù)也可以抑制細(xì)菌增殖，聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注藥有效控制感染，達(dá)到保護(hù)視力的目的。Laube等

報(bào)道73%的內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者在治療早期使用了玻璃體切割術(shù)，其中57%的患眼術(shù)后視力為光感及以上，7%的患眼無(wú)光感，36%患眼行眼球摘除術(shù)。

“新秩序”時(shí)期印尼的政治經(jīng)濟(jì)等方面相對(duì)穩(wěn)定，語(yǔ)言規(guī)劃得以重視，政府提倡“優(yōu)先印尼語(yǔ)，維護(hù)地方語(yǔ)，掌握外國(guó)語(yǔ)”，再次鞏固了印尼語(yǔ)的地位。蘇哈托政府試圖同化華人，華人作為一個(gè)民族沒(méi)有得到國(guó)家的認(rèn)可，華語(yǔ)不論是作為華人的民族共同語(yǔ)還是印尼的地方語(yǔ)也均未獲得官方認(rèn)可。

本研究總體樣本量較小，納入的隨機(jī)對(duì)照研究均為國(guó)內(nèi)已發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏國(guó)外的原始文獻(xiàn)，可能會(huì)使結(jié)果出現(xiàn)一定程度的偏倚；納入的大部分研究未闡明具體的隨機(jī)分組方法，也未提到是否采用盲法，會(huì)導(dǎo)致選擇性偏倚和實(shí)施偏倚；所有文獻(xiàn)中均描述用藥后腦出血的發(fā)生例數(shù)，未對(duì)其他部位出血及其他不良反應(yīng)進(jìn)行定量報(bào)道，因此本研究未對(duì)其他用藥不良反應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，還需要大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

老年患者發(fā)生眼內(nèi)炎預(yù)后較差，這可能是因?yàn)槟挲g越大，基礎(chǔ)疾病越多；尤其是糖尿病患者，當(dāng)明確全身感染后，機(jī)體免疫力受到抑制，血糖濃度升高，視網(wǎng)膜血管通透性增加，細(xì)菌更易通過(guò)視網(wǎng)膜血管，進(jìn)一步侵襲損傷視網(wǎng)膜。病原體肺炎克雷白桿菌的莢膜多糖具有抵抗巨噬細(xì)胞的吞噬作用，會(huì)隨血液循環(huán)播散至視網(wǎng)膜血管，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而破壞血視網(wǎng)膜屏障，加劇內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎

。視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞是內(nèi)源性性感染的主要屏障，是眼部免疫的重要結(jié)構(gòu)，其分泌促炎因子和抗炎因子，并作為抗原提呈細(xì)胞，參與機(jī)體的免疫應(yīng)答

。

總之，感染性疾病尤其是肝、腎、肺膿腫患者出現(xiàn)眼部炎癥表現(xiàn)時(shí)，要密切關(guān)注眼部體征的變化，積極抗炎治療，及時(shí)前房穿刺及玻璃體穿刺行病原學(xué)檢測(cè)及藥敏，必要時(shí)行玻璃體切除術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，保存有用視力，降低眼球摘除率，改善患者預(yù)后。

[1]杜偉勤,薛婷,王桂琴.肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2019, 19(6):991-992.

[2]齊文旗,黃椿媚,邊帆,等.肝膿腫致膿毒血癥的危險(xiǎn)因素及早期診斷[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 28(11):1383-1389.

[3]陳薇,楊春鳳,曹陽(yáng),等.肺炎克雷伯菌肝膿腫發(fā)病危險(xiǎn)因素及致病菌耐藥性分析[J]. 中華傳染病雜志, 2018,36(10):630.

[4]孟玥,周典蓉,史艷萍,等.感染性眼內(nèi)炎致病原因及病原菌分布[J].中國(guó)感染控制雜志,2020,19(10):884-888.

[5]王昕,李荔,計(jì)紫超,等.393例眼內(nèi)炎病原菌藥敏結(jié)果及臨床用藥分析[J].臨床藥物治療雜志,2017,15(8):38-41.

[6]Laube T,Akgul H，Brockmann C，

．Endogenous bacterial endophthalmitis：a respective study on 22 consecutive cases[J].Klinische Monatsbltter Für Augenhlkunde，2004，221(2)：101-108．

[7]何鋼,巨朝娟,張力.膿毒血癥合并內(nèi)源性眼內(nèi)炎相關(guān)危險(xiǎn)因素及不良預(yù)后預(yù)測(cè)分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2020,48(11):1351-1353.

[8]惠靖雯,倪焰,欒潔,等.肺炎克雷伯菌的毒力特性及其對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞炎癥相關(guān)因子表達(dá)的影響[J].眼科新進(jìn)展,2018,38(9):829-831.

[9]Liu Y C, Cheng DL, Lin CL. Klebsiella pneumoniae liver abscess associated with septic endophthalmitis[J].Arch Int Med,1986,146(10):1913-1916.

[10]Abdulhamid A, Bailey SJ. Case Report: Klebsiella pneumoniae liver abscess and endophthalmitis[J]. 2013.

[11]Abdul-Hamid A, Bailey SJ. Klebsiella pneumoniae liver abscess and endophthalmitis[J].BMJ Case Reports,2013,2013(apr03 1).