陳建宇， 鐘 揚(yáng)， 劉 志， 謝 亮， 冷政偉

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰腸研究所肝膽外二科， 四川 南充 637001)

解剖性肝切除術(shù)是肝臟腫瘤最常用的治療手段，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和圍術(shù)期管理的改進(jìn)，解剖性肝切除患者的死亡率明顯降低[1]。但臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，解剖性肝切除術(shù)后患者仍存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，其中腹腔感染是患者術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥類型，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，也直接影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[2,3]。因此，有效分析解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)腹腔感染的危險(xiǎn)因素，尋找有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)該并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè)具有重要臨床意義。而現(xiàn)有研究[4]指出，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)均與多種腫瘤患者術(shù)后感染及預(yù)后情況密切相關(guān)，二者或可成為解剖性肝切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)腹腔感染的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但目前缺乏相關(guān)研究。此外，還有研究[5]指出，腹腔感染患者機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡，可能存在應(yīng)激性高血糖，表現(xiàn)為血糖波動(dòng)幅度增大，因此平均血糖波動(dòng)幅度(Mean amplitude of glycemic excursions，MAGE)或許在一定程度上可評(píng)價(jià)患者感染狀態(tài)并用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后，但尚無MAGE在解剖性肝切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)腹腔感染中的情況報(bào)道?；诖?，本研究分析解剖性肝切除術(shù)患者NLR、MAGE、PNI水平，評(píng)價(jià)三者在預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)腹腔感染中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年10月至2021年10月于我院接受解剖性肝切除術(shù)的192例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院接受解剖性肝切除術(shù)，術(shù)中標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌；初次接受手術(shù)治療，術(shù)前未接受任何抗腫瘤治療；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；術(shù)前Child-Pugh分級(jí)A～B級(jí)；術(shù)前3d均有血常規(guī)、肝功能及血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中或術(shù)后24h內(nèi)死亡；病灶向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；存在其他部位腫瘤；合并心功能、腎功能衰竭；術(shù)前已存在全身感染或局部感染；合并血液性疾病、免疫系統(tǒng)疾??；有精神疾病史。192例患者術(shù)后均根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中腹腔感染標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任意一項(xiàng)即出現(xiàn)腹腔感染：①腹腔引流管有膿性引流液或腹腔穿刺液膿性；②術(shù)后3d出現(xiàn)體溫>38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109L-1并存在明顯腹膜炎體征；③再手術(shù)或影像學(xué)檢查顯示腹腔內(nèi)存在感染灶。

1.2方法：收集所有患者的臨床資料，包括一般資料(性別、年齡、合并疾病等)、手術(shù)相關(guān)資料(疾病分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(血常規(guī)、肝功能、血糖等)。在術(shù)前3d內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)檢查，并在術(shù)前24h內(nèi)每2h檢測(cè)一次血糖，根據(jù)患者血常規(guī)檢查結(jié)果和血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果計(jì)算NLR、MAGE、PNI，公式如下：NLR=外周血中性粒細(xì)胞數(shù)/淋巴細(xì)胞數(shù)；MAGE=Σ(2次血糖差值的絕對(duì)值/血糖間隔時(shí)間)/(血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)-1)；PNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料和手術(shù)相關(guān)資料比較：感染組與未感染組合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料和手術(shù)相關(guān)資料比較n(%)

2.2兩組患者術(shù)前NLR、MAGE、PNI比較：感染組患者術(shù)前NLR、MAGE、PNI均顯著高于未感染組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前NLR MAGE PNI比較

2.3NLR、MAGE、PNI預(yù)測(cè)解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)腹腔感染的ROC曲線：ROC曲線顯示，NLR、MAGE、PNI預(yù)測(cè)解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)腹腔感染的曲線下面積分別為0.825、0.957、0.914，截?cái)帱c(diǎn)分別為2.35、0.83、43.79。見表3、圖1。

表3 NLR MAGE PNI預(yù)測(cè)解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)腹腔感染的價(jià)值

圖1 NLR、MAGE、PNI預(yù)測(cè)解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)腹腔感染的ROC曲線

2.4解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)腹腔感染的多因素分析：以糖尿病(不合并=0，合并=1)、手術(shù)時(shí)間(<5h=0，≥5h=1)、腹腔引流管留置時(shí)間(<3d=0，≥3d=1)、NLR(<2.35=0，≥2.35=1)、MAGE(<0.83=0，≥0.83=1)、PNI(<43.79=0，≥43.79=1)為因變量，解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)腹腔感染情況(未感染=0，感染=1)為自變量，進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病、手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、NLR、MAGE、PNI與解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)腹腔感染有關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)腹腔感染的多因素分析

3 討 論

腹腔感染即微生物入侵腹腔形成的臨床常見危急重癥，常發(fā)生于急性闌尾炎、急性膽囊炎等多種腹部疾病的術(shù)后，可引起全身炎癥反應(yīng)，甚至誘發(fā)膿毒性休克和死亡，威脅患者生命安全[7]。解剖性肝切除術(shù)即腹部手術(shù)，接受該手術(shù)治療的患者為腹部腫瘤患者，而接受手術(shù)的腹部腫瘤患者，一方面會(huì)因腫瘤細(xì)胞惡性增殖使機(jī)體免疫力降低，另一方面會(huì)受手術(shù)操作的影響使機(jī)體腹腔封閉性屏障被破壞并出現(xiàn)組織創(chuàng)傷，這兩方面的影響使得患者術(shù)后易受病菌侵襲而并發(fā)腹腔感染。因此，解剖性肝切除術(shù)患者是腹腔感染的高危人群，而明確解剖性肝切除術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素具有重要臨床意義。

本研究分析192例解剖性肝切除患者資料發(fā)現(xiàn)，感染組與非感染組患者僅合并糖尿病情況、手術(shù)時(shí)間及腹腔引流管留置時(shí)間三項(xiàng)資料存在明顯差異，而其他臨床資料并無明顯差異，與既往腫瘤患者的相關(guān)研究結(jié)果[8]相似，而差異項(xiàng)較非腫瘤患者術(shù)后腹腔感染的結(jié)果少[9]，這可能使因?yàn)槟[瘤患者本身因腫瘤細(xì)胞的影響合并免疫抑制狀態(tài)，使一部分腹腔感染的患者感染反映弱化，從而并不能完全表現(xiàn)出非腫瘤患者并發(fā)感染的常規(guī)特點(diǎn)，也因此，針對(duì)解剖性肝切除患者還需尋找有效的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)腹腔感染情況進(jìn)行預(yù)測(cè)。而近年研究[10]指出，作為反映系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)之一，NLR可作為判斷多種實(shí)體腫瘤患者術(shù)后感染情況、預(yù)后情況的有效指標(biāo)，為患者圍術(shù)期管理提供參考。NLR即中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值，其中，中性粒細(xì)胞可調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥和免疫反應(yīng)，而機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，會(huì)普遍出現(xiàn)淋巴細(xì)胞凋亡，因此，NLR可有效反映機(jī)體炎癥狀態(tài)。除炎癥狀態(tài)外，健康人的血糖受精密的調(diào)控，血糖波動(dòng)小，手術(shù)患者、感染患者則常表現(xiàn)有應(yīng)激性高血糖，而機(jī)體高血糖的環(huán)境又為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖提供了有利條件[11]。因此，有研究[12]指出，通過監(jiān)測(cè)患者血糖波動(dòng)情況能夠了解手術(shù)患者感染情況并預(yù)測(cè)預(yù)后，但尚無在解剖性肝切除術(shù)后腹腔感染的相關(guān)研究。此外，腫瘤患者的腫瘤細(xì)胞惡性增殖，需要大量消耗機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)機(jī)體無法提供足夠營(yíng)養(yǎng)時(shí)，腫瘤細(xì)胞對(duì)機(jī)體的破壞加劇，造成機(jī)體免疫力低下，更有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖而導(dǎo)致感染，因此，監(jiān)測(cè)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況也成為了臨床評(píng)價(jià)其感染狀況和預(yù)后的一個(gè)新方向。PNI是基于與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、肝臟儲(chǔ)備功能相關(guān)的血漿白蛋白水平及與機(jī)體炎癥和免疫狀態(tài)相關(guān)的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)得出的的指標(biāo)，可綜合反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且容易獲取，計(jì)算簡(jiǎn)便。郭孟剛[13]等學(xué)者研究指出，PNI與食管癌病人術(shù)后感染等并發(fā)癥相關(guān)，可用于評(píng)估患者預(yù)后。本研究中，感染組患者NLR、MAGE、PNI水平較未感染組均更高，經(jīng)ROC曲線分析顯示，NLR、MAGE、PNI預(yù)測(cè)解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)腹腔感染的曲線下面積分別為0.825、0.957、0.914，具有良好評(píng)估效能。而根據(jù)ROC曲線所得截?cái)帱c(diǎn)，將三個(gè)檢測(cè)指標(biāo)與合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間納入logistics回歸分析顯示，NLR>2.35、MAGE>0.83、PNI>43.79、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥5h、引流管留置時(shí)間≥3d與解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)腹腔感染有關(guān)，NLR、MAGE、PNI水平過高分別對(duì)應(yīng)機(jī)體炎癥狀態(tài)、高血糖應(yīng)激狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，均與機(jī)體感染的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)；糖尿病即患者機(jī)體處于持續(xù)的高血糖環(huán)境，有利于微生物侵襲出現(xiàn)感染；手術(shù)時(shí)間過程一方面增加了腹腔臟器與空氣接觸的時(shí)間，另一方面也容易造成組織缺血缺氧而導(dǎo)致機(jī)體凝血紊亂，使機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，利于感染的發(fā)生；腹腔引流管留置時(shí)間過長(zhǎng)同樣增加了腹腔內(nèi)部與外界的接觸，也說明患者滲出液較多，為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖提供了有利條件。

綜上所述，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間和腹腔引流管留置時(shí)間過長(zhǎng)的解剖性肝切除患者，并可通過檢測(cè)NLR、MAGE、PNI水平預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)腹腔感染。