謝傳桃 顧艷葒 汪亞男

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)社區(qū)健康研究中心(籌)，上海 200240)

認(rèn)知障礙泛指各種因素所致的認(rèn)知功能損害，包括輕度認(rèn)知障礙及癡呆[1]。調(diào)查[2]顯示，中國(guó)60歲以上老年輕度認(rèn)知障礙患病率為15.54%，癡呆患病率為6.04%。隨著老齡化進(jìn)程加快，老年人群對(duì)醫(yī)療需求越來(lái)越大，老年住院患者人數(shù)呈不斷上升趨勢(shì)[3]。臨床中常見(jiàn)老年住院患者伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，從而使其住院時(shí)間延長(zhǎng)，面臨更多的醫(yī)療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究旨在調(diào)查老年住院患者認(rèn)知障礙現(xiàn)況，進(jìn)而了解其影響因素及其作用路徑，為老年住院患者認(rèn)知障礙的早期預(yù)防和干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采取便利抽樣法，選取2020年7-12月在上海市第五人民醫(yī)院住院的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)住院時(shí)間≥2 d。(3)意識(shí)清楚。(4)聽(tīng)力正常，能夠進(jìn)行語(yǔ)言交流。(5)自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重?zé)o法配合調(diào)查。(2)合并有精神疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

1.2方法 本研究調(diào)查工具由4部分組成，分別為：一般資料調(diào)查表、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表、老年抑郁量表、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表。

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)Kivipelto認(rèn)知障礙發(fā)生危險(xiǎn)及保護(hù)因素模型[5]及相關(guān)文獻(xiàn)[2,6]設(shè)計(jì)，調(diào)查表納入影響認(rèn)知障礙的相關(guān)因素。主要包括：(1)社會(huì)人口學(xué)特征：年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭月收入、居住狀況等。(2)生活行為習(xí)慣：包括吸煙、飲酒、睡眠狀況、飲食偏好、每日刷牙次數(shù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、文娛活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)等。其中，文娛活動(dòng)包括讀書(shū)、演奏/聽(tīng)音樂(lè)、繪畫(huà)、書(shū)法、棋牌、上網(wǎng)、攝影、釣魚(yú)等；社會(huì)活動(dòng)包括旅游、參與社會(huì)事務(wù)、工作、拜訪朋友、參加宗教服務(wù)或聚會(huì)等。

1.2.2簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE) 該量表由美國(guó)學(xué)者Folstein[7]于1975年編制，是目前運(yùn)用廣泛的總體認(rèn)知功能評(píng)估量表。它主要包括定向力、記憶力、注意和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力5個(gè)維度，共30道題。每題答對(duì)計(jì)1分，滿(mǎn)分30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。本研究中以MMSE得分≤27分判定為符合認(rèn)知障礙[8]。

1.2.3老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS) 該量表由Brink[9]于1982年編制，是目前測(cè)定老年人群抑郁狀態(tài)最常用的量表。共30個(gè)問(wèn)題，評(píng)估內(nèi)容包括老年人是否有空虛、擔(dān)心未來(lái)、哭泣、無(wú)望感等情感與行為方面的抑郁癥狀。量表得分范圍為0～30分，其中0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中度至重度的抑郁。

1.2.4營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening，NRS 2002) 為丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)研發(fā)，是歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)推薦住院患者使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具之一。該量表得分范圍為0～7分，NRS 2002≥3分，提示個(gè)體存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3資料收集 獲得醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)后[倫理號(hào)：(2018)倫審(118)]，研究組成員將調(diào)查問(wèn)卷制作成問(wèn)卷星電子問(wèn)卷在上海市第五人民醫(yī)院住院病區(qū)發(fā)布。每個(gè)病區(qū)均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員收集資料，在獲得研究對(duì)象知情同意后以面對(duì)面的形式調(diào)查。對(duì)于年紀(jì)較大、視力較差、文化程度較低者，由調(diào)查員以中性、無(wú)暗示的方式逐項(xiàng)口述問(wèn)卷內(nèi)容，研究對(duì)象理解后自行回答，調(diào)查員按研究對(duì)象的回答內(nèi)容填寫(xiě)完成。該電子問(wèn)卷平臺(tái)開(kāi)放180 d關(guān)閉。最終回收問(wèn)卷2 003份，有效問(wèn)卷1 986份，有效率為99.2%。

2 結(jié)果

2.1老年住院患者認(rèn)知功能情況 本研究共納入1 986例研究對(duì)象，男1 064例(53.6%)，女922例(46.4%)；年齡(72.2±8.5)歲；有慢性疾病者1 584例(79.8%),無(wú)慢性疾病者402例(20.2%);存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者811例(40.8%)，存在抑郁者604例(30.4%)。認(rèn)知功能MMSE得分為(25.6±4.6)分，認(rèn)知障礙者1 087例(54.7%)。

2.2不同特征老年住院患者認(rèn)知功能情況比較 本研究結(jié)果顯示：在社會(huì)人口學(xué)因素中，不同年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、居住地、子女個(gè)數(shù)的老年住院患者認(rèn)知障礙檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。在生活行為習(xí)慣因素中，不同吸煙、飲酒、睡眠、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、清淡飲食、偏甜飲食、每日刷牙次數(shù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、文娛活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)情況的老年住院患者認(rèn)知障礙檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。另外，不同慢性病數(shù)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況、抑郁組間的老年住院患者認(rèn)知障礙檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 不同社會(huì)人口學(xué)特征老年人認(rèn)知功能情況比較(n=1 986) 例(百分率，%)

表2 不同生活行為特征老年人認(rèn)知功能情況比較(n=1 986) 例(百分率，%)

2.3老年住院患者認(rèn)知障礙影響因素的多因素分析 以老年住院患者認(rèn)知功能分組為因變量，將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量以進(jìn)入法納入logistic回歸模型。回歸過(guò)程以各自變量中賦值最小項(xiàng)為參照并設(shè)置啞變量；認(rèn)知正常=0，認(rèn)知障礙=1。分析結(jié)果顯示，性別、家庭月收入、子女個(gè)數(shù)、吸煙、飲酒、偏甜飲食、每日刷牙次數(shù)、文娛活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)、慢性病數(shù)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，見(jiàn)表4。

2.4老年住院患者認(rèn)知功能影響因素的路徑分析 根據(jù)變量間的相關(guān)矩陣并結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)做出假設(shè)，將多因素分析中相關(guān)變量納入模型，采用極大似然法對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，擬合后模型各參數(shù)為：χ2=11.977，P=0.215，卡方自由度比(χ2/df)=1.331(<3)，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.999(>0.9)，調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.992(>0.9)，規(guī)范適配指數(shù)(NFI)=0.996(>0.9)，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.999(>0.9)，遞增擬合指數(shù)(IFI)=0.999(>0.9)，近似誤差均方根(RMSEA)=0.013(<0.08)，模型擬合度較好。見(jiàn)表5和圖1。

表5 老年住院患者認(rèn)知障礙影響因素效應(yīng)分解

圖1 老年住院患者認(rèn)知障礙影響因素路徑模型

3 討論

3.1老年住院患者認(rèn)知障礙現(xiàn)況分析 本研究結(jié)果顯示，上海市綜合醫(yī)院60歲以上老年住院患者M(jìn)MSE得分為(25.6±4.6)分，認(rèn)知障礙檢出率為54.7%。高于夏艷秋等[6](24.05%)、姜玲等[10](35.6%)和Bickel等[11](40.0%)報(bào)告的住院老年人群認(rèn)知障礙檢出結(jié)果，更高于我國(guó)60歲以上老年人群認(rèn)知障礙總體患病率(8.2%)[12]。本研究中患者的認(rèn)知障礙檢出率較高，可能與不同研究納入的研究對(duì)象特征不同有關(guān)。本研究中79.8%的老年患者有至少一種慢性疾病，且存在抑郁者占比30.4%，高于夏秋艷等[6]的研究報(bào)告(18.41%)。多種老年慢性疾病可促進(jìn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)展[13]，抑郁患者常伴有多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的損害[14]。因此，住院老年患者較差的生理-心理健康狀況導(dǎo)致其較高的認(rèn)知障礙檢出率。提示臨床實(shí)踐中亟需對(duì)老年住院人群進(jìn)行早期認(rèn)知功能評(píng)估，并根據(jù)患者具體情況及早采取針對(duì)性干預(yù)措施。

3.2老年住院患者認(rèn)知障礙影響因素分析

3.2.1社會(huì)人口學(xué)相關(guān)因素路徑分析 結(jié)果顯示，年齡和文化程度是老年住院患者認(rèn)知功能總效應(yīng)最高的人口學(xué)因素。其中文化程度直接影響老年住院患者的認(rèn)知功能，而年齡、居住地、婚姻狀況、職業(yè)因素均通過(guò)直接或間接效應(yīng)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響?；貧w分析結(jié)果表明，低文化程度、高齡、非在婚、農(nóng)村居住是老年住院患者認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，與既往研究[11-13]一致。其主要原因是文化程度高的老人經(jīng)常學(xué)習(xí)和記憶，保持頭腦靈活性，其認(rèn)知功能較低文化程度老人好。相比低齡老人，高齡老人腦組織正常老化，腦功能逐漸衰退從而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。此外，非在婚老人比在婚老人由于缺乏配偶陪伴，日常交流減少，更容易感到孤獨(dú)、抑郁，從而影響認(rèn)知功能。與Zhang等[15]研究結(jié)果相似，本研究中農(nóng)村居住的老年患者較城市居住的老年患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。這可能與農(nóng)村老人文化程度、經(jīng)濟(jì)和生活水平比城市老人低有關(guān)。提示在臨床工作中更要關(guān)注低文化程度、高齡、非在婚及農(nóng)村居住的老年住院人群，予以積極的認(rèn)知評(píng)估與干預(yù)。

3.2.2生活方式相關(guān)因素 本研究結(jié)果顯示，清淡飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉是老年住院患者認(rèn)知功能的正向影響因素，兩者均通過(guò)直接和間接作用對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。研究[16]表明，膳食與老年人認(rèn)知障礙密切相關(guān)，高糖、高脂肪飲食可增加認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)，而清淡飲食降低了癡呆的血管危險(xiǎn)因素從而有利于預(yù)防癡呆發(fā)生。臨床中應(yīng)指導(dǎo)老年住院患者避免辛辣、油膩、高糖飲食，并建議采用地中海飲食結(jié)構(gòu)[9]。與Nuzum等[17]研究一致，運(yùn)動(dòng)鍛煉是老年患者認(rèn)知功能的保護(hù)因素。路徑分析結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉能直接作用認(rèn)知功能，也可通過(guò)睡眠和抑郁進(jìn)一步對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。因此，鼓勵(lì)老年患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)鍛煉的同時(shí)，也需對(duì)其睡眠和心理健康問(wèn)題進(jìn)行有效管理以避免認(rèn)知受損的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3抑郁和睡眠的雙重中介作用 既往研究[18]表明，抑郁顯著增加認(rèn)知障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，抑郁可直接影響老年住院患者認(rèn)知功能，同時(shí)介導(dǎo)年齡、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、睡眠時(shí)長(zhǎng)、清淡飲食及運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)認(rèn)知功能的影響。抑郁對(duì)認(rèn)知功能影響的雙重中介效應(yīng)在既往研究[19]中得到證實(shí)，抑郁老年患者常伴隨冷漠和孤獨(dú)等心理癥狀，對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生負(fù)面影響[20]。本研究表明，睡眠是抑郁與認(rèn)知功能的中介因素，這與Wu等[21]研究結(jié)果一致。睡眠不佳與記憶力障礙及抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，從而進(jìn)一步影響患者的認(rèn)知功能[21-22]。因此，改善患者睡眠狀況可有助于預(yù)防和緩解患者抑郁情緒，進(jìn)而改善其認(rèn)知功能。提示臨床工作者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年住院患者心理健康狀況，并通過(guò)加強(qiáng)患者睡眠管理、提高患者睡眠質(zhì)量以減少患者抑郁情緒及認(rèn)知障礙的發(fā)生。

綜上所述，上海市第五人民醫(yī)院老年住院患者認(rèn)知障礙發(fā)生率較高，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、低文化程度、非在婚、農(nóng)村居住的老年住院患者，并指導(dǎo)健康飲食、適量運(yùn)動(dòng)鍛煉，重視其心理健康，并加強(qiáng)睡眠管理以預(yù)防其認(rèn)知功能損害。本研究采用便利抽樣選取同一家醫(yī)院的老年患者為研究對(duì)象，存在選擇偏倚，樣本的代表性有局限性，未來(lái)應(yīng)進(jìn)行多中心的研究設(shè)計(jì)，以獲得更全面的數(shù)據(jù)。此外，本研究?jī)H納入了社會(huì)人口學(xué)、生活行為方式及抑郁相關(guān)變量，仍存在其他潛在變量直接或間接影響老年住院患者的認(rèn)知功能，后續(xù)研究應(yīng)盡可能納入疾病特征及其他潛在變量進(jìn)行分析，完善住院老年患者認(rèn)知功能影響因素模型。