許明熙 陳興華 王洪林 黃珍谷 汪禮軍 盛 雷 許 冰

骨折移位就是物理學的物體運動，移位必備動力、方向、程度三要素。骨折的功能復位標準針對常見的成角移位、側方移位、縮短移位、分離移位、旋轉移位制定。筆者學習我國本科教材《外科學》(以下簡稱“教材”)第8版、第9版的骨折概論章節(jié)[1]628,[2]613，認為其表述的五種移位存疑。曾就成角移位和旋轉移位初步探討[3-4]，隨著認識的不斷深入，對照醫(yī)學物理學的基本常識，又發(fā)現(xiàn)諸多問題。教材每五年一輪的修訂，更是一個質疑、修訂、再質疑、再修訂的持續(xù)完善過程?，F(xiàn)結合基礎科學的相關原點知識，就文圖涉及的問題全方位坦誠辨析,以期厘清思路，還原骨折移位真相。

1 骨折五種移位表述必須貼切臨床實際

1.1 成角移位

教材第8版表述為：兩骨折端的縱軸線交叉成角，以其頂角的方向為準向前、后、內、外成角[1]628。筆者質疑“頂角”一詞不明確[3]，教材第9版把“頂角”刪除修訂為：兩骨折端的縱軸線交叉形成前、后、內、外成角[2]613。反而回避問題更不具操作性，其存疑：(1)對成角移位的本質認識不足。其本質為遠折段偏離了原骨的縱軸線，使兩骨折段的對線關系異常。具體為骨折處發(fā)生了凹凸定律的兩面畸形，即高于周圍之凸側面與低于周圍之凹側面，兩骨折段的縱軸線交叉之公共頂點劃分出凸角與凹角，兩者均屬頂角的分型，雖然共有一個頂點，但有方向相反及度量不等的五個不同[3]。教材對其認識不足表現(xiàn)在把骨折段的“段”字錯用為“端”，違背了縱軸線來源于骨折段的客觀事實?？v軸線通過影像圖畫線獲得，在同一骨折段的兩端骨徑正中確定起點和止點，兩個點的連接直線則為縱軸線，再照此畫線獲得另一側骨折段的縱軸線。而骨折端只能確定起點，起點無止點連接絕不會產生縱軸線，這是畫線的基本常識。教材應注意語文知識，“段”與“端”的應用不可“張冠李戴”。(2)欠缺判定成角方向及度量標識。教材“以其頂角的方向為準”，由于沒有具體細化于凸角還是凹角，存在著方向不清及度量不明的判定漏洞。學術界長期亦有凹凸成角方向的判定之爭，如放射科部分文獻認為應以凹角的方向為準[5-7]。正如國際上汽車方向盤設置的左右座之爭，我國實施國際主流的左座靠右行，少數(shù)國家及地區(qū)實施右座靠左行?！巴埂睘橄篌w漢字的箭頭指向，基于較直觀的凸顯畸形在肢體的何方則為向何方成角的物理學常識，臨床實際應用和病歷書寫均以凸角的方向及度量為準[3]?？上Ы滩睦碚撻L期滯后，至今欠缺判定標識。(3)遺漏了涉及上、下方向成角。臨床上長管骨、掌指骨的骨折線涉及前后徑和內外徑，可向前、后、內、外成角。還應注意鎖骨的骨折線涉及上下徑和前后徑，可向上、下、前、后成角；跖趾骨的骨折線涉及上下徑和內外徑，可向上、下、內、外成角；表述應做到全覆蓋。建議修訂為：兩骨折段的縱軸線交叉成角，以其凸角的方向及度量為準，有向前、后、內、外、上、下之一的成角。

1.2 側方移位

教材表述為：以近側骨折端為準，遠側骨折端向前、后、內、外的側方移位[1]628,[2]613。臨床上多數(shù)骨折病種為遠折端移位，近折端保持原位，這在判定側移方向的標識上，優(yōu)于成角移位之表述。其存疑：(1)命名不準確。側方移位為兩骨折端之間的橫向運動，具有對位減少的不全側移和脫離接觸的完全側移兩種類型，后者通常變化為重疊，是側方移位的繼續(xù)，體現(xiàn)著移位程度由輕型到重型兩個階段的運動軌跡。由于臨床實際應用指不全側移，其僅為側方移位的類型之一，以側方移位命名較大，名不副實。(2)側移方向欠缺細化及表述錯誤。正如八面來風客觀存在，人體受傷部位同樣可被來自八個方向之一的直接暴力造成骨折。側移方向不僅為教材所述的長管骨的前、后、內、外，還有這四個方向之間的前內、前外、后內、后外，骨折截面本來就有八個方位，骨折端可向這八個方位之一的方向側移。任何物體每種移位的方向只有一個，一個方向原則是不以人的意志為轉移的物體運動規(guī)律。如伸直尺偏型肱骨髁上骨折，X線平片側位圖示遠折端向后移位，正位圖示遠折端向內移位，切忌誤讀為遠折端向后、內兩個方向移位，其實質為后與內之間的后內一個方向移位，即使完全側移發(fā)生重疊也是如此，這在CT圖征、體檢及手術中均可印證?？上Ы滩谋硎龅南嚓P骨折病種，依然用頓號分割為同一骨折端向兩個方向移位[8]629-643,[9]657-681。如橈骨遠端骨折，伸直型用頓號分割為“骨折遠端向橈、背側移位”[8]641，其實質為背與橈之間的背橈(后外)一個方向移位；屈曲型用頓號分割為“遠折端向掌側、橈側移位”[8]642，其實質為掌與橈之間的掌橈(前外)一個方向移位。顯然教材對骨折截面的八個方位欠缺認識，表達思路完全局限于四個方位，而對這四個方位之間的另外四個方向移位，則錯用頓號分割必然達意不實，表明頓號的應用必須嚴謹。判定側移方向需要創(chuàng)新思路，尊重骨折截面有八個方位的事實，切實體現(xiàn)精準醫(yī)學的細化理念。(3)遺漏了涉及上、下方向側移。鎖骨、跖趾骨的骨折截面同樣有八個方位，表述也應做到全覆蓋和嚴謹。如鎖骨中段骨折，教材仍錯用頓號分割為“近折端向上、后移位……遠折端向前、下移位”[8]629，其實質為近折端向上與后之間的上后一個方向移位，遠折端向前與下之間的前下一個方向移位。此淺表部位的遠折端，患者自己都能觸及就在前下一個方向，理論表述不可自以為是，把本來簡單的一個方向虛構為兩個方向。鑒于不全側移的對位減少、完全側移的重疊縮短、縱軸分離的肢體延長是人體骨折移位的三種主體物理特征，并且功能復位標準針對不全側移的可接受程度制定，命名必須準確到位，貼切臨床實際名副其實，建議直接細化修訂為不全側移。表述為：指兩骨折端對位減少，以近折端截面的八個方位為準，遠折端向其中之一的側方移位。

1.3 縮短移位

教材表述為：兩骨折端相互重疊或嵌插，使其縮短[1]628,[2]613。其存疑：(1)命名不準確?？s短移位為骨的整體長度變短，具有四種縮短類型：一是成角移位亦屬縮短，凸角越大縮短越多，如股骨近端骨折向外成角使頸干角達直角，下肢可縮短至少4.0cm。二是斜形骨折的不全側移，兩骨折端保持著接觸，遠折端沿著近折端斜面向上滑移使長度縮短，如股骨干長斜形骨折可縮短5.0cm以上。三是兩骨折端的干骺相互縱軸嵌插，如肱骨近端骨折的骨干密質骨，嵌插于肱骨頭的松質骨內使長度縮短。四是管狀骨骨折的遠折端完全側移后，再向近側重疊使長度縮短。如長管骨、掌指骨骨折的遠折端向上重疊，鎖骨骨折的遠折端向內重疊，跖趾骨骨折的遠折端向后重疊。由于臨床實際應用指重疊移位，其僅為縮短移位的類型之一，以縮短移位命名較大，名不副實。(2)兩骨折端相互重疊不實。相互就是雙向互動，所形成的重疊程度應由雙方分攤。由于近折端受關節(jié)限制，在縱軸上根本沒有向遠側重疊的動力和機會，始終是被重疊的角色，顯然“相互”違背事實真相。物體重疊有單向重疊和雙向重疊，人體骨折重疊移位為遠折端的單向重疊，這與前車停靠路旁，被后車從側面擦邊撞擊的單向重疊是相似的。道路狹窄的兩車對開錯車時，兩車之間發(fā)生側面擦邊撞擊，這才是雙方物體均有動力、方向、程度的雙向之相互重疊。鑒于完全側移的重疊縮短是人體骨折移位的三種主體物理特征之一，命名必須準確到位，貼切臨床實際名副其實，建議直接細化修訂為重疊移位。表述為：遠折端完全側移后，再向近側重疊使骨的長度縮短。

1.4 分離移位

教材表述為：兩骨折端在縱軸上相互分離，形成間隙[1]628,[2]613。其存疑：(1)命名不準確。分離移位為兩骨折端之間和撕脫骨塊與主骨折面之間脫離接觸，具有三種分離類型：一是兩骨折端重疊之間的橫向分離。如長管骨、掌指骨骨折兩骨折端重疊之間有前與后或內與外的分離，鎖骨骨折兩骨折端重疊之間有上與下或前與后的分離，跖趾骨骨折兩骨折端重疊之間有上與下或內與外的分離。二是撕脫骨塊分離。因各骨的解剖位置不同，可向前、后、內、外、上、下分離，如肘、膝部縱斜型骨折的撕脫骨塊向內或向外矢狀分離，脛骨結節(jié)撕脫骨塊向前冠狀分離，尺骨鷹嘴撕脫骨塊向上縱軸分離。三是管狀骨骨折的遠折端向遠側分離，其結局是肢體延長。如長管骨、掌指骨骨折的遠折端向下縱軸分離，鎖骨骨折的遠折端向外矢狀分離，跖趾骨骨折的遠折端向前冠狀分離。由于臨床實際應用指遠折端的縱離移位，其僅為分離移位的類型之一，以分離移位命名較大，名不副實。(2)兩骨折端在縱軸上相互分離不實。由于近折端受關節(jié)限制，在縱軸上根本沒有向近側分離的動力和機會，也就不存在“相互”的相反方向分離行為。即使股骨干骨折合并髖關節(jié)脫位的近折端向上分離，其遠折端也不會向下相反方向分離。物體分離同樣有單向分離和雙向分離，人體管狀骨骨折縱軸分離為遠折端的單向分離，這與火車頭不動，后節(jié)車廂倒退的單向分離是相似的。火車頭啟動向前，并同時后節(jié)車廂相反方向倒退，這才是雙方物體均有動力、方向、程度的雙向之相互分離。鑒于縱離延長是人體骨折移位的三種主體物理特征之一，命名必須準確到位，貼切臨床實際名副其實，建議直接細化修訂為縱離移位。表述為：遠折端在縱軸上向遠側分離，形成延長間隙。

1.5 旋轉移位

教材表述為：遠側骨折端圍繞骨之縱軸旋轉[1]628,[2]613。其存疑：(1)對旋轉移位的認識片面。其旋轉物體僅限于遠折端，被旋轉物體僅限于骨之縱軸，顯然殘缺不全[4]，疏忽遺漏了臨床客觀存在的近折端、撕脫骨塊旋轉。旋轉移位不會單純存在，近折端、遠折端旋轉是在不全側移、重疊縮短、縱軸分離這三種主體移位之一的基礎上發(fā)生，撕脫骨塊旋轉是在自身分離移位的基礎上發(fā)生，具有三種旋轉類型：一是遠折端圍繞骨之縱軸單旋轉。主要為單管骨部位的肱、股、指、趾骨骨折后形成了假關節(jié)，遠折端受肢體重力、體位及搬運等繼發(fā)影響因素旋轉。二是兩骨折端圍繞骨之縱軸相互雙旋轉。如橈骨干上1/2骨折(旋前圓肌止點以上)的近折端受旋后肌的牽拉旋后，遠折端受旋前圓肌及旋前方肌的牽拉旋前[8]640，為兩骨折端均受肌肉牽拉相互旋轉的唯一病種。肱骨干上1/4骨折(胸大肌支點以上)的近折端受肩袖的牽拉外旋[10]354，股骨干上1/3骨折的近折端受髖部外旋肌群的牽拉外旋[9]663，肱骨近端重型骨折發(fā)生肱骨頭旋轉[10]318，股骨頸重型骨折發(fā)生股骨頭旋轉[9]659，以上病種的遠折端則受繼發(fā)影響因素相互旋轉。肱、尺、橈、股、脛、腓骨近端骨折合并關節(jié)脫位，各手、足短管骨近端基底部骨折合并關節(jié)脫位，近折端均脫離于關節(jié)外旋轉，其遠折端失去關節(jié)支撐則被動相互旋轉。三是各部位帶蒂撕脫骨塊受肌肉的牽拉圍繞主骨折面旋轉。如肱骨外髁骨塊外旋可達180°，肱骨內上髁骨塊下旋可嵌入肘關節(jié)內，脛骨內踝骨塊內旋，髖臼后壁骨塊上旋?？傊鄱?、撕脫骨塊旋轉為暴力及肌肉牽拉的主動原始旋轉，遠折端旋轉多為傷后繼發(fā)影響因素的被動繼發(fā)旋轉，教材不可棄重取輕，把主動原始旋轉除外而片面保留被動繼發(fā)旋轉。(2)違背基礎科學的旋轉定義。其物理學定義為：物體圍繞一個軸或一個點作圓周運動。很明顯，定義全面概括了自然界的任何物體旋轉，如人體行走轉身就是圍繞足下這個點作圓周運動。就人體骨折而言，旋轉物體有近折端、遠折端、撕脫骨塊，被旋轉物體有骨之縱軸的“一個軸”和主骨折面的“一個點”?？上Ы滩倪`背了基礎科學的旋轉定義，另起爐灶與其“隔河相望”，以偏概全僅指遠折端旋轉。必須恪守成熟定義，遵循物體圍繞“軸”或“點”的兩種對應旋轉方式，查漏補缺切實做到旋轉類型的全覆蓋，切忌“丟三落四”。建議修訂為：遠折端、兩骨折端圍繞骨之縱軸或撕脫骨塊圍繞主骨折面旋轉。

2 骨折移位示范插圖必須真實可信

2.1 骨折五種移位插圖繪制存疑

教材的骨折五種移位插圖(見圖1)始見于2013年第8版[1]629，2018年2月筆者對此圖的大部分缺陷初步公開商榷[11]，似乎探討深度不夠，2018年8月出版的第9版未作任何糾正又原版出現(xiàn)[2]614。其有錯不糾繼續(xù)誤導臨床，學術監(jiān)督不可缺失，值得加大力度深入商榷。

注:(1)成角移位；(2)側方移位；(3)短縮移位；(4)分離移位；(5)旋轉移位

成角移位[圖1中的(1)圖]存疑：(1)成角方向相反虛構不實。圖示股骨干中段短斜形骨折的遠折段向外展，兩骨折端在外側接觸的向內成角30°，其成角方向忽視了力學常識而虛構不實。因為教材中該病種明確表述：此處骨折后遠折段受內收肌的牽拉向內收，使骨折向外成角[9]663。示教應注意統(tǒng)籌協(xié)調，前后章節(jié)必須保持一致，成角方向不能隨意錯繪為相反。(2)兩條骨折線走向相反錯繪為骨缺失。圖示近折端的骨折線由外下斜向內上，遠折端的骨折線由內下斜向外上，明顯為兩條骨折線走向相反。即使糾正了成角30°，其內側端的三角形間隙還有一半的間隙依然存在，顯然錯繪為骨缺失。示教應注意專業(yè)的解剖知識，若無粉碎性骨折時，兩骨折端的骨折線走向始終是一致的，骨折復位后才能恢復原狀。對照此圖的另外4個小圖，均為兩骨折端的骨折線走向一致，表明繪制細節(jié)很重要。

側方移位[圖1中的(2)圖實為不全側移]存疑：(1)兩骨折端的邊緣懸掛不實。圖示橫行骨折的遠折端不全側移，僅為兩骨折端的骨皮質邊緣懸掛，圓形面積對位不足5%，極易脫離而發(fā)生重疊。由于大腿肌肉的牽拉力強大，在股骨干橫形骨折患者的影像學檢查中，幾乎見不到如此玄乎之懸掛圖征，宜以兩骨折端對位1/2較妥。(2)橫形骨折的遠折端向外移位不實。必須注意兩個因素：一是暴力因素，外界暴力的作用方向就是遠折端的移位方向，此橫行骨折多為來自大腿前、前外、外、后外方向之一的直接強大撞擊暴力造成；二是肌肉因素，此處骨折后近折端受髖部肌群的牽拉向前外移位，遠折端受內收肌群的牽拉向內移位；以上因素通常使遠折端向后內移位，在正位圖上顯示為向內移位。對照此圖的縮短和旋轉兩個正位小圖，均為遠折端向內移位，可惜此正位小圖忽視了力學常識而錯繪為方向相反。示教應注重絕大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)，才具代表性和適用性，這亦是教材大綱一直強調的。

縮短移位[圖1中的(3)圖實為重疊移位]存疑：重疊程度與股骨整體縮短程度不符。圖示斜形骨折的遠折端完全側移后向上重疊，成人股骨中段骨徑通常擬定為3.5cm，按此測算圖征的遠折端向上重疊程度達5.0cm。此小圖與長度無變化的側方移位小圖對比，其股骨的整體縮短程度不夠，明顯差一半，即2.5cm。示教應注重專業(yè)精準性，重疊程度與股骨的整體縮短程度必須相符。

分離移位[圖1中的(4)圖實為縱離移位]存疑：(1)分離間隙較大不實。圖示橫形骨折的遠折端向下縱軸分離，分離間隙已超過骨徑的3.5cm，這完全脫離臨床實際。股骨干骨折原始移位不會出現(xiàn)縱離間隙，僅在醫(yī)源性的持續(xù)骨牽引重量過大時發(fā)生，其容易導致骨不愈合，因而臨床對過度牽引有嚴格的防范措施，即使發(fā)生分離間隙一般在1.0cm以內，舉例的間隙以骨徑的1/3亦可達示教目的。(2)縱離延長間隙錯繪為骨缺損間隙。此小圖與長度無變化的側方移位小圖對比，兩者股骨的整體長度既然相等，明顯虛構為3.5cm的骨缺損間隙。遠折端的縱離程度與股骨的整體延長程度必須相符，教材以骨缺損間隙冒充縱離延長間隙，兩者根本不是一回事，切忌“指鹿為馬”而文圖不符。

旋轉移位[圖1中的(5)圖]存疑：漏繪了旋轉移位主題圖征。股骨干骨折多同時存在成角、重疊、旋轉三種移位，圖示為向內成角移位和輕度重疊移位，其兩骨折端之間有內與外的橫向分離間隙。但兩骨折端及兩骨折段完全為標準的冠狀正位，沒有絲毫旋轉的變化，顯然粗心大意漏繪了旋轉移位主題圖征，為無中生有的文圖不符之假冒。此低級錯誤筆者已明確指出[11]，仍不糾正，難以置信。

整幅插圖共有8處細節(jié)繪制離譜，似乎繪制者欠缺股骨干骨折的臨床經驗，幾乎對每種移位的動力、方向、程度不熟悉。值得注意的是，眾多骨科教師們在舉圖向醫(yī)學生示教時，稍微認真一點，有些問題是能夠輕而易舉發(fā)現(xiàn)的。而此錯圖依然連續(xù)兩版出現(xiàn)[1]629,[2]614，值得思考如何改進及完善審圖校正機制。

2.2 骨折成因的所有3幅移位插圖繪制存疑

筆者已先后對教材中的20幅骨折插圖予以商榷[11-14]，現(xiàn)又發(fā)現(xiàn)其骨折成因分節(jié)的所有3幅移位插圖，同樣連續(xù)兩版[1]626,[2]611繪制存疑：(1)脛腓骨干橫形骨折縱離移位不實(見圖2)[1]626。圖示遠折端分離延長間隙達脛骨骨徑的2/3，純屬憑空編造。這種作用于小腿中段前方的直接撞擊暴力，必然造成眾所周知的遠折端向后方不全或完全側移，由于小腿肌群的收縮可防范遠折端下墜，并且使斜形骨折的遠折端向上滑移而縮短，也就根本不存在遠折端向下縱軸分離。另外，此圖的脛骨平臺被錯繪為后傾40°的“斜臺”。(2)橈骨遠端骨折縱離移位不實(見圖3)[1]626。圖示遠折端分離延長間隙達橈骨骨徑的1/3，純屬憑空編造。此為跌倒時腕背伸手掌擊地(伸直型)，向上傳導的間接暴力與向下的肢體重力在橈骨遠端對沖合成剪力，使遠折端向背橈不全側移和背傾成角，并與近折端的背側嵌插縮短。此處骨折最多發(fā)，約占全身骨折病例總數(shù)的1/6[15]，各分型的移位特征更是骨科醫(yī)生入門必知，可惜示教圖對嵌插縮短茫然無知，錯繪為背道而馳的延長間隙，出現(xiàn)這種疏忽不可思議。另外，此圖的月骨繪制太小，使腕關節(jié)間隙被錯繪為掌側增大的三角形之怪異間隙。(3)涉及髕骨骨折的兩處解剖形態(tài)錯繪(見圖4)[1]626。一是髕骨上方的股四頭肌肌腱，其側位像呈均勻的索條狀，而此圖錯繪為擴展的肌腹，應注意肌腱與肌腹的形態(tài)明顯不同。二是股骨遠端與脛骨平臺的關節(jié)面骨徑是相等的，而此圖錯繪為兩者的后緣不相等，脛骨平臺骨徑超出了1/4，如此畸形其后方的關節(jié)囊何以包繞密閉關節(jié)腔？以上插圖共有6處細節(jié)閉門造車，顯然忽視了移位機制和解剖常識，醫(yī)學繪圖并非隨意編造的電視“神劇”。對照國外骨折插圖質量的專業(yè)精準性和嚴謹學風[12]，我們沒有理由掉以輕心，必須增強擔當意識，虛心學習彌補差距。細節(jié)考量嚴謹、真實才具誠信，我們都有責任守住真實的底線，發(fā)揚對粗糙零容忍的精益求精之工匠精神，切實維護教材骨折插圖質量的專業(yè)可信度。

圖2 《外科學》直接暴力致小腿發(fā)生脛腓骨骨干骨折插圖

圖3 《外科學》間接暴力致橈骨遠端骨折插圖

圖4 《外科學》間接暴力致髕骨骨折插圖

3 骨折移位理論必須科學論證求證

現(xiàn)代醫(yī)學是在基礎科學的根基上建立的，骨科作為臨床醫(yī)學的一個亞分支專業(yè)，其骨折移位理論不可自成，必須與基礎科學的原點知識融會貫通。骨折每種移位的動力、方向、程度三要素也必須弄清楚，不弄清楚何以提高診療水平？醫(yī)學發(fā)展需要不斷創(chuàng)新，不斷質疑，探索永遠無止境。正如哈佛大學校長在醫(yī)學院開學典禮所講：“同學們，十年以后你們可以發(fā)現(xiàn)，我們現(xiàn)在教給你們的東西，一半是錯的?！碑攩柤盀楹谓体e的知識給學生時，回答是因為我們現(xiàn)在還不知道什么是對的，什么是錯的[16]。由于我們長期對骨折移位機制及內涵的深度探索不夠，忽視物體運動規(guī)律與骨折移位不可分割的關聯(lián)性，必然脫離實際而閉門造車，使得教材中骨折概論的五種移位表述不全、論證不實、文圖不符及繪制不當，有失規(guī)范性和嚴謹性。尤其違背近折端的移位規(guī)律，如重疊移位和縱離移位純屬遠折端的單方面行為，兩骨折端之間是重疊與被重疊、分離與被分離的關系，近折端不應“背鍋”?？上Ы滩囊詧D征的表面現(xiàn)象紙上談兵，誤讀為兩骨折端“相互重疊”“相互分離”，而確實存在的兩骨折端相互旋轉，卻被疏忽遺漏。教材本來就是講道理的平臺，論證切忌是非不分，必須注重邏輯性，才能經得起學術質疑，以理服人。

我們都經常欣賞我們做成了什么，但我們一般不去考慮自己沒有做成什么[17]。我國骨折治療的高、精、尖技術取得了長足進展，顯然骨折移位的基礎研究也應跟上做實。重溫骨科前輩的經典提醒[10]42：移位是怎樣造成的？仍具切中要害的鞭策意義，啟發(fā)我們正本清源，認真思考不盲從。深刻理解其內涵，就會發(fā)現(xiàn)教材中有些約定俗成的骨折移位認知，不符合社會大眾都明白的基本力學常理。群眾是真正的英雄，骨折患者更是移位真相的親身體驗人，部分患者通過手機互聯(lián)網查閱相關病種的文獻，有的問題還是患者發(fā)現(xiàn)的。如一位伸直型橈骨遠端骨折患者與筆者溝通，指出其遠折端不會分身同時向背側、橈側兩個方向移位，僅只有背橈側一個方向移位?？上覀冮L期忽視了這個大道至簡的鐵定規(guī)律，為什么表述不實呢？深入分析有兩個認識偏差值得反思：一是局限于骨折截面的四個方位思維，欠缺八個方位的細化理念，從而把獨立于四個方位之間的移位，一律錯用頓號虛構為兩個方向移位。這猶如把西與北之間的西北風，錯用頓號虛構為西、北兩個方向，必然違背氣象常識。二是局限于X線平片圖征思維，由于正位圖征與側位圖征之間有90°的角度差，所顯示的同一骨折端的移位方向、程度亦有不同，往往被這兩個圖征的表面現(xiàn)象所迷惑，分別誤讀為兩個方向移位。這猶如把同一個人的正位像與側位像之不同，分別誤視為兩個人。事實上，對照一目了然的CT橫截面圖征，任何一個骨折端的側移方向就只有一個，所謂兩個方向移位純屬沒有力學證據(jù)支撐的空談[13]。我們必須克服局限性，沖出認識誤區(qū)，強調全方位立體觀察，透過現(xiàn)象看本質，還原骨折移位真相。因為真理樸素唯實，是通過以真相為依據(jù)的學術爭鳴而獲得的[18]，在不同觀點的碰撞中去偽存真，在明辨醫(yī)學是非的道路上前行。

臨床實踐需要正確的理論指導，而理論的正確性需要實踐檢驗[19]。我們必須腳踏實地，深入臨床一線拓寬視野，貼切臨床實際查漏補缺，遵循物體運動規(guī)律科學論證求證，發(fā)揚嚴謹治學、有錯必糾的學科優(yōu)良傳承，努力厘清及完善最基礎的骨折移位理論和骨折治療原則[20]。因為?？平逃囊?guī)范化培訓，首先需要教材理論的自身規(guī)范和卓越，更需要明白適用的“干貨”來支撐，從而提高教材質量和專業(yè)水平，切實擔當起引導臨床行為的先進性表率作用[13]，最終改善中國骨科患者的治療效果[21]。本文討論的都是眾所周知的基本常識，求真務實貴在執(zhí)著堅持，值得同行進一步探討，以供修訂2023年教材新版的編者們參考，使之有所進取。