王祥東， 付 笑， 劉 松

(安徽理工大學(xué)附屬醫(yī)院/淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院普外科， 安徽 淮南 232007)

腹股溝疝的發(fā)生原因不明，可能與腹內(nèi)壓力增高、腹壁肌肉強(qiáng)度降低等有關(guān)，手術(shù)是其主要的治療方法，具體術(shù)式多樣，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)疝修補(bǔ)術(shù)后可達(dá)到理想效果，但仍有部分患者出現(xiàn)術(shù)后疝氣復(fù)發(fā)，即復(fù)發(fā)性腹股溝疝，此時(shí)腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)與組織的變化給再次治療提出了難題，手術(shù)難度也明顯增加，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或共識(shí)指導(dǎo)臨床采用何種具體術(shù)式，也是近年來(lái)研究熱點(diǎn)，既往主要采用開(kāi)放性的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，療效突出，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)也相當(dāng)較高[1,2]。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)是上世紀(jì)90年代初國(guó)外首先報(bào)道，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)得到迅速開(kāi)展，其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣[3,4]。本研究旨在探討TAPP術(shù)的近遠(yuǎn)期療效，為臨床提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究是一項(xiàng)回顧性臨床研究，選取2019年1月至2020年1月期間我院收治的98例行TAPP術(shù)或經(jīng)典的開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者為研究對(duì)象，均為男性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往已行前入路疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且為單側(cè)腹股溝疝；②臨床和隨訪資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化、循環(huán)、泌尿、呼吸等系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病或存在其他手術(shù)禁忌癥，難以耐受麻醉；②存在腹腔內(nèi)感染。本研究已征得安徽理工大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為觀察組(TAPP術(shù)，n=60)和對(duì)照組(開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，n=38)，兩組患者的年齡、疝類型、術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2手術(shù)方案：觀察組實(shí)施TAPP術(shù)，常規(guī)在臍上方建立氣腹，壓力控制在12mmHg左右，然后在兩側(cè)腹直肌外側(cè)與臍齊平的位置取5mm的小切口后置入trocar作為操作孔，先進(jìn)行腹腔探查，分離粘連的腸管，明確疝的位置、大小、類型及內(nèi)容物狀況，重點(diǎn)觀察疝環(huán)周圍的腹膜粘連、瘢痕及上次手術(shù)置入的補(bǔ)片狀況等，然后在疝環(huán)上方約20mm處切開(kāi)腹膜，游離腹膜前間隙與疝囊，將適當(dāng)裁剪的聚丙烯補(bǔ)片置入腹膜前間隙后展平，縫合固定后關(guān)閉切口。對(duì)照組實(shí)施開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，在腹股溝管處行一個(gè)長(zhǎng)度約5～7cm的切口，認(rèn)真游離腹外斜肌腱膜下葉與精索，將疝囊橫斷后在其近端予高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置并置入補(bǔ)片，注意保證內(nèi)側(cè)與恥骨結(jié)節(jié)重合約15mm，縫合腹股溝韌帶，注意保證補(bǔ)片的無(wú)張力狀態(tài)后關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)：記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等，并對(duì)全部患者進(jìn)行定期的門(mén)診隨訪，術(shù)后3個(gè)月門(mén)診回訪，若無(wú)異常則每年復(fù)查1-2次。隨訪截止時(shí)間是2021年12月31日，全部患者若在2021年12月未門(mén)診就診，則對(duì)每例患者均進(jìn)行電話隨訪，觀察其有無(wú)腹股溝疝復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS28.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)與百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間的比較；計(jì)量資料均呈正態(tài)分布，以算術(shù)平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間的比較，如果P<0.05，則視為組間比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部手術(shù)均順利完成，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院天數(shù)顯著低于對(duì)照組，住院費(fèi)用顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。不良反應(yīng)方面，觀察組有3例陰囊血腫，1例腹股溝區(qū)氣腫，1例尿潴留；對(duì)照組有2例陰囊血腫，2例尿潴留，1例切口感染，1例精索靜脈曲張，全部并發(fā)癥予對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)出院，無(wú)1例圍手術(shù)期死亡者。

全部患者術(shù)后隨訪12～35個(gè)月，中位隨訪時(shí)間28個(gè)月，觀察組、對(duì)照組各有1例患者復(fù)發(fā)，術(shù)后1年定期門(mén)診復(fù)查時(shí)未見(jiàn)明顯異常，但分別在術(shù)后20、15個(gè)月可見(jiàn)腹股溝區(qū)有直徑約3.5cm的半球形包塊突出，排除血腫、積液等，考慮腹股溝疝復(fù)發(fā)，均予TAPP術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2和表3。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期資料和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

表3 兩組患者的住院天數(shù)住院費(fèi)用和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)可能與患者個(gè)人(如肥胖、高齡、腹腔內(nèi)壓力過(guò)高、膠原代謝異常、免疫力低下等)與外科手術(shù)(如手術(shù)操作不規(guī)范、補(bǔ)片過(guò)小、術(shù)中未堅(jiān)持無(wú)菌原則等)等因素有關(guān)，由于患者的因素難以在臨床上短期內(nèi)得到糾正，故目前臨床研究多在探討分析手術(shù)的具體方法，以盡可能避免疝的再次復(fù)發(fā)[5]。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是目前腹股溝疝的常用術(shù)式[6,7]，補(bǔ)片材料(主要是聚丙烯)的組織相容性較好，抗感染能力突出，無(wú)免疫排斥反應(yīng)，應(yīng)用范圍廣泛，基本適用于各種類型的腹股溝疝。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具體的手術(shù)入路包括傳統(tǒng)的開(kāi)腹和腹腔鏡微創(chuàng)兩組，兩者各有優(yōu)劣點(diǎn)，本研究回顧性分析了98例行TAPP術(shù)或經(jīng)典的開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者的臨床資料，結(jié)果表明全部患者均順利完成手術(shù)，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院天數(shù)顯著低于對(duì)照組，住院費(fèi)用顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示TAPP術(shù)的創(chuàng)傷較傳統(tǒng)的開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)更小，術(shù)后恢復(fù)更快，這可能是由于TAPP術(shù)是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，切口更小，能完全在直視下進(jìn)行操作，操作相對(duì)便捷，出血量更小，術(shù)后疼痛感也較弱，住院天數(shù)和首次下床時(shí)間更短，恢復(fù)更快，同時(shí)TAPP術(shù)更符合人體提的生理結(jié)構(gòu)和病理特點(diǎn)，能避開(kāi)前入路手術(shù)后產(chǎn)生的疤痕組織，補(bǔ)片能更好地覆蓋全部肌恥骨孔，發(fā)揮更好的保護(hù)作用。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩者的遠(yuǎn)期療效較好，復(fù)發(fā)率均很低，且安全性均較高，并發(fā)癥主要集中在開(kāi)展手術(shù)的早期，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后均能好轉(zhuǎn)出院。總之，我們認(rèn)為無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是當(dāng)前腹股溝疝治療的最佳術(shù)式之一，更推薦采用TAPP微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝，其操作要點(diǎn)和難點(diǎn)主要是腹膜的游離、建立腹膜前間隙、處理疝囊、固定補(bǔ)片和關(guān)閉困難腹膜[8]，每個(gè)患者的具體病情不一，手術(shù)難度也可能存在一定差異。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，TAPP術(shù)對(duì)成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝的短期療效更佳，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，安全性與遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率均較低。