金玉梅 何鴦鴦 王彩紅 周英鳳 薛飛

(1.寧波市婦女兒童醫(yī)院 復旦大學循證護理中心寧波市婦女兒童醫(yī)院證據應用基地，浙江 寧波 315012；2.復旦大學護理學院，上海 200032)

國際疼痛研究學會 (international association for the study pain，IASP)將疼痛定義為一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經歷[1]。美國醫(yī)療機構認證聯合委員會(joint commission on accreditation of health care organization，JCAHO)已將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征[2]。外周靜脈穿刺是住院兒童常見引起疼痛的醫(yī)療操作項目[3]，由于兒童的認知功能尚未發(fā)育成熟，其痛覺閾值比成人低，特別是在醫(yī)療操作性疼痛反應中，他們經歷無法預測的疼痛刺激，會導致近期和遠期的嚴重不利影響，如心率增加、血壓升高、恐懼、不信任醫(yī)療保健人員、社交障礙等[4]。對于父母而言，目睹兒童經歷疼痛，同樣會給父母帶來創(chuàng)傷體驗，給兒科護士增加工作壓力和容易發(fā)生護患矛盾。本研究通過對兒童外周靜脈穿刺疼痛管理進行系統的證據檢索、文獻質量評價、證據提取和分級，形成兒童外周靜脈穿刺疼痛管理的最佳證據，便于兒科護士在外周靜脈穿刺時規(guī)范開展疼痛管理，減輕兒童因外周靜脈穿刺帶來的疼痛體驗。本研究已通過上海復旦大學循證護理中心審核(注冊號：ES20220506)

1 資料與方法

1.1問題確立 采用復旦大學循證護理中心的循證問題確立工具PIPOST[5]，形成循證護理的初始問題。P(Population)為證據應用目標人群：住院期間接受外周靜脈穿刺的兒童；I(Intervention)為干預措施：應用分散注意力、物理設備、認知行為、局部使用麻醉藥物等干預技術；P(Professional)為證據應用的實施者：兒科護士；O(Outcome)為結局：兒童自我報告疼痛評分、穿刺成功率、穿刺所用時間、父母應用減輕疼痛技術參與率、護士掌握疼痛知識成績和干預技術能力等。S(Setting)為證據應用場所：兒科病房；T(Type of evidence)為證據類型：指南、臨床決策、系統評價、證據總結和臨床最佳實踐等。

1.2證據檢索 以“pain AND (needle related procedur* or venepunctur* or venipunctur* or infusion therapy) AND (child* or preschool or pediatric)AND (guideline or systematic review or evidence summar* or best practice)”為英文檢索詞，limit to yr="2011-2021"。以"疼痛" AND(“靜脈穿刺”O(jiān)R “靜脈留置”O(jiān)R “靜脈輸液治療”)AND (“兒童”O(jiān)R“小兒”O(jiān)R“學齡前期兒童”O(jiān)R“學齡期兒童”) AND (“指南”O(jiān)R“證據總結”O(jiān)R“系統評價”O(jiān)R“專家共識”等為中文檢索詞，時間2011年起。以臨床轉化為目的，按照6S證據資源金字塔模型進行證據資源檢索[6]，自上而下計算機檢索針相關穿刺疼痛管理領域的：指南、臨床決策、系統評價、證據總結和臨床最佳實踐等。檢索數據庫包括UpToDate、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute Library、PubMed、Embase、EBSCO host、美國輸液護士協會、國際疼痛學會、加拿大安大略注冊護士協會、美國指南網、急診護士協會、英國國家衛(wèi)生與臨床評價機構、蘇格蘭學院間指南網絡、英國皇家護理、中國生物醫(yī)學數據庫(SinoMed)、中國知網、萬方數據庫、維普。發(fā)表語言限定為英語及中文。檢索時段均為2011年1月1日至檢索日2021年6月15日。

1.3證據的納入、排除標準 納入標準：研究對象為住院期間接受外周靜脈穿刺的兒童，涉及非藥物或局部麻醉藥物的減輕疼痛干預措施；證據類型為指南、系統評價、證據總結和臨床最佳實踐等。排除標準：文獻質量評價未通過的研究；多個機構重復發(fā)表的文獻。由2名研究員根據文獻納入標準獨立進行文獻篩選和提取，并交叉核對，如遇分歧，交由第3方(循證方法學專家)裁決。

1.4證據的評價標準 (1)指南的質量評價標準:采用臨床指南研究與評價系統(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[7]對檢索到的指南進行評價。該評價系統共包括6個維度，23個條目，各條目按評價者同意程度1～7分打分(1分為很不同意，7分為很同意)，每個維度得分為該領域中條目分數總和，并標準化為該領域可能的最高分數的百分比。根據指南各領域得分情況將指南的推薦等級分為3級[8]：A級，指南各領域得分均≥60%，直接推薦使用；B級，得分≥30%的領域數≥3，但有得分<60%的領域，推薦修改后使用；C級，得分<30%的領域數≥3，不建議使用，本研究僅納入質量評價為 A級與 B級的指南。(2)系統評價的質量評價:采用AMSTAR對系統評價論文的真實性評價工具[9]進行評價，共11個條目，評價者先對每個評價項目做出“是、否、不清楚、不適用”的判斷，然后小組討論，綜合考慮后決定該系統評價是納入、排除還是需要獲取進一步的信息。(3)臨床決策、證據總結的質量評價標準:臨床決策、臨床最佳實踐的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，提取的證據分別根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。專家意見和專業(yè)共識類文章采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準(2016)[9]進行評價。

1.5證據質量的評價過程 指南由4名研究員獨立評價，其中包括1名循證護理方法學專家；其余文獻均由2名研究員按照相應文獻類型的評價標準獨立完成，如出現意見分歧，則由第3名研究員(循證護理方法學專家)介入，達成共識后最終決定納入或剔除。當來源不同的證據結論不一致時，本研究遵從高等級、高質量、新發(fā)表優(yōu)先的原則[10]。

1.6證據等級確定 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統(2014 版)[11]進行證據匯總，證據等級依據研究設計類型分為Level 1～5 級(Level 1 表示證據等級最高，Level 5 表示證據等級最低)。

2 結果

2.1納入文獻的一般資料 本研究共檢索出文獻81篇，經過去重、初篩和復篩最終納入9篇文獻，其中指南4篇、臨床決策1篇、系統評價3篇和臨床最佳實踐1篇，文獻篩選流程，見圖1。文獻篩選結果，見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 文獻篩選結果

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 本研究共納入4篇指南，對4名指南評價員的評價結果一致性進行檢驗，結果，見表2。4篇指南ICC值均>0.8，顯示評價者間一致性較好。指南的各領域標準化得分及質量評價結果，見表3。

表3 納入指南的方法學質量評價

2.2.2納入系統評價的質量評價結果 見表4。

表4 納入系統評價的質量評價結果

2.2.3專家意見和專業(yè)共識類文章的質量評價結果 本研究共納入1篇專家意見[20]，來源于臨床決策中證據對應的原始文獻。該評價包含的6個評價條目，其中前5個評價條目的評價結果均為“是”，第6個評價條目的評價結果均為“否”，見表5。

表5 納入專家意見和專業(yè)共識類文章的質量評價

2.3證據匯總 對9篇文獻中的證據進行提取與匯總，證據內容涉及建立靜脈治療團隊、執(zhí)行疼痛評估、選擇血管可視化技術、應用非藥物干預措施、置管前使用麻醉藥物、鼓勵父母參與、護士參加在職繼續(xù)教育，從7個方面共提取匯總證據14條，見表6。

3 討論

3.1執(zhí)行疼痛評估 目前,對兒科疼痛的管理通常是不充分的，中度疼痛的存在可能對兒童未來的疼痛反應產生負面影響[21]。RANO指南[15]特別強調需要在入院、手術或侵入性操作、轉科、病情變化等環(huán)節(jié)進行疼痛評估。靜脈穿刺作為兒童常見的侵入性治療操作，給兒童帶來的疼痛應引起重視，在穿刺操作前中后都要選擇合適的疼痛評估量表并進行疼痛評估。由于疼痛是主觀的體驗，兒童年齡跨度較大，發(fā)育認知水平的不同，對兒童疼痛嚴重程度的評估方法應基于兒童的認知能力[12]。選擇適合兒童發(fā)育水平的疼痛評估量表至關重要[20]。對于3歲及以上無認知障礙可以清楚理解及表達疼痛的兒童可采用自我報告評估疼痛，常用的兒童疼痛評估方法包括視覺模擬量表、數字評定量表、Wong-Backer面部表情疼痛量表和改良版的面部表情疼痛量表[22]。對3個月～3歲的兒童、認知障礙兒童和無法使用主觀量表的兒童可選用兒童疼痛行為量表[16]，由他人觀察兒童的表情、肢體運動、活動、哭泣和可安慰性5個內容進行疼痛評分，每項內容按 0～2分評分，量表的總得分范圍為0～10分。兒科護士要做到常規(guī)評估疼痛，對可預見的致痛性操作或診療方法給予舒適護理，將疼痛帶給患兒的各種不良影響降到最低[23]。

3.2選擇血管可視化技術 血管可視化技術[24]是一種借助一定的醫(yī)療器具使人體皮下的血管清晰顯現，使護士在面對困難靜脈穿刺前由傳統的依據經驗穿刺轉變?yōu)橹庇^視覺下的穿刺，動態(tài)觀察血管充盈程度，方便護士調整進針角度和方向，提高穿刺成功率，減少兒童痛苦的方法。INS指南[13]指出，對于外周靜脈穿刺困難兒童，護士可借助血管可視化技術(如近紅外光、多普勒超聲等設備)提高穿刺成功率。使用近紅外光技術評估外周靜脈部位，便于對靜脈選擇做出更明智的決定(即分叉靜脈、靜脈彎曲、可觸及但不可見的靜脈、靜脈瓣膜的位置)，對于血管條件差的兒童避免花費大量的時間進行血管評估，有助于在穿刺前快速、合理選擇靜脈。對于外周靜脈有穿刺困難的兒童，有條件醫(yī)院可以借助超聲多普勒技術提高穿刺成功率。Doniger等[25]選擇兒科急診科外周靜脈有穿刺困難的兒童，將超聲引導下穿刺與傳統穿刺方法相比，結果超聲引導下所需總穿刺時間更少(分別是6.3 min和14.4 min)，穿刺次數更少。

3.3應用非藥物干預措施 ENA指南[16]指出，蔗糖能對0～3個月的嬰兒起到鎮(zhèn)痛作用，Hatfield 等[26]對46項隨機對照試驗進行了系統綜述得出結論，蔗糖是一種有效、方便、安全、即時起到鎮(zhèn)痛作用的非藥物干預措施，可以減少哭泣時間，顯著降低嬰兒疼痛過程后的生物行為疼痛反應。但蔗糖作為一種甜味劑，主要通過引發(fā)內源性阿片類物質釋放，激活受體在舌尖的味覺來止痛[27]，故需經口服用。分散注意力已被證明可以最大限度地減少兒童的恐懼、焦慮和與靜脈通路相關的急性疼痛感知[28]。關于分散注意力減輕疼痛效果的原理，McCaul等[29]認為，大腦將注意力集中在刺激上的能力有限，如果注意力資源被用于專注于一項分散注意力的任務，那么就幾乎沒有時間去關注痛苦的刺激。一項系統評價[15]和INS指南[13]結果顯示，外周靜脈穿刺時使用行為干預如分散注意力、放松療法和呼吸練習等可減輕兒童疼痛。由于建立外周靜脈通道所需的時間短暫，操作時也可引導兒童參與互動對話來分散注意力。分散注意力工具成本低，使用方便，它應該常規(guī)用于靜脈通路建立時應用，尤其是對7歲及以下的兒童[30]。證據[18-19]指出，振動刺激裝置有助于減輕兒童針相關的操作性疼痛。Baxter等[31]研究了一種將冰與振動相結合的Buzzy裝置，該裝置外形類似可愛的蜜蜂或甲蟲造型，手掌大小，放置在外周靜脈穿刺位置的近端(大約在針頭操作區(qū)域上方5 cm處，)并在置管過程中保持位置固定。除了用逗趣的外觀來安撫兒童打針的緊張感，還能利用快速振動的蜜蜂或甲蟲身體，以及一對用來降溫的小冰袋，干擾大腦接收疼痛的感受，藉此減低或抑制疼痛。該裝置易于使用、快速分散兒童注意力，在工作量大、干預時間有限的緊急情況下特別適合。不足之處，如果通過外周靜脈采集兒童靜脈血標本時應謹慎使用振動冷裝置，因為該裝置對靜脈采血部位的寒冷和振動可能會影響部分實驗室結果的準確性[13,31]。多次失敗的嘗試會給兒童帶來疼痛，延誤治療，限制未來的血管通路使用，增加費用，并增加并發(fā)癥的風險。INS指南[13]也指出，每名護士每次對同一兒童外周靜脈穿刺次數不超過2次，Nickel[32]還強調每個護理站點同一兒童每次穿刺總數不超過4次。

3.4置管前使用麻醉藥物 兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南[14]指出，外周靜脈穿刺置管前，外用的局部表皮麻醉藥物都能舒緩兒童因操作所致的疼痛。Lee等[33]也強烈建議所有年齡段的兒童，在兒童靜脈置管前使用局部表皮麻醉藥物緩解與針頭相關的疼痛。但是，由于局麻藥物利多卡因或丁卡因的乳膏或貼片劑型起效需要60 min 或者更長時間，在緊急狀況下不適用[16]。

3.5鼓勵父母參與 父母和家庭在兒童的保健中扮演著重要的角色，包括在醫(yī)療過程中管理兒童的疼痛和痛苦。Heinrich等[34]的研究表明，提高父母的知信行有利于改善兒童疼痛管理的效果。INS指出[13]，穿刺前，操作者與兒童和父母討論兒童血管通路部位選擇的偏好，建議使用非優(yōu)勢側的部位穿刺，避免選擇屈曲、觸診有疼痛、感染、有傷口等部位。研究[35]表明，知識能讓父母發(fā)揮積極作用，激發(fā)控制感，緩解壓力。然而，父母在安慰兒童的努力中普遍感到得不到支持。兒科護士的正確指導對提高父母的參與度是至關重要的。

本研究總結了兒童外周靜脈穿刺疼痛管理的最佳證據，為兒科護士在靜脈穿刺前后實施疼痛干預提供依據。在臨床實際應用時，需要充分考慮臨床情景，結合專業(yè)人士的判斷及兒童的意愿等，充分考慮每一條證據是否具有可行性、適宜性，選擇適合兒童發(fā)育水平的疼痛評估工具和實施相應的干預措施，減輕兒童外周靜脈穿刺時的疼痛。