譚 建, 吳小燕, 張巧榮, 崔莉茹, 賈勝男, 楊傲然, 張亞楠

(首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院, 北京 100144)

腦卒中是由于腦部血管循環(huán)功能障礙引起的腦組織功能損傷，持續(xù)24h以上的臨床綜合征，由于神經(jīng)組織損傷不可逆性，腦卒中治療后常伴隨一定程度的生活失能[1]。偏癱是腦卒中患者普遍的臨床癥狀之一，患者偏癱側(cè)肢體往往伴隨不同程度的運動功能障礙，肢體日常活動受限，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。步行能力障礙是腦卒中影響患者下肢功能的具體臨床表現(xiàn)，患者步態(tài)呈現(xiàn)出時間和空間上的不對稱，步頻、步速低，平衡能力差，步態(tài)異常[3]。目前對于腦卒中偏癱患者步行功能障礙治療主要思路是提高患者下肢肌力，加強下肢整體協(xié)調(diào)性，但暫無相關(guān)治療標準，缺乏權(quán)威規(guī)范指導[4]。肌電生物反饋治療是目前常用的康復模式之一，以電刺激為主要原理，可有效放松患者痙攣肌群，提高患者肌力[5]；任務(wù)序列訓練是以任務(wù)為導向的組團訓練模式，可提高患者的步行協(xié)調(diào)性，強化步行功能[6]。為探究更高效的腦卒中偏癱伴步行功能障礙的治療模式，本研究將任務(wù)序列訓練和肌電生物反饋相結(jié)合，探究對患者的步行能力、下肢肌力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報導如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:以2019年5月至2022年3月于我院接受治療腦卒中偏癱伴步行功能障礙的患者102例，為研究對象。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中關(guān)于腦卒中的診斷標準；②生命體征穩(wěn)定且意識清晰；③單側(cè)偏癱，下肢Brunnstrom分期Ⅱ期以上，具備康復訓練基本條件；④初次發(fā)??；⑤年齡18～70歲之間。排除標準：①伴周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)病變；②伴心、肝、腎等重要臟器衰竭；③腦部病灶惡化；④拒絕治療方案；⑤精神異常。試驗組男34例，女17例，年齡30～69歲，平均年齡(55.7±7.4)歲，平均體重(62.1±9.5)Kg，平均病程(10.46±4.37)周，缺血性腦卒中35例，出血性腦卒中16例，左側(cè)偏癱27例，右側(cè)偏癱24例，Brunnstrom分期Ⅱ期16例，Ⅲ期20例，Ⅳ期12例，Ⅴ期3例；對照組男33例，女19例，年齡29～67歲，平均年齡(56.1±7.8)歲，平均體重(61.7±8.3)Kg，平均病程(10.55±4.61)周，缺血性腦卒中37例，出血性腦卒中14例，左側(cè)偏癱25例，右側(cè)偏癱26例，Brunnstrom分期Ⅱ期15例，Ⅲ期22例，Ⅳ期12例，Ⅴ期4例。所有患者及家屬均了解并同意加入本次試驗，簽署知情同意書。兩組患者年齡、體重、病情等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，基線資料具有可比性。

1.2方 法

1.2.1肌電生物反饋治療:兩組均給予肌電生物反饋治療，患者仰臥，偏癱側(cè)下肢脛骨前肌和腓腸肌兩端各貼一電極片，地電極片任意貼于小腿皮膚上。指導患者識別儀器屏幕上的電信號圖，根據(jù)機器提示，患者做足背伸動作，產(chǎn)生的電信號圖即為訓練基線。調(diào)整儀器電流參數(shù)，脈寬300μs，頻率50Hz，電流強度由20-50mA，以患者耐受為限。囑患者集中注意力，努力繼續(xù)做足背伸動作，使電信號超過基線，從而誘導出被動電刺激，協(xié)助肌肉收縮。儀器根據(jù)患者主動運動表現(xiàn)，自動調(diào)整閾值。治療1次/d，20min/次，5次/周，共4周。

1.2.2任務(wù)序列訓練:試驗組患者增加任務(wù)序列訓練項目，將試驗組患者按照病情分組，步行能力相近的患者5人成組。由康復師對每個小組的情況進行評估，根據(jù)實際情況，安排小組集體訓練內(nèi)容；同一小組每天固定時間進行集體訓練，訓練內(nèi)容基本一致，每名患者訓練時組內(nèi)其余患者觀察，訓練1組動作(10個基本動作)；康復師對小組訓練進行講評，指出動作不標準或存在代償運動之處，并予以糾正，以小組討論的模式指導患者學習動作模式自我分析；講評后，由患者按小組自行組織訓練，訓練兩組動作，康復師進行巡查督促訓練2次/d，40min/次，5次/周，共4周；非訓練時間內(nèi)鼓勵相互溝通、相互鼓勵、相互督促進行額外訓練，并及時把訓練情況反饋給主管康復師，康復師據(jù)此提出合理的改進措施。訓練任務(wù)包括以下內(nèi)容：①運動模式任務(wù)訓練：主要采用坐位和臥位進行訓練，指導、輔助患者進行由基本動作訓練，規(guī)范患者的運動模式。訓練主要包括髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋外旋、內(nèi)收外展，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)翻外翻等，訓練過程中逐步增加動作維持時間或動作完成速度，或逐步給予患者動作阻力，做對抗運動，以強化基本動作參與肌群肌力，提升神經(jīng)對肌肉的募集能力；②平衡能力訓練：指導患者進行坐站、側(cè)臥翻身、坐位左右挪動訓練；指導患者在坐位和站位下伸手抓取位于患者身體各個方向的目標物體、用腳夠取地面不同位置的目標物體。訓練過程中，對目標物體空間上的相對位置及重量進行調(diào)整以改變訓練難度和全面度，以保證患者各肌群可以得到充分的激活鍛煉，強化患者活動時軀干及下肢穩(wěn)定性，強化患者各肌群的協(xié)調(diào)能力；③步行綜合訓練：由雙杠協(xié)助和步行輔助器輔助步行過渡到無輔助步行再到上下樓梯訓練，患者以特定要求的步態(tài)行走，期間不斷糾正患者的代償步態(tài)。訓練過程中，對患者的步行距離、步頻、步速以及障礙物設(shè)置進行難度控制，保證患者逐步適應(yīng)步行。

1.3觀察指標

1.3.1步行能力:FAC量表評分：0級：不能行走；1級：患者需1人扶持可步行10m；2級：患者需1人間斷扶持步行50米；3級：獨立步行50m，并可獨立上下18cm臺階2階；4級獨立步行100m，可跨越20cm高障礙物，獨立上下18cm臺階10階；5級：可獨立行走，上下臺階。按級別賦0-5分。MAS量表評分[7](下肢)：包含坐位平衡、仰臥轉(zhuǎn)至健側(cè)臥、仰臥轉(zhuǎn)至床邊坐、坐位平衡、從坐到站、步行等5個下肢項目，每個項目包含6個動作，完成1個動作計1分，共30分，得分越高，下肢功能越好。FMA量表評分[8](下肢)：該量表包含17個項目，從下肢協(xié)同運動、分離運動、協(xié)調(diào)與速度、反射活動等方面進行評估，0-2分計分，共34分。得分越高，步行能力越強。踝關(guān)節(jié)主動背伸活動度：記錄并比較干預前后兩組患者踝關(guān)節(jié)主動背伸活動情況，以活動角度衡量。

1.3.2下肢肌力：記錄并比較干預前后兩組患者脛骨前肌及腓腸肌肌力，以肌電生物反饋儀數(shù)據(jù)為準。

1.3.3生活質(zhì)量：以SF-36量表和BI量表評分評估干預前后兩組患者生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者步行能力評分情況:干預前，兩組患者MAS量表評分、FAC量表評分、FMA量表評分、踝關(guān)節(jié)主動背伸活動度均無顯著差別(P>0.05)；干預后，試驗組患者MAS量表評分、FAC量表評分、FMA量表評分、踝關(guān)節(jié)主動背伸活動度均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者步行能力評分

2.2兩組患者下肢肌力評分:干預前，兩組患者主動運動時脛骨前肌和腓腸肌積分肌電值均無顯著差異(P>0.05)；干預后，主動運動時試驗組患者脛骨前肌顯著高于對照組(P<0.05)，腓腸肌積分肌電值顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者下肢肌力比較

2.3兩組患者生活質(zhì)量評價:干預前兩組患者，SF-36和BI量表評分無顯著差異(P>0.05)；干預后，試驗組患者SF-36和BI量表評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討 論

腦卒中偏癱患者多有步行功能障礙的癥狀，不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，更增加患者在住院風險[9]。步行是身體多關(guān)節(jié)參與，多肌群協(xié)調(diào)的綜合性動作。本研究結(jié)果顯示，任務(wù)序列訓練結(jié)合肌電生物反饋可有效改善腦卒中偏癱患者步行功能。任務(wù)序列訓練結(jié)根據(jù)患者下肢功能實際情況建立任務(wù)導向，模擬日常生活中的常見動作，循序漸進，通過反復、集中的訓練，使患者逐漸適應(yīng)偏癱后身體的運動規(guī)律，訓練動作由單一運動到多關(guān)節(jié)多肌群協(xié)作再到步行綜合訓練，逐步提高患者下肢神經(jīng)、肌肉控制力，改善患者下肢的協(xié)調(diào)性，提高關(guān)節(jié)靈活性，增加軀干穩(wěn)定性[10]；同時分小組進行序列訓練，同組組員之間相互學習、相互競爭、相互糾正、相互鼓勵，有助于改善患者偏癱后焦慮的心情，改變患者被動且消極的康復態(tài)度，改善訓練氣氛，激發(fā)患者的好勝心，提高訓練主動性和積極性。通過組內(nèi)成員間的相互講解和糾正，患者更加系統(tǒng)的理解訓練要點，激發(fā)患者非訓練時間的強化訓練動力，提高康復效率。綜合心理狀態(tài)的極大改善和步行能力上的穩(wěn)步提高，可以直接改善患者的生活質(zhì)量，形成良性循環(huán)。

腦卒中導致患者運動神經(jīng)元受損，下肢肌張力異常，脛骨前肌肌力下降，腓腸肌攣縮，患者踝關(guān)節(jié)背伸活動度下降，影響步行功能[11]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者主動運動時試驗組患者脛骨前肌顯著高于對照組，腓腸肌積分肌電值顯著低于對照組，提示肌電生物反饋結(jié)合任務(wù)序列訓練可有效提升脛骨前肌肌力，緩解腓腸肌的攣縮。一方面，進行任務(wù)序列訓練，模擬日常生活動作，在可耐受的給予患者一定程度的下肢負重，防止患者下肢肌肉廢用性萎縮，強化患者肌力；另外一方面，給予任務(wù)動作訓練，增加患者下地時間，一定程度上加強了患者對攣縮的腓腸肌動態(tài)拉伸，改善這一組拮抗肌的肌力平衡[12]。

本文還存在以下不足：①受制于患者的文化素質(zhì)差別，部分患者學習能力較差，導致同組的患者訓練后期進度脫節(jié)現(xiàn)象，導致任務(wù)序列訓練進度和節(jié)奏受到影響；②本研究任務(wù)序列訓練方案設(shè)計針對出院后自我鍛煉部分存在缺失，部分患者出院后康復鍛煉依從性差，后期擬打算采用病友微信群組隊任務(wù)打卡的形式督促患者出院后堅持康復鍛煉；③任務(wù)序列訓練的核心是個性化任務(wù)的設(shè)置和合理的分組，對康復師理解病情、理解患者、溝通引導能力提出了更高要求。

綜上所述：腦卒中偏癱患者經(jīng)過肌電生物反饋聯(lián)合任務(wù)序列訓練可有效改善小腿肌肉異常，改善步行運動能力，提高生活質(zhì)量。