張浩宇 宋新宇 熊曉琦 滕 林 李思佳

(1. 三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 宜昌 443003; 2. 三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 心血管內(nèi)科， 湖北 宜昌 443003)

氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula, TEF)是連接氣管后壁和食道前壁的瘺管，由多種原因?qū)е職夤芎蟊诎l(fā)生壞死，并向后穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道[1]。TEF在臨床上為一種罕見(jiàn)疾病，死亡率高。除傳統(tǒng)的外科手術(shù)、內(nèi)鏡下介入治療外，房室間隔缺損(atrial/ventricular septal defect, ASD/VSD)封堵也成為T(mén)EF治療的新選擇。ASD/VSD封堵器為一種自膨脹性的雙盤(pán)結(jié)構(gòu)，由鎳鈦合金絲編制而成，兩盤(pán)之間通過(guò)腰部相連，在瘺道中提供支撐、封堵的作用，且邊緣稍內(nèi)凹，釋放后可以相互扣住，從而進(jìn)一步加強(qiáng)封堵作用[2]。正因?yàn)锳SD/VSD封堵器自身具有以上特點(diǎn)，為治療良惡性TEF提供了一種微創(chuàng)和安全的治療選擇。

1 手術(shù)適應(yīng)證

ASD/VSD封堵器原用于先天性心臟病的封堵治療。近年，隨著大量新技術(shù)的開(kāi)展，也成為了TEF最重要的治療手段之一。2006年，國(guó)外就陸續(xù)開(kāi)始有ASD/VSD封堵器治療TEF的報(bào)道，并且成功率高達(dá)90%[3-4]。ASD/VSD封堵器用于TEF的治療逐漸被臨床醫(yī)生廣泛接受，技術(shù)逐漸成熟，適應(yīng)證也逐步擴(kuò)大。目前，除要求氣管腔無(wú)明顯狹窄外，對(duì)各種原因?qū)е碌腡EF均可考慮[2]。TEF不再僅依靠單純外科手術(shù)干預(yù)，對(duì)無(wú)外科手術(shù)指征或拒絕外科手術(shù)的患者，ASD/VSD封堵器治療是較為理想的選擇。當(dāng)然， ASD/VSD封堵器治療時(shí)仍需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對(duì)嚴(yán)重心肺功能不全、有危及生命的基礎(chǔ)疾病、瘺口周?chē)嬖诟腥镜纫残枰R床醫(yī)生謹(jǐn)慎考慮。

2 手術(shù)過(guò)程(掃碼觀看視頻，D014138-2)

封堵器的選擇：參照治療先心病所選的尺寸[5]，應(yīng)與ASD/VSD封堵器伸展后的實(shí)際尺寸相當(dāng)或大于1～2 mm，若封堵器過(guò)大容易影響周?chē)M織循環(huán)，造成組織損傷、壞死等，而過(guò)小可能造成封堵器的移位、脫落[5]。

封堵方法：在局部麻醉、深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或全麻下，經(jīng)口插入硬質(zhì)支氣管導(dǎo)管或喉罩，連接呼吸機(jī)輔助通氣，確認(rèn)氣管端瘺口位置(圖1A～1B)，將導(dǎo)絲通過(guò)支氣管鏡鉗子管通道進(jìn)入氣管，穿過(guò)瘺口送入食管；退鏡后重新進(jìn)入氣管，直視下經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將帶芯的鞘管(9F)送入氣管(圖1C)，其遠(yuǎn)端穿過(guò)瘺口進(jìn)入食道，退出鞘芯和導(dǎo)絲，將輸送鋼纜穿過(guò)輸送短鞘，通過(guò)螺紋連接系統(tǒng)將封堵器順時(shí)針旋轉(zhuǎn)連在輸送鋼纜上；將VSD封堵器和輸送短鞘浸泡在生理鹽水中，然后把封堵器拉入輸送短鞘；將短鞘載入長(zhǎng)鞘，輸送鋼纜將VSD封堵器推入長(zhǎng)鞘內(nèi)徑瘺口到達(dá)食道(圖1D)；從食道入鏡，直視下展開(kāi)遠(yuǎn)盤(pán)和腰部，并輕輕將封堵器牽拉至緊貼食道壁(圖1E)；再經(jīng)氣管入鏡，拉緊鋼纜，直視下緩慢撤出外鞘管，釋放近盤(pán)(圖1F)，用鋼纜輕輕來(lái)回推拉封堵器，確保已固定在食道氣管瘺口處，瘺口被完全封閉，氣管、食管通暢。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鋼纜使之與封堵器分離，撤出鋼纜和鞘管，術(shù)畢。術(shù)后復(fù)查胸部CT，封堵器位置理想(圖1G～1I)。

注：A、B：胸部CT和氣管鏡下確認(rèn)氣管端瘺口位置(紅色箭頭示)；C：置入鞘管；D：順鞘管置入VSD封堵器從瘺口到達(dá)食道(紅色箭頭示)；E：食管端封堵器遠(yuǎn)盤(pán)貼壁良好；F：氣管端封堵器近盤(pán)貼壁良好；G：CT示術(shù)后封堵器橫斷面(紅色箭頭示)； H、I：CT示術(shù)后封堵器矢狀面

3 回顧與展望

文獻(xiàn)報(bào)道在良性疾病導(dǎo)致TEF的病例中，47%的患者是由于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣引起的；在惡性疾病病例中，74%的食管腫瘤患者可并發(fā)TEF[6]。臨床上TEF發(fā)生率雖不高，但是一旦形成瘺管，若治療不及時(shí)，病死率極高。目前，TEF主要治療方式包括外科手術(shù)、內(nèi)鏡下介入治療及ASD/VSD封堵器治療。外科手術(shù)治療TEF雖然能夠根治氣管食管瘺口，但創(chuàng)傷面積大，胸腔感染機(jī)會(huì)增加，且存在二次復(fù)發(fā)率高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[7]。內(nèi)鏡下介入治療，是指將支架置入術(shù)應(yīng)用于TEF治療中，具有高效、微創(chuàng)及成功率高等特點(diǎn)。但內(nèi)鏡治療可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如支架碎裂、脫落或移位、支架壓迫或侵蝕氣管引起致命性氣管狹窄、并發(fā)出血、穿孔、食物嵌頓、分泌物潴留和再次發(fā)生瘺等風(fēng)險(xiǎn)[8]。ASD/VSD成功應(yīng)用于TEF治療，不僅操作過(guò)程簡(jiǎn)單，而且短期有效性及安全性已在多項(xiàng)研究中證實(shí)[3-4,9]。另外，ASD/VSD封堵器能避免支架管腔覆蓋導(dǎo)致痰液潴留的問(wèn)題[7]。此外，ASD/VSD封堵器放置后可形成上皮化，誘導(dǎo)局部肉芽組織形成，最終加強(qiáng)瘺管的封堵效果[10]。然而，近年來(lái)報(bào)道的不良事件，如封堵器移位、脫落及氣道狹窄等，成為了臨床上亟待解決的難題[4]。此外，當(dāng)前VSD/ASD封堵器治療TEF在病例選擇、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面無(wú)指南或?qū)＜夜沧R(shí)指導(dǎo)，其器械的優(yōu)化、遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估等仍有待進(jìn)一步探究。