孫 靜 王 磊 王光磊

病態(tài)性肥胖(BMI≥40kg/m或存在合并癥時(shí)BMI≥35kg/m)已被公認(rèn)為全世界的一種大流行性疾病，影響生活質(zhì)量和壽命。隨著減重手術(shù)在治療病態(tài)性肥胖方面的有效性得到證實(shí)，減重手術(shù)呈指數(shù)級(jí)增長。盡管大多數(shù)減重手術(shù)為微創(chuàng)，但術(shù)后中度到重度疼痛仍存在，疼痛控制不充分會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前，阿片類藥物仍是術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流，但是患者術(shù)后易出現(xiàn)呼吸不良事件，惡心、嘔吐、胃腸道功能恢復(fù)延遲等并發(fā)癥。惡心和嘔吐會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)壓增加，這是吻合口瘺的原因之一，也會(huì)引起血壓升高，導(dǎo)致術(shù)后出血。因此，改善術(shù)后疼痛，同時(shí)減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物使用已成為關(guān)注的要點(diǎn)之一。研究顯示，術(shù)中應(yīng)用利多卡因可以減少腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者的疼痛,與此同時(shí)，嗎啡的消耗量也減少。本研究主要探討靜脈輸注利多卡因?qū)邮芨骨荤R胃減容手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、早期恢復(fù)的影響，為圍術(shù)期胃減容患者多模式鎮(zhèn)痛策略及術(shù)后恢復(fù)提供新的思路。

對(duì)象與方法

2.分組干預(yù)：使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為L組與C組，分別接受靜脈輸注利多卡因[1.5mg/kg靜脈滴注，然后以2mg/(kg·h)的速度輸注，直到手術(shù)結(jié)束]或同等體積的0.9%NaCl注射液?；颊?、麻醉及手術(shù)醫(yī)生均不知道試驗(yàn)分組,將隨機(jī)產(chǎn)生的分組放置在密封的不透明信封中。由手術(shù)室的一名護(hù)士打開信封，然后將患者分配到相應(yīng)的分組中，并準(zhǔn)備相關(guān)藥物。

3.麻醉方法：患者入室后開放靜脈通路，同時(shí)連接心電監(jiān)測、脈氧飽和度，在局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管后，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。采用AI麻醉深度監(jiān)測儀及TOF肌松監(jiān)測儀分別監(jiān)測麻醉深度與肌松程度。麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg并靜脈注射地塞米松5mg，當(dāng)TOF值降為0時(shí)，行可視喉鏡下氣管插管并行機(jī)械通氣，采用壓力控制-容量保證通氣模式通氣，吸呼比1∶2、吸入氧濃度為60%調(diào)節(jié)潮氣量6～8ml/kg，氧流量2L/min、PEEP 5cmHO，并調(diào)節(jié)呼吸頻率以維持呼氣末CO分壓(PETCO)在35～45mmHg。麻醉維持：丙泊酚2～5mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·h)持續(xù)泵注，七氟烷維持1%濃度，調(diào)整靜脈維持藥維持麻醉深度40～60，平均動(dòng)脈血壓、心率維持在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，根據(jù)肌肉松弛監(jiān)測結(jié)果追加羅庫溴銨，維持TOF值為0～1。根據(jù)理想體重計(jì)算[理想體重(kg)=身高(cm)-100(女性105)]計(jì)算靜脈應(yīng)用藥物。手術(shù)結(jié)束前30min停用肌肉松弛藥與七氟烷，靜脈給予12.5mg多拉司瓊及30mg酮咯酸氨丁三醇，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用所有藥物，待患者肌力恢復(fù)且符合拔管指征后，在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU后給予面罩吸氧，符合PACU出室標(biāo)準(zhǔn)后，將患者送回病房。術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況使用血管活性藥物并間斷采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，以維持血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。術(shù)后，由不了解分組的外科醫(yī)生在病房常規(guī)靜脈滴注60mg酮咯酸氨丁三醇，并根據(jù)需要使用地佐辛，以維持VAS≤4分，數(shù)據(jù)由研究小組人員收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

4.觀察指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后0(拔管后即刻)、6、12及24h安靜狀態(tài)及咳嗽VAS。次要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后24h的QoR-40總評(píng)分、術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼的用量，術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的用量，首次排氣、排便情況，術(shù)后住院時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生率等。

結(jié) 果

1.一般資料：試驗(yàn)共招募104例患者，其中2例臨時(shí)取消手術(shù)，1例手術(shù)時(shí)長超過3h。本研究最終納入101例患者進(jìn)行最后的統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者的年齡、BMI、性別、ASA分級(jí)、相關(guān)合并癥(糖尿病、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)、術(shù)式(袖狀胃/胃旁路)等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05，表1)。

2.術(shù)后疼痛評(píng)分比較：L組在術(shù)后6、12、24h的安靜及咳嗽時(shí)的VAS均低于C組(均<0.05)，但拔管即刻的安靜及咳嗽時(shí)VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05,圖1、圖2)。

3.術(shù)中及術(shù)后情況比較：與C組比較，L組術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物用量更少(分別為0.001、0.015)，首次下床時(shí)間及首次排氣時(shí)間更快(分別為0.043、0.032)，術(shù)后24h恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分更高(<0.001)；兩組患者術(shù)中丙泊酚用量、血管活性藥物使用、術(shù)后至出院前的排便人數(shù)及術(shù)后住院時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05,表2)。

4.不良反應(yīng)比較：與C組比較，L組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生人數(shù)更少(=0.035，=0.037),其余不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05，表3)。

討 論

腹腔鏡胃減容術(shù)是近年來治療病態(tài)或復(fù)雜性肥胖的有效方法。然而，有一些嚴(yán)重的圍術(shù)期挑戰(zhàn)和因素可能會(huì)阻礙減肥手術(shù)患者的圍術(shù)期結(jié)局或康復(fù)。術(shù)后疼痛可能對(duì)恢復(fù)、行走、胃腸功能和住院時(shí)間有負(fù)面影響。此外，肥胖患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如呼吸暫停、低氧血癥、嗜睡、腸梗阻、嘔吐、活動(dòng)延遲和病死率。因此，在接受手術(shù)的肥胖患者中，尋求有效安全的策略將阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)降至最低，改善減重患者術(shù)后疼痛及恢復(fù)是非常可取的。

一項(xiàng)包含742例患者、14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析，比較了靜脈輸注利多卡因與安慰劑(常規(guī)治療)對(duì)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響,輸注利多卡因與減少阿片類藥物用量、減少術(shù)后靜息疼痛評(píng)分及縮短恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間有關(guān)。然而，另一項(xiàng)Meta分析顯示，靜脈應(yīng)用利多卡因?qū)πg(shù)后2h至3天的急性疼痛并無益處。Dewinter等研究發(fā)現(xiàn)，輸注利多卡因不能改善后路脊柱融合術(shù)患者術(shù)后嗎啡用量、術(shù)后恢復(fù)情況。Manin 等研究顯示,對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中靜脈應(yīng)用利多卡因在術(shù)后24h內(nèi)無明顯減少阿片類藥物及降低術(shù)后疼痛評(píng)分。

本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注利多卡因可以減少胃減容患者術(shù)后24h內(nèi)安靜及咳嗽時(shí)VAS，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，這與一項(xiàng)Meta分析結(jié)果一致。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，利多卡因組惡心、嘔吐發(fā)生率較低，該觀察結(jié)果可能是由于利多卡因組的阿片類藥物消耗量較低。已經(jīng)提出了3種機(jī)制來解釋圍術(shù)期靜脈應(yīng)用利多卡因的阿片類藥物節(jié)約效應(yīng)。(1)靜脈輸注利多卡因具有抗炎特性，可以最大限度地減少手術(shù)炎癥引起的疼痛。(2)還可以直接阻斷傳遞疼痛的神經(jīng)纖維的鈉通道。(3)靜脈輸注利多卡因可減少手術(shù)中對(duì)揮發(fā)性麻醉藥及阿片類藥物的需求，這可最大限度地減少手術(shù)后痛覺減退的發(fā)生。

局部麻醉劑通過對(duì)鈉和鉀通道的作用，有可能引起全身毒性，主要是脈沖傳播受阻對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心肌傳導(dǎo)組織的影響。多項(xiàng)研究顯示，當(dāng)給予利多卡因 1.0～2.0mg/kg 的負(fù)荷劑量后以1.0～2.0mg/(kg·h)速度持續(xù)泵注,此時(shí)利多卡因的血藥濃度遠(yuǎn)低于產(chǎn)生毒性不良反應(yīng)的濃度(5.0μg/ml)。本研究按理想體重輸注利多卡因，過程中未發(fā)生相應(yīng)的局部麻醉藥中毒或利多卡因中毒表現(xiàn)，并且筆者觀察到組間的血流動(dòng)力學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究存在一定的局限性：(1)研究未在術(shù)中檢測利多卡因血藥濃度，但根據(jù)既往研究，本研究的劑量是安全的。(2)本研究樣本量偏小,試驗(yàn)結(jié)果仍然需要多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)加以證實(shí)。(3)本研究對(duì)于疼痛的判定完全根據(jù)患者主觀感受評(píng)價(jià)，未測定炎性細(xì)胞因子，也未進(jìn)行出院后的追蹤隨訪。

綜上所述，靜脈輸注利多卡因?yàn)槲笢p容患者提供了良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，促進(jìn)了胃腸道功能恢復(fù)，有利于患者的早期恢復(fù)。