梁 瑩 楊雪婷 范博君 趙彩霞

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安，710000)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是目前治療不孕不育最有效手段，但大部分接受治療的女性仍會(huì)因觀念落后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、身心壓力過大等產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，并由此引發(fā)焦慮、抑郁、悲觀、睡眠障礙等問題[1]。大量研究顯示[2]，嚴(yán)重心理問題會(huì)對(duì)個(gè)體大腦皮層神經(jīng)遞質(zhì)釋放過程產(chǎn)生影響，干擾性腺軸從而影響激素分泌、子宮內(nèi)膜血流量等，降低了IVF-ET成功率。鑒于此，臨床有必要對(duì)IVF-ET女性患者的心理問題給予更多關(guān)注。病恥感是女性不孕癥患者較常出現(xiàn)的一種心理問題，會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，降低自我評(píng)價(jià)、自我效能感、生活滿意度，影響社交能力，給患者的身心健康造成嚴(yán)重危害。調(diào)查指出有53%～64%的女性不孕癥患者存在不同程度的病恥感[3]。生育相關(guān)壓力是指患者因不孕癥受到社會(huì)輿論、婚姻矛盾、父母角色需求等因素影響而產(chǎn)生的心理壓力，其往往伴隨不孕癥長期存在，是影響不孕癥女性患者心理健康的重要因素。本研究探討IVF-ET女性患者的病恥感及生育相關(guān)壓力現(xiàn)狀，為臨床預(yù)防提供參考。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2020年1月—2021年1月在本院接受IVF-ET治療的不孕癥女性患者303例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床明確診斷為不孕癥[4]；②接受IVF-ET治療；③已婚；④年齡20～49歲；⑤有正常的溝通理解能力，可獨(dú)立完成問卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史者；②拒絕配合調(diào)查或中途退出研究者；③伴有心腦血管疾病或肝腎功能不全者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具①一般資料調(diào)查表：內(nèi)容包括患者基本信息(年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、是否獨(dú)生子女、職業(yè)、個(gè)人收入、結(jié)婚時(shí)間)，生育情況(不孕年限、流產(chǎn)次數(shù)、不孕原因、生育史)，治療情況(既往治療方式、輔助生殖治療史、當(dāng)前助孕周期)，以及生育性別、生育壓力主要來源、家庭生活類型、是否接受領(lǐng)養(yǎng)等。②生育相關(guān)壓力調(diào)查表[5]：量表涉及5個(gè)維度(夫妻關(guān)系、性壓力、社會(huì)壓力、父母角色需求、拒絕無子女生活方式)共46個(gè)條目，各條目采用6級(jí)評(píng)分法(1～6分)，滿分276分，得分越高表明患者的生育相關(guān)壓力越大。生育相關(guān)壓力調(diào)查表的Cronbach’s α系數(shù)0.862，問卷的區(qū)分效度及聚合效度良好。本研究中生育相關(guān)壓力調(diào)查表的Cronbach’s α系數(shù)為0.849。③不孕癥患者病恥感量表[6]：涉及4個(gè)維度(家庭羞辱、周圍人群羞辱、社會(huì)退縮、自我貶損)共27個(gè)條目，各條目采用5級(jí)評(píng)分法，滿分135分，得分越高表明患者的病恥感水平越高，Cronbach’α系數(shù)0.872，信效度良好。

1.2.2調(diào)查方法通過微信掃碼方式發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查前由調(diào)查者進(jìn)行研究目的說明，問卷填寫采用匿名方式，數(shù)據(jù)內(nèi)容僅做研究使用，嚴(yán)格保密。在征得被調(diào)查者同意后，由被調(diào)查者掃碼開始問卷填寫，遇到不理解條目時(shí)，由調(diào)查者使用統(tǒng)一解釋語說明。問卷當(dāng)場(chǎng)收回，系統(tǒng)自動(dòng)檢查問卷填寫的完整度，保證無漏項(xiàng)。問卷填寫后由調(diào)查者逐份檢查，剔除有明顯邏輯錯(cuò)誤和答案呈明顯規(guī)律性變化的問卷。

1.2.3質(zhì)量控制正式調(diào)查前先發(fā)放30份問卷預(yù)調(diào)查，并根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果調(diào)整和完善問卷內(nèi)容。被調(diào)查者均簽署知情同意書，問卷填寫采用統(tǒng)一解釋語，調(diào)查者使用一致語言解答被調(diào)查者疑問。數(shù)據(jù)采用雙人錄入模式，以確準(zhǔn)確無誤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷303份，有效回收率94.7%。被調(diào)查患者年齡(31.5±6.7)歲(25～46)歲，不孕時(shí)間(6.3±2.8)年(2～15)年，居住地農(nóng)村109例、縣城101例、城市93例，文化程度初中及以下85例、高中/中專70例、大專70例、本科及以上78例，初婚256例、再婚47例。無宗教信仰287例，獨(dú)生子女56例，職業(yè)包括公司職員85例、工人24例、農(nóng)民51例、事業(yè)單位40例、個(gè)體39例、其他22例、無業(yè)42例，個(gè)人月收入<3000元/月126例、3000～5999元/月137例、6000～9999元/月33例、≥10000元/月7例，結(jié)婚時(shí)間≤2年34例、3～5年138例、6～9年84例、≥10年47例，不孕年限≤2年39例、3～5年147例、6～9年83例、≥10年34例。有生育史62例。不孕不育原因：女方163例、男方29例、雙方41例、原因不明70例。129例期望生育男孩，生育壓力主要來源：自己58例、丈夫109例、父母輩103例、其他33例。家庭生活類型：夫妻單獨(dú)生活146例、與父母同住38例、與公婆同住119例。82例能夠接受領(lǐng)養(yǎng)，既往治療類型：未治療70例、中醫(yī)治療42例、西醫(yī)治療30例、中西醫(yī)結(jié)合治療161例。有輔助生殖治療史88例?，F(xiàn)助孕周期：第1～2次277例，第3～5次22例，>5次4例。

2.2 生育相關(guān)壓力評(píng)分

IVF-ET女性患者的生育相關(guān)壓力見表1，各維度中以“父母角色需求”得分最高。

表1 IVF-ET女性患者生育相關(guān)壓力總分及各維度評(píng)分(分)

2.3 病恥感評(píng)分

IVF-ET女性患者病恥感總分見表2，其中“社會(huì)退縮”維度得分最高。

表2 IVF-ET女性患者病恥感總分及各維度評(píng)分(分)

2.4 病恥感與生育相關(guān)壓力相關(guān)性

患者病恥感各維度、總分與生育相關(guān)壓力各維度及總分均呈正相關(guān)(P均<0.05)。見表3。

表3 IVF-ET女性患者病恥感與生育相關(guān)壓力的相關(guān)性分析(r)

2.5 病恥感總分的單因素分析

居住農(nóng)村、非獨(dú)生子女、初中及以下文化程度、無業(yè)、個(gè)人收入<3000元/月、不孕≥10年、不孕不育原因?yàn)榕?、期望生育男孩、生育壓力主要來源家庭的患者病恥感總分相對(duì)更高。見表4。

表4 IVF-ET女性患者病恥感總分的單因素分析(分，

2.6 病恥感的多因素分析

將單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料變量、生育相關(guān)壓力總分作為自變量，以病恥感總分作為因變量，對(duì)各指標(biāo)賦值后做逐步回歸分析。結(jié)果顯示，模型通過F檢驗(yàn)，R2=0.798，說明居住地、文化程度、個(gè)人收入、是否期望生育男孩、生育壓力主要來源、生育相關(guān)壓力總分可以解釋病恥感總分的79.8%的變化原因，居住地農(nóng)村、文化程度初中及以下、個(gè)人收入≤3000元/月、期望生育男孩、生育壓力主要來源家庭等增加病恥感總分(P<0.05)。見表5。

表5 IVF-ET女性患者病恥感總分的多因素分析

3 討論

病恥感是不孕癥女性患者較常發(fā)生的一種心理問題，患者在被確診為不孕癥后，常會(huì)因不能做母親的遺憾、家庭成員的失望、外界輿論的壓力等而產(chǎn)生病恥感。不論是國內(nèi)還是國外，病恥感在不孕癥女性患者中均廣泛存在，病恥感可造成自我評(píng)價(jià)降低，加重患者的悲觀、抑郁等負(fù)性情緒，影響其心理健康，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。

姜瓔釗等[7]報(bào)道的北京地區(qū)女性不孕癥患者的病恥感總分為67.93±17.24分；趙璟等[8]報(bào)道的武漢地區(qū)不孕女性的病恥感得分為51.95±16.54分。本研究結(jié)果高于前述兩項(xiàng)報(bào)道，說明不孕癥女性患者的病恥感水平存在地區(qū)差異，本研究中被調(diào)查IVF-ET女性患者的病恥感水平偏高，可能是因?yàn)檎{(diào)查中69.3%的患者來自農(nóng)村或縣城，異地就醫(yī)通常會(huì)耗費(fèi)較高的經(jīng)濟(jì)及時(shí)間成本，使患者心理負(fù)擔(dān)更重，病恥感水平偏高。在病恥感各維度中，“社會(huì)退縮”維度得分最高，提示IVF-ET不孕癥患者對(duì)社會(huì)環(huán)境有較高的敏感性，在被診斷為不孕癥并接受IVF-ET治療期間，易因害怕受到外界刺激而主動(dòng)減少與外界環(huán)境的接觸與交流。雖然隨著我國居民受教育水平提高，女性生育觀念發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變，但“結(jié)婚生子、綿延子嗣”的傳統(tǒng)觀念仍占據(jù)重要地位，多數(shù)女性在被診斷為不孕癥后會(huì)有自己不是“完整”女人的認(rèn)知，在社交活動(dòng)中更易產(chǎn)生回避、退縮心理[9]。

女性作為孕育生命的主體，是生育壓力的主要承擔(dān)者。國內(nèi)一項(xiàng)橫斷面研究顯示[10]，不孕不育夫婦的生育壓力得分為162.69±19.56分。錢坤等[11]報(bào)道的不孕癥女性的生育壓力總分為155.22±20.37分，生育壓力處于中等水平。本研究中，IVF-ET女性患者的生育相關(guān)壓力總分略高于前述報(bào)道，患者的生育壓力問題應(yīng)引起臨床高度重視。在生育相關(guān)壓力各維度中，“父母角色需求”得分最高，其次為“拒絕無子女生活方式”?？梢姴辉邪Y女性患者普遍有較強(qiáng)的生育愿望，有子女的陪伴的家庭生活仍是絕大多數(shù)不孕癥患者期望的理想生活模式。在中國的家庭關(guān)系中，孩子是重要紐帶，盡管隨著現(xiàn)代人生育理念的轉(zhuǎn)變，選擇不生育子女的丁克家庭越來越多，但由孩子和父母組成的傳統(tǒng)家庭占比仍然占據(jù)著絕對(duì)的主導(dǎo)地位。據(jù)國內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)查顯示[12]，我國7省市的受訪女性中有71%表示希望生育至少2個(gè)孩子，而不愿意生育者僅占1.8%。可見我國育齡女性的生育意愿總體較高，而有較高生育意愿的女性在被診斷為不孕癥后，其生育壓力則會(huì)明顯放大。另外，在生育相關(guān)壓力中，“夫妻關(guān)系”得分也較高，表明在多數(shù)家庭中生育問題都是影響夫妻關(guān)系的重要因素。

本研究發(fā)現(xiàn)IVF-ET女性患者的病恥感與生育相關(guān)壓力密切相關(guān)，二者呈正相關(guān)關(guān)系，可能是因?yàn)樯嚓P(guān)壓力較大患者，對(duì)涉及生育的各種問題十分敏感，在面對(duì)社交活動(dòng)時(shí)容易采取回避、退縮應(yīng)對(duì)方式，長此以往會(huì)造成社會(huì)支持降低，病恥感升高。過高的生育壓力會(huì)讓患者過度放大生育對(duì)生活的影響，對(duì)生育問題的過度關(guān)注使其心理負(fù)擔(dān)加重，影響到患者正常的情感表達(dá)，導(dǎo)致夫妻溝通障礙而影響夫妻關(guān)系。另一方面，患者容易將家庭矛盾的出現(xiàn)歸咎于自己不能生育，進(jìn)而使病恥感加重，而病恥感的加重又會(huì)進(jìn)一步增加患者的生育壓力，最終陷入惡性循環(huán)[13]。

不孕癥女性患者的病恥感會(huì)受到多種因素的影響，本研究分析發(fā)現(xiàn)，居住地農(nóng)村、文化程度初中及以下、個(gè)人收入≤3000元/月、期望生育男孩、生育壓力主要來源丈夫、生育壓力主要來源父母輩、生育相關(guān)壓力等均能增加病恥感。隨著社會(huì)發(fā)展，國內(nèi)不少農(nóng)村居民紛紛走出農(nóng)村，思想觀念日益開放，但相比城市女性，農(nóng)村育齡女性的生育觀念相對(duì)保守，生育意愿十分強(qiáng)烈，養(yǎng)兒防老仍是大多數(shù)農(nóng)村居民廣泛認(rèn)可的生育理念。相比農(nóng)村，城市居民的養(yǎng)老意識(shí)較強(qiáng)，加上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)完善，即便沒有兒女也能從容應(yīng)對(duì)老年生活，所以城市女性罹患不孕癥后不能生育帶來的病恥感要比農(nóng)村女性更輕[14]。文化水平較高女性，職業(yè)選擇更多，個(gè)人收入水平相對(duì)較高，她們對(duì)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的追求更加多元化，生育并不是她們?nèi)松非蟮奈ㄒ荒繕?biāo)，敢于挑戰(zhàn)和突破傳統(tǒng)生育觀念，生育意愿相對(duì)更低，所以病恥感普遍更低。期望生育男孩的不孕癥女性有著重男輕女的傳統(tǒng)思想，其思想觀念相對(duì)保守、落后，十分看重女性的生育能力，所以在罹患不孕癥后會(huì)產(chǎn)生明顯的病恥感[15]。生育壓力主要來源丈夫及父母輩會(huì)使不孕癥女性的病恥感增加。IVF-ET的治療周期較長，結(jié)果有較大的不確定性，女性患者在治療過程中希望丈夫及家庭成員能夠給予充分的理解和支持，此時(shí)丈夫、公婆對(duì)患者施加生育壓力，容易讓患者變得更加敏感、無助、焦慮，從而加重病恥感。

綜上所述，IVF-ET女性患者普遍存在著明顯的病恥感，且生育相關(guān)壓力較高，病恥感與生育相關(guān)壓力有正相關(guān)關(guān)系，生育相關(guān)壓力、個(gè)人收入水平、居住地、生育壓力來源、生育性別偏好是影響患者病恥感的主要因素。面對(duì)不孕癥帶來的身心壓力，提醒IVF-ET患者應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行心理調(diào)適，尋求自身價(jià)值，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生幫助；患者家庭要給予充分的理解和支持，不給患者施加壓力，以減輕患者的病恥感，這不僅能夠促進(jìn)患者心理健康，也有益于提高IVF-ET的治療效果和成功率。