喬雨晨 常紅 楊璇

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內科，北京 100053)

阿爾茨海默病(alzheimer's disease，AD)是一種以獲得性認知功能損害為核心，導致患者日常生活、社會交往和工作能力明顯減退的綜合征[1]。隨著人口老齡化進程加快，AD患者數(shù)量也持續(xù)增加，預計2050年AD人群將達到1.52億人次[2]。2019年流行病學調查[3]顯示，我國65歲以上AD患病率為5.60%。由于疾病的長期性、進展性和不可治愈性，AD患者的全程照護是一項長期而艱巨的任務[4]。新冠肺炎疫情的出現(xiàn)，國際AD組織提出要為全球范圍AD患者提供支持，使數(shù)字健康技術成為AD患者的基本醫(yī)療保健設施[5]。數(shù)字健康技術包括移動健康、健康信息技術、可穿戴設備等在內的第4次工業(yè)革命下的產(chǎn)物[6]。隨著人工智能技術不斷進步，數(shù)字健康技術逐漸拓展到AD照護服務中，相比傳統(tǒng)照護，其在改善AD患者和和照顧者生活質量方面取得了較為顯著的效果[7]。目前，數(shù)字健康技術在我國AD照護中應用較少，且無成熟方案。因此，本文將總結國內外數(shù)字健康技術在AD照護中的應用情況，旨在為數(shù)字健康技術應用于AD照護的全周期管理提供思路和建議。

1 數(shù)字健康技術在AD患者照護中的應用形式及方法

數(shù)字健康技術為改善AD患者生活質量和健康安全提供了解決方案[8]。通過物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)等信息技術，搭建起信息資源集聚平臺，由智能化設備科學系統(tǒng)化、精準化采集患者各項指標及數(shù)據(jù)以評估、臨床反饋或研究，使AD患者切實享受到安全、便捷、健康、舒適的照護服務[9]，這對AD患者照護領域的研究具有重要意義。

1.1網(wǎng)絡平臺系統(tǒng) 在科技創(chuàng)新的推動下，AD照護服務平臺系統(tǒng)在國外快速發(fā)展。網(wǎng)絡平臺系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)收集與分析處理，將數(shù)據(jù)可視化有利于醫(yī)護人員對AD患者進行整體照護。Thyrian等[10]針對AD人群開發(fā)了計算機干預管理系統(tǒng)(computer-based intervention-management system，IMS)，采用1∶1隨機分組將407例AD患者分為AD護理管理組(demantia care management,DCM)(291例)和常規(guī)護理組(116例)。DCM組患者由經(jīng)過培訓的護士采用基于IMS系統(tǒng)識別患者未滿足的需求，IMS針對每例患者的具體需求生成個人初步干預任務列表，再由護士們與護理專家、神經(jīng)學醫(yī)生、心理醫(yī)生和藥劑師討論，確定每位患者的個人治療計劃任務清單，為其提供多專業(yè)整合和多模式干預策略的最佳治療和護理。干預6個月后，與常規(guī)護理組患者相比，DCM組患者神經(jīng)精神科問卷(neuropsychiatric inventory，NPI)得分和照顧者負擔問卷(caregiver burden inventory，CBI)得分顯著低于對照組，提高了非獨居AD患者生活質量量表(quality of life-alzheimer' s disease,QOL-AD)得分和接受抗AD藥物治療人數(shù)。該方法覆蓋面廣，性價比高，也可使偏遠地區(qū)AD患者獲得服務。但仍需要不同地區(qū)和衛(wèi)生系統(tǒng)提供相似的資源。

1.2移動應用程序(application,APP) 針對AD患者開發(fā)的APP主要應用于疾病診斷、評估和監(jiān)控，維持功能，休閑娛樂活動，以及照護管理等方面[11]。目前國外一些機構已采用信息化、智能化APP對AD患者進行認知功能評估[12]。此外，APP可通過鼓勵用戶積極參與降低AD可改變危險因素的生活方式，從而延遲疾病的發(fā)生和進展。APP的使用可以增加對不同居住環(huán)境的AD風險人群進行長期追蹤與綜合管理，還可以提供多種多樣的認知測評和有針對性的認知干預服務。有研究[13]開發(fā)了具備數(shù)字懷舊療法功能的APP對中度AD患者實施干預，開發(fā)該程序的素材是通過與家庭成員訪談患者童年、婚姻、假期、兒童、美食及季節(jié)6個主題中的個人偏好，最終形成52張照片和3個視頻的個性化數(shù)字懷舊療法，采用單盲、隨機對照試驗將患者1∶1分配至干預組接受數(shù)字懷舊療法和對照組接受懷舊療法。結果表明，相較于傳統(tǒng)懷舊療法，個性化數(shù)字懷舊療法降低患者康奈爾癡呆癥抑郁量表(the cornell scale for depression in dementia,CSDD)分數(shù)并提高社交參與度癡呆癥患者參與度量表(the engagement of a person with dementia scale，EPWDS)分數(shù)。該數(shù)字懷舊療法雖然起初制作過程可能昂貴，但可提供患者喜歡的多媒體材料刺激患者內隱記憶從而促進主動參與社交互動。并且無需要收集與過去事件相關材料和培訓工作人員來管理，具有長期重復、簡單使用的優(yōu)勢。一項研究[14]通過與AD患者和照顧者深入訪談分析，開發(fā)了以刺激AD患者記憶和認知功能手機APP應用程序，增加患者與照顧者的溝通，以提高生活質量[19]。因此，APP的設計應滿足患者及照顧者的需求，并且護士應具備相關知識和教育能力為患者及家屬提供更全面和專業(yè)的指導。

1.3智能可穿戴設備 其具有實時便捷、安全無創(chuàng)，大范圍篩查、大數(shù)據(jù)分析和遠程診斷等諸多優(yōu)點，在不同環(huán)境和情況下，遠程監(jiān)測患者生理、行為改變和日常生活等情況。其在AD患者中應用廣泛，可及時持續(xù)準確地收集患者健康信息，并增加患者參與度[15]。一項研究[20]將40例有阿爾茨海默病風險因素的患者隨機分配到腦健康教練組或對照組。在腦健康教練組中，參與者與健康教練一起設定個性化生活目標，使用可穿戴設備追蹤器拍攝食物日志，評價參與者身體活動、飲食和社交/認知參與的變化，健康教練每周與參與者進行視頻通話、發(fā)送消息和親自拜訪等形式的健康教育。對照組每周收到郵寄的常規(guī)護理健康教育材料。結果發(fā)現(xiàn)，腦健康教練組83%參與者堅持使用可穿戴健身追蹤器，93%參與者完成了每周視頻通話，平均每周與健康教練互發(fā)7條短信。與對照組相比，腦健康教練組參與者要求在完成試驗后繼續(xù)佩戴健身追蹤器監(jiān)測身體數(shù)據(jù)的人數(shù)更多(75% vs 40%)。56%參與者表示將可穿戴健身追蹤器納入他們的常規(guī)醫(yī)療保健，因此，對有AD風險的老年人進行健康指導干預是可行的[16]。還有研究[17]開發(fā)具有加速度計步態(tài)分析儀的可穿戴設備，其能區(qū)分AD亞型以幫助提高診斷準確性，從而為早期干預提供依據(jù)。一項系統(tǒng)評價[18]指出，基于物聯(lián)網(wǎng)的可穿戴設備可追蹤癡呆患者徘徊游蕩的活動時間與方向，并記錄具體步數(shù)、速度、方位等數(shù)據(jù)，為AD患者家庭照顧者提供行之有效、智能化的日常生活幫助，以減少安全事件的發(fā)生。國外有研究[19]團隊設計了一款防跌倒的多功能智能褲，可以幫助老年AD患者確定跌倒風險，減少跌倒等意外情況的發(fā)生?？纱┐髟O備可自行采集數(shù)據(jù)，更加準確、智能化實現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測，采集生理指標，但不便采集主觀數(shù)據(jù)。因此，采用可穿戴設備結合量表評估采集心理指標是AD患者照護的發(fā)展方向。但大多數(shù)研究沒有報告可穿戴設備的可接受性或差異較大，也有研究表明患者拒絕參與研究的主要原因是不信任和害怕被觀察[20]。由于目前使用可穿戴設備的研究樣本量更小或干預時間短等因素限制了對可接受性和差異性的比較。

1.4虛擬現(xiàn)實技術(virtual reality,VR) VR技術是一種利用計算機模擬真實環(huán)境，并通過多種傳感器設備使使用者“投入”到該環(huán)境中，實現(xiàn)使用者與該虛擬環(huán)境直接進行自然交互的技術[21]。在AD患者的認知康復中，VR技術的研究較多，可有效反映患者定向力障礙、認知功能障礙及日常生活能力受損，并且提高AD患者認知功能和認知訓練的依從性，減少照顧者的負性情緒[22]。有研究將VR情景互動訓練應用于養(yǎng)老院AD患者，隨機將58例AD患者分為觀察組和對照組，每組各28例。對照組給予養(yǎng)老院常規(guī)養(yǎng)老護理服務和健康宣教，觀察組在對照組基礎上給予VR情景互動訓練，每次45 min，每周訓練3次，共訓練6個月，VR情景互動訓練組癡呆患者簡易精神狀態(tài)檢查量表(min-i mentalstate examination,MMSE)和AD認知功能評估量表(alzheimer's disease assessment scale-cognition,ADAS-cog)評分，起立-行走”記時測試(timed up and go test,TUGT)、30 s坐椅站立試驗(30-second chair stand test,30sCST)、30 s手臂彎曲試驗(30-second arm curl test,30 s ACT)、坐椅前伸試驗(chair sit-and-reach test,CSRT) 和日常生活活動能力評估量表(activity of daily living scale,ADL)評分以及QOL-AD均較干預前顯著改善，且明顯優(yōu)于對照組。但由于其尚在起步階段，系統(tǒng)的交互性欠佳，設備比較昂貴，無法普及等因素導致其還不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的康復治療技術，仍然只能是傳統(tǒng)認知康復技術的一種輔助手段[23]。

1.5社交機器人 社交機器人具有可編程拓展特點，有助于醫(yī)學研究和個性化服務，其在多數(shù)發(fā)達國家的老年照護中心作為AD患者陪伴或與外界交流的玩具[24]。其在改善AD患者心理健康，尤其是抑郁情緒具有積極作用，有研究采用寵物機器人對AD患者進行一對一或團體干預，能吸引患者注意力，促進其積極表達與他人溝通，改善精神行為異常，提高患者生活質量等積極作用[25]。對AD患者護理干預中最常用的是PARO，其外形為一只小海豹，具有回旋的頭、會動的腿和尾巴。它自帶觸覺、光線、音頻、溫度和位置傳感器，可以感知人與環(huán)境的變化，一項隨機對照研究對61例AD患者進行社交機器人PARO干預[26]，干預組進行PARO團體活動干預，6例患者1組，將PARO機器人寵物放在桌子中央，并通過展示互動鼓勵患者與其進行肢體和語言交流等社會互動，每次20 min，每周1次，對照組患者進行常規(guī)護理活動包括體育、音樂活動。每次活動后記錄患者脈搏、血氧飽和指數(shù)，干預3個月后，與對照組相比，干預組患者脈搏血氧飽和度增加，而脈率降低、止痛藥和精神藥物使用量減少。在照護AD患者應用機器人的過程中，首先注意評價患者對社交機器人的興趣愛好和經(jīng)濟情況，其次保證實施干預方案的準確性，最后將其作為補充干預方式提高AD患者的整體健康水平。

1.6智能家居 智能家居基于嵌入式傳感器增強房屋智能性，以完全自然的方式持續(xù)收集現(xiàn)實生活的數(shù)據(jù)，不僅能監(jiān)控認知行為變化，提高診斷的及時性，還能發(fā)揮多維度照護AD患者作用[27]。早期的智能家居技術如Google Home，可播報天氣、提醒患者日期、居家遠程控制等，尤其適用于輕度AD患者幫助其保持生活獨立性。由研究開發(fā)了TAFETA健康智能系統(tǒng)包括傳感器、智能燈泡、壓力墊和揚聲器等形成智能家居技術，以檢測AD患者夜間離床和徘徊，如患者夜間起床會自動開啟照明以引導患者安全地進入洗手間，并播放預先錄制音頻提示患者回床上睡覺；如果患者從臥室出門，將以打開門時手機接收消息的方式喚醒家中照顧者。將該系統(tǒng)安裝在40例中重度阿爾茨海默病患者家庭，進行為期12周的試驗，結果發(fā)現(xiàn)照顧者抑郁和焦慮平均評分改善[28]。目前對阿爾茨海默病患者智能家居的開發(fā)和應用正在緩慢發(fā)展，具有覆蓋面廣、種類多、環(huán)境適應能力強等諸多優(yōu)勢，患者家庭、機構醫(yī)療服務功能、彌補地區(qū)資源不足、平衡區(qū)域差異等[29]。但應用智能家居服務要考慮倫理隱私、關鍵技術、針對阿爾茨海默病人群的必要性和實用性，才能更好更快地促進智能家居在AD患者智能化照護模式的發(fā)展。

2 數(shù)字健康技術在老年AD患者照護中的應用效果

2.1全程實時監(jiān)控，提高患者安全系數(shù) 數(shù)字健康技術在AD照護中可實現(xiàn)對患者全程監(jiān)控、實時指導和風險篩查，也可為照顧者提供專業(yè)指導渠道。通過該技術醫(yī)護人員可在遠程實時為AD患者提供臨床決策方案和知識強化和行為激勵[30]。在其與人工智能系統(tǒng)相結合，可提供支持患者日常功能(例如，社會接觸，記憶和活動)，檢測日常行為的變化以發(fā)現(xiàn)緊急情況，保證患者安全，進一步提高護理人員的生活質量[31]。因此，數(shù)字健康技術在改善AD患者照護質量和提高其家庭照顧者生活質量方面具有巨大的潛力。

2.2提高患者參與度，延緩認知功能下降 數(shù)字健康技術在提高AD患者日常生活能力和延緩認知功能下降方面發(fā)揮了積極作用，特別是提高患者參與認知康復依從性方面[32]。研究[33]表明，采用互聯(lián)網(wǎng)技術對AD患者進行認知功能訓練可提高其認知功能，改善生活質量和睡眠質量。此外，網(wǎng)絡平臺或手機應用程序形式的認知訓練更能激發(fā)患者興趣、提高滿意度進而提高依從性[34]。原因可能是數(shù)字健康技術在為患者制定個性化照護和認知康復時，可為患者帶來更好的認知康復體驗，還使患者在照護模式中感受到醫(yī)護人員的指導與關懷。

2.3降低精神行為異常發(fā)生，減輕照顧者負擔 隨疾病進展變化，精神行為異常如激越、淡漠、徘徊等是護理AD患者的一個主要挑戰(zhàn)，給患者和家屬帶來極大痛苦[35]，但數(shù)字技術如網(wǎng)絡系統(tǒng)平臺、寵物機器人和APP顯著降低了AD人群的異常精神行為并減輕了照顧者負擔?？纱┐髟O備與嵌入式連接傳感器相結合在患者家中收集客觀、可量化、高頻重復的生理或行為數(shù)據(jù)，可補充照顧者未能發(fā)現(xiàn)的異常行為，為護理人員提供預防異常精神行為發(fā)生的措施提供針對性策略。有研究開發(fā)數(shù)字平臺與安裝傳感器相結合方式記錄養(yǎng)老院AD患者行為軌跡數(shù)據(jù)以識別患者日常行為模式，用于個性化管理精神行為異常，質性訪談調查該養(yǎng)老院護理人員，認為該數(shù)字技術收集的數(shù)據(jù)可作為AD患者異常精神行為個體化護理措施的依據(jù)[36]。最新一項系統(tǒng)綜述[37]顯示，相比常規(guī)護理，寵物機器人對AD患者異常精神行為的管理發(fā)揮了積極作用(例如在激越、冷漠或減少精神活性藥物方面)。其中有一隨機對照試驗在澳大利亞的28個養(yǎng)老機構開展試驗，對AD患者采用寵物機器人PARO進行干預，干預組138例AD患者接受每次15 min、每周3次干預：對照組137例AD患者接受常規(guī)護理，干預10周后，與常規(guī)護理組相比干預組患者柯恩-曼斯菲爾德激越情緒行為量表(cohen-mansfield agitationinventory，CMAI)評分明顯改善[38]。此外，數(shù)字技術在AD照護中可通過同伴支持，心理支持，與專業(yè)人員互動等形式對照顧者提供照護信息和技能專業(yè)指導，但研究發(fā)現(xiàn)照顧者認為個性化照護信息和指導在實際照護中最有幫助。但目前仍缺乏高質量的證據(jù)表明這些干預措施改善了AD患者的生活質量，未來應繼續(xù)擴大樣本進行隨機對照試驗驗證[43]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式的出現(xiàn)，數(shù)字技術順應了社會需求，在AD照護領域有很大的發(fā)展空間，未來應繼續(xù)探究實現(xiàn)滿足AD照顧者的個性化支持的數(shù)字健康技術。

2.4提高患者參與機會，彌補醫(yī)療資源分布不均 由于我國醫(yī)療資源有限，無法保證所有癡呆患者都能接受專業(yè)、長期的治療和照護，數(shù)字健康技術的出現(xiàn)將三甲醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源下沉至下級醫(yī)療機構和社區(qū)家庭，為患者提供便捷的專業(yè)咨詢及監(jiān)測服務，也可為提升下級醫(yī)護人員和照顧者的醫(yī)療知識水平提供新型培訓的手段。運用數(shù)字健康技術為AD醫(yī)護服務資源貧乏地區(qū)提供更加專業(yè)的照護信息和技能培訓更具可行性。在數(shù)字健康技術輔助下對癡呆患者的全程照護是護理計劃的重要部分，可在一定程度上擴大AD專業(yè)服務范圍，進一步提高公眾對AD疾病照護的專業(yè)認知，增加AD患者享受專業(yè)照護的機會。

3 不足與展望

3.1突出人工智能優(yōu)勢，滿足AD患者實際需求 數(shù)字健康技術的應用要更多考慮AD患者和家屬的實際需求，在開發(fā)和設計過程中讓患者及家屬積極參與[39]。此外，探究通過數(shù)字健康技術提供團體或家庭支持，對照顧者進行心理教育和專門培訓的干預措施有效性多為主觀評價，應增加客觀的有效性測量[40]。國內外應增加滿足AD患者以人為本、靈活性和個性化需求的數(shù)字技術干預的隨機對照研究，并且考慮如何準確定義基于需求干預使其具有可重復性[39]，并且未來應進一步準確評估干預的有效性并進行長期隨訪評估。

3.2擴寬服務應用領域，實現(xiàn)AD患者全面照護數(shù)字健康技術在癡呆照護中的應用范圍 目前，對患者早期認知功能評估和安全風險監(jiān)測及照顧者支持培訓方面的研究較多，而在患者情緒和用戶體驗方面的研究較少。數(shù)字健康技術多以功能改善為目的，缺乏人際之間的溝通交流和情感互動，因此人文關懷體現(xiàn)并不充分。此外，在數(shù)字健康技術應用在AD患者照護中的數(shù)據(jù)安全和隱私保護方面應進一步加強。數(shù)字健康技術應用于癡呆患者照護，具有易于獲取和使用、副作用風險小、成本相對較低的優(yōu)勢[41]。未來需要鼓勵相關醫(yī)療衛(wèi)生保健部門建立相關政策，推動數(shù)字健康技術的遠程醫(yī)療和護理服務。