劉銳鋒 高翔宇 李虹偉 趙慧強(qiáng)

隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，冠心病和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患病率逐漸增加[1]。當(dāng)前各大醫(yī)院均開辟了針對AMI的急救綠色通道，為了能爭分奪秒地?fù)尵任Ｖ鼗颊?，這些綠色通道的日常運(yùn)行需要全天候配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，是極為寶貴的醫(yī)療資源，但是仍然有相當(dāng)一部分患者不能及時就診[2, 3]。延誤或者浪費(fèi)了急救的黃金時間，不但加重了自身的病情，同時給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶了更為沉重的負(fù)擔(dān)。本研究擬探討急性心肌梗死起病至就診的時間間隔現(xiàn)狀，分析這些患者住院期間結(jié)局和遠(yuǎn)期預(yù)后。

對象與方法

1.研究對象：統(tǒng)計2013年4月～2017年4月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院接受診治的2712例AMI患者，按入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共納入1349例。按起病至就診的時間間隔分為6組，即<1h、1～2h(不含)、2～6h(不含)、6～12h(不含)、12～24h(不含)、≥24h組。出院后隨訪時間點(diǎn)為1個月、3個月、6個月、1年、2年、3年、4年和5年，主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular event，MACE)定義為心血管死亡、惡性心律失常、再發(fā)心肌梗死和腦卒中。本研究為回顧性隊列研究，已獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)(倫理審批號：2017-P2-013-10)，在隨訪時已征得患者同意(知情同意書版本YYBB-BO1-01-R02-V4.0/20170605)。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)及介入治療策略：入選患者均符合ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction，STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI，NSTEMI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。STEMI患者在癥狀開始至就診如果未超過12h，則安排急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；如超過12h則根據(jù)病情安排手術(shù)時間；對于NSTEMI患者，在抗血栓治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)危重程度決定介入治療時間。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神性疾病、意識障礙、急性腦血管疾??；②伴心肌病、心肌炎、先天性心臟病、心臟瓣膜??；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙;④有嚴(yán)重血液系統(tǒng)異常；⑤伴各系統(tǒng)惡性腫瘤；⑥伴呼吸道感染、泌尿系感染等現(xiàn)癥感染；⑦酗酒；⑧伴風(fēng)濕免疫性疾?。虎嵊袑Ρ葎┻^敏史；臨床資料不完整。

4.資料收集：本研究大部分?jǐn)?shù)據(jù)從病歷記錄中提取，包括：①一般資料：性別、年齡、AMI發(fā)病時間(持續(xù)長于30min的胸痛發(fā)作開始時間)、吸煙和飲酒史、既往病史、心功能Kilip分級；②住院期間主要治療(藥物、支架置入、血栓抽吸)；③超聲心動圖評估；④出院用藥。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查資料收集：本研究中，在AMI出現(xiàn)后的前5天(從癥狀開始)每隔12h測量血清肌鈣蛋白I(troponin I，TnI)、肌紅蛋白(myoglobin，Myo)、MB型肌酸激酶(creatine kinase MB fraction，CK-MB)和N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)。使用血清中TnI峰值估計梗死面積的大小，用NT-proBNP峰值估計最差的心功能[4，5]。此外，在空腹12h后從靜脈采集血樣，以測量肝腎功能、血脂和空腹血糖水平。

6.冠狀動脈造影資料收集：冠狀動脈造影通過橈動脈途徑或股動脈途徑進(jìn)行，圖像由經(jīng)兩位有經(jīng)驗(yàn)的心血管專家獨(dú)立分析。使用Rentrop分級評估側(cè)支循環(huán)[6]。使用Gensini評分評估冠狀動脈狹窄程度[7]。

7.統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，先對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)(科爾莫戈羅夫-斯米爾諾夫測試)。不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1，Q3)]表示，使用非參數(shù)檢驗(yàn)。分類變量以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用Kaplan-Meier曲線分析各組人群的5年總體預(yù)后，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

起病1h內(nèi)就診人數(shù)比例只有22.90%，高達(dá)34.90%的患者于起病24h后就診。NSTEMI共592例(43.88%)，STEMI共757例(56.12%)，就診第一高峰均在1h內(nèi)但仍不高(分別為21.10%和24.30%)。NSTEMI患者24h以后就診的比例明顯高于STEMI組(46.10% vs 26.40%，表1，圖1)。臨床基線資料除高血壓外，各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 急性心肌梗死患者起病至就診時間間隔的總體分析[n(%)]

表2 6組患者的臨床基線資料特點(diǎn)分析[n(%)，M(Q1，Q3)]

圖1 急性心肌梗死人群起病至就診間隔時間的分布A.NSTEMI人群；B.STEMI人數(shù)；STEMI.ST段抬高型心肌梗死;NSTEMI.非ST段抬高型心肌梗死

12h前就診患者的STEMI比例較高，12h以后STEMI的比例顯著降低；狹窄程度(Gensini評分)各組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；罪犯血管，6h內(nèi)就診的患者左前降支受累的概率遠(yuǎn)大于6h后就診的患者；側(cè)支循環(huán)概率各組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 6組患者冠狀動脈造影資料的比較結(jié)果[n(%)，M(Q1，Q3)]

12h前就診患者的心肌酶峰值高于12h后就診患者；各組的NT-proBNP峰值、左心室射血分?jǐn)?shù)、Killip2級以上所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；6h內(nèi)就診患者的接受血栓抽吸的比例高于6h后就診患者；MACE事件各組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；住院天數(shù)各組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。Kaplan-Meier曲線分析顯示，各組人群的5年總體預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖2)。

圖2 6組患者5年預(yù)后的總體比較(Kaplan-Meier曲線分析)6組之間比較Log-rank (Mantel-COX)，P=0.430，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪時間：總體為51.43(50.46～51.41)個月，第1組為50.08(47.85～52.30)個月，第2組為50.94(47.65～54.24)個月，第3組為53.39(50.91～55.87)個月，第4組為52.80(49.95～55.65)個月，第5組為53.70(50.95～56.44)個月，第6組為50.54(48.82～52.27)個月；累積生存率：總體為79.90%，第1組為79.60%，第2組為78.60%, 第3組為82.50%, 第4組為81.90%, 第5組為81.70%, 第6組為78.40%

表4 6組患者住院期間結(jié)局分析[n(%)，M(Q1，Q3)]

討 論

本研究主要分析了AMI患者起病到就診的時間間隔，并探究其對住院期間預(yù)后和5年預(yù)后的影響。AMI患者起病后就診延遲的現(xiàn)象非常普遍，相當(dāng)一部分患者延遲到24h后才就診，這種情況在NSTEMI人群中更為明顯；12h內(nèi)就診患者診斷為STEMI的比例較高，至24h以后的診斷以NSTEMI為主；各組間冠狀動脈的狹窄程度和側(cè)支循環(huán)概率總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但罪犯血管，前6h就診的患者，左前降支(冠狀動脈最主要的分支)受累的比例明顯高于6h后就診患者；估測心肌梗死面積，12h前就診患者要高于12h后就診患者；但住院期間心功能、MACE事件和總住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；各組患者5年的總體預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

胸痛發(fā)作后需要爭分奪秒就診，以減緩病癥嚴(yán)重程度和改善總體預(yù)后[8，9]。本研究顯示，患者就診的延誤時間非常明顯，特別是診斷為NSTEMI的患者。據(jù)報道46.25%的AMI患者想等待自行緩解，30.42%的AMI患者認(rèn)為癥狀不嚴(yán)重，其他可能包括心理上不愿意求助醫(yī)院、擔(dān)心費(fèi)用、交通不便利、獨(dú)居者等[12]。一般而言STEMI患者臨床表現(xiàn)重于NSTEMI患者，本研究發(fā)現(xiàn)早期就診者診斷為STEMI的比例高，罪犯血管為左前降支的概率較高，估測心肌梗死面積較大，接受血栓抽吸治療的比例較高，提示可能因?yàn)镾TEMI臨床表現(xiàn)相對較重，從而迫使患者不得不盡快就診。本研究不除外幸存者偏差可能，但目前AMI標(biāo)化院前病死率為30.92/10萬～53.90/10萬，故院前死亡影響很小[13]。

一般普遍認(rèn)為，對于某個具體的AMI患者，就診時間越晚，住院期間的預(yù)后和遠(yuǎn)期預(yù)后就相對越差[14, 15]。但是本研究顯示，不同就診間隔時間的患者，他們住院期間的心功能、MACE事件、住院天數(shù)，以及遠(yuǎn)期預(yù)后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，預(yù)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，不代表預(yù)后就應(yīng)該相同。早期就診的患者病情程度更重，如果他們不早一些接受診治，那么預(yù)后可能會差一些；而晚一些就診的患者，如果更早一些接受就診，預(yù)后可能會更好一些。筆者推測，可能是由于疾病的緊迫性和嚴(yán)重性不同，促使患者做出不同的就醫(yī)策略，是不得不早期盡快就診，還是延遲就診或者不就診，其結(jié)果就是疾病程度較重的患者可能就診較早使得預(yù)后變好，疾病程度較輕的患者可能就診延遲使得預(yù)后變差，從而在表象上表現(xiàn)為各組人群有相同的結(jié)局，筆者暫且稱之為“自適應(yīng)”過程。所以即使是各組預(yù)后相同，也不應(yīng)當(dāng)認(rèn)為沒有必要早期就診。

綜上所述，急性心肌梗死起病后就診延遲的現(xiàn)象非常普遍，診斷為NSTEMI患者表現(xiàn)得更加明顯。從表象上看，起病后不同時間就診的患者，他們住院期間和遠(yuǎn)期的預(yù)后并無明顯差異，但預(yù)后沒有差異并不代表預(yù)后就應(yīng)該相同，可能臨床表現(xiàn)較重的患者(如STEMI)選擇早期就診從而改善了預(yù)后，而相對較輕的患者(如NSTEMI)選擇延遲就診從而加重了預(yù)后。整體上仍然需要加強(qiáng)科普宣傳教育，提高公眾對急性心肌梗死的識別，促使患者起病后早期就診，以獲得更好的預(yù)后。