梁志凌 黃衛(wèi)保 林劍軍 梁 莎 陳俊杰 王映飛

隨著社會(huì)進(jìn)步和生活水平不斷提高，兒童、青少年超重與肥胖發(fā)生率逐年上升，已成為公共健康問題，有報(bào)道顯示，超重與肥胖發(fā)生率分別達(dá)19.0%、8.1%。超重與肥胖可以引起兒童、青少年諸多并發(fā)癥，也會(huì)導(dǎo)致成人期出現(xiàn)遠(yuǎn)期健康問題，其中包括糖耐量受損、高血壓、血脂紊亂、脂肪肝等，還會(huì)影響心理健康問題。有研究表明兒童、青少年超重與肥胖會(huì)導(dǎo)致骨齡發(fā)育提前，影響成年身高。社會(huì)普遍關(guān)注兒童、青少年體重指數(shù)(body mass index，BMI)，重視超重與肥胖問題，這關(guān)乎著兒童、青少年的身心健康。本研究主要根據(jù)BMI觀察超重與肥胖對(duì)骨齡發(fā)育的影響，并細(xì)分至年齡段，觀察比較正常兒童、青少年骨齡提前的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以期為臨床在兒童、青少年發(fā)育早期干預(yù)與個(gè)體化診療提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.一般資料：回顧性選取2018年1月～2021年6月在筆者醫(yī)院就診的1421例兒童、青少年作為研究對(duì)象。本研究已獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn){倫理審批號(hào)：桂婦保院醫(yī)研倫快審[2020-1]48號(hào)}，取得受檢者及監(jiān)護(hù)人知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1.00～17.99歲；②在筆者醫(yī)院門診主要以體檢為目的的就診患者；③進(jìn)行體格檢查；④進(jìn)行左手骨齡評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有生長發(fā)育疾病、內(nèi)分泌遺傳代謝疾病、營養(yǎng)疾病或慢性疾病等相關(guān)疾??；②長期使用甲狀腺激素、皮質(zhì)醇類激素或正在接受促性腺激素釋放激素類似物、生長激素等治療；③骨骼發(fā)育畸形、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎；④消瘦者。

2.分組：以中國0～18歲兒童、青少年體重標(biāo)準(zhǔn)化生長曲線作為參考，采用WHO推薦的界值點(diǎn)將年齡和性別標(biāo)準(zhǔn)化(BMIZ)值分為兩組，正常組(-2≤BMIZ≤+1)，超重與肥胖組(+1<超重BMIZ<+2，肥胖BMIZ≥+2)。骨齡發(fā)育情況分組，以骨齡年齡差(bone age difference，BAD)進(jìn)行分組，BAD(歲)=骨齡(bone age，BA)-年齡(chronological age，CA)。-1歲

3.儀器與方法：采用德國Siemens Ysio DR數(shù)字X線攝影系統(tǒng)，管電壓40～60kV，電量2～5mAs，焦距90cm，取左手后前位片，攝片包含全部掌指骨、腕骨及尺橈骨遠(yuǎn)端3～4cm。不配合檢查者適當(dāng)使用繃帶或家屬協(xié)助固定，需給受檢者及陪檢家屬相應(yīng)防護(hù)。

4.骨齡評(píng)估方法：由一位主治醫(yī)師及一位副主任醫(yī)師共同閱片分析，參考《中國兒童骨齡評(píng)分法(TW-C)簡(jiǎn)明教程》對(duì)左手X線平片進(jìn)行骨齡評(píng)估，意見不一致時(shí)與第3位醫(yī)師共同探討確定。

結(jié) 果

1.閱片一致性結(jié)果分析：兩位閱片醫(yī)師分別獨(dú)自對(duì)60例骨齡片進(jìn)行評(píng)估，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9.10±2.46歲 vs 9.04±2.49歲，>0.05)，一致性較好，表明骨齡評(píng)估結(jié)果可靠。

2.骨齡與年齡的相關(guān)性分析:骨齡與年齡呈顯著正相關(guān)(=0.926，<0.01)。

3.各年齡段人員性別與年齡分布情況:總?cè)藬?shù)1421例，其中男性768例(54.0%)、女性653例(46.0%)，男性∶女性為1∶0.85，相對(duì)集中于4.00～11.99歲年齡段，占總數(shù)82.5%(表1)。

4.不同體重指數(shù)兒童、青少年骨齡發(fā)育情況:正常男、女性平均骨齡略大于年齡，BAD<1歲，屬于發(fā)育正常；超重與肥胖男、女性BAD≥1歲，屬于發(fā)育提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表2)。

5.各年齡段超重與肥胖骨齡分析:超重與肥胖者同一年齡段骨齡發(fā)育提前人數(shù)明顯多于發(fā)育延遲，男、女6.00～11.99歲年齡段骨齡發(fā)育提前占比均高于50%，以6.00～8.99歲明顯，該年齡段BAD亦最大(表3)。

6.超重與肥胖骨齡發(fā)育提前發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分析:男、女童超重與肥胖與骨齡發(fā)育情況呈正相關(guān)，男童′-=0.275，<0.01；女童′-=0.202，<0.01。男、女童BMI與BAD呈正相關(guān)，男童=0.333，<0.01；女童=0.207，<0.01。

男、女童骨齡發(fā)育情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，男、女童超重與肥胖骨齡發(fā)育提前比例均高于各自正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。與正常組比較，男童超重與肥胖骨齡發(fā)育提前的風(fēng)險(xiǎn)增加1.180倍，女童超重與肥胖骨齡發(fā)育提前的風(fēng)險(xiǎn)增加1.250倍(表4、圖1)。

討 論

骨齡是人體生物年齡的重要組成，在評(píng)價(jià)兒童、青少年的發(fā)育潛力、性成熟時(shí)間、內(nèi)分泌疾病等診療上具有重要意義，它是目前國際通用預(yù)測(cè)成年身高的唯一客觀指標(biāo)。骨骼的成熟度受生長激素、性激素、甲狀腺素的影響，也受脂肪組織的影響。目前肥胖率不斷上升，青春期啟動(dòng)年齡隨之提前，兒童體格發(fā)育是極為復(fù)雜的，雖有共性發(fā)展規(guī)律，又存在著明顯的個(gè)體差異。BMI是常用的衡量人體胖瘦程度的標(biāo)準(zhǔn)，并以此判斷身體的健康程度，兒童、青少年處于生長發(fā)育階段，其BMI需要密切結(jié)合年齡進(jìn)行評(píng)估。

骨齡與年齡呈正相關(guān)，但骨齡與年齡并非完全一致，本研究正常男、女童平均骨齡與年齡基本相符，超重與肥胖男、女童平均骨齡均大于年齡，分別提前1.12歲和1.21歲，均屬于發(fā)育提前，與國內(nèi)外部分報(bào)道一致。高海濤等報(bào)道超重與肥胖是骨齡提前的危險(xiǎn)因素，其中肥胖男、女童骨齡分別提前1.60歲和1.78歲。Kim等研究表明，肥胖組的骨骼成熟期提前1.43歲，肥胖組和超重組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Klein等研究發(fā)現(xiàn)，有33%的肥胖兒童晚期骨齡提前大于2歲。不同研究報(bào)道的骨齡提前歲數(shù)不一，可能與各自人群、樣本量以及骨齡評(píng)估方法不同有一定的關(guān)系，但總體能夠反映出超重與肥胖是骨齡發(fā)育提前的危險(xiǎn)因素。

本研究超重與肥胖兒童、青少年同一年齡段骨齡發(fā)育提前人數(shù)明顯多于發(fā)育延遲，超重與肥胖男、女童BAD分別為1.12歲、1.21歲，骨齡提前比例52.8%、59.4%，以6.00～8.99歲年齡段明顯，BAD達(dá)1.29歲、1.36歲，骨齡發(fā)育提前比例達(dá)57.8%、64.4%。葉靜萍等研究顯示，男、女超重與肥胖兒童骨齡發(fā)育提前比例為33.3%、52.9%，本研究與文獻(xiàn)報(bào)道值比較偏高，可能與地域及采集數(shù)據(jù)量有一定關(guān)系。BAD值與國內(nèi)外研究結(jié)果基本接近，曹玉萍等研究發(fā)現(xiàn)，9～12歲超重與肥胖男童存在骨齡提前現(xiàn)象。劉慧然等研究表明，3～6歲重度肥胖幼兒BAD約1.17歲。Artioli等研究顯示，5～17歲的肥胖男、女兒童、青少年BAD約1.20歲、1.60歲。

本研究顯示超重與肥胖與骨齡發(fā)育情況呈正相關(guān)，男、女童BMI與BAD呈正相關(guān)與文獻(xiàn)報(bào)道的(=0.345)接近。與正常組比較，男、女童超重與肥胖骨齡發(fā)育提前的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.180倍、1.250倍。國內(nèi)多地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)小學(xué)女生超重與肥胖與青春發(fā)育提前呈正相關(guān)。青春期開始的年齡受飲食、體育活動(dòng)和體重增加的影響，最終影響青春期生長突增期和青春期后期的身高增長。女孩青春期早發(fā)育和超重與肥胖相關(guān)，在使用促性腺激素釋放激素類似物治療中不會(huì)加重肥胖趨勢(shì)，但停藥時(shí)間應(yīng)該結(jié)合骨齡評(píng)估而定，停藥時(shí)間節(jié)點(diǎn)為女童12歲，男童13歲。

綜上所述，兒童、青少年超重與肥胖對(duì)骨齡發(fā)育存在影響，是骨齡發(fā)育提前的危險(xiǎn)因素，其對(duì)不同年齡段的骨齡發(fā)育影響不盡相同，在青春期前已顯現(xiàn)骨齡提前風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早干預(yù)。體育活動(dòng)影響著兒童BMI，家庭生活中不應(yīng)一味追求體重至上，應(yīng)重視營養(yǎng)均衡，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。本研究雖缺少兒童、青少年骨齡發(fā)育的縱向隨訪觀察，但在橫斷面數(shù)據(jù)分析中顯示，超重與肥胖對(duì)骨齡影響不容忽視，骨齡評(píng)估有助于臨床檢測(cè)生長發(fā)育，為兒童、青少年超重與肥胖的個(gè)體化診療提供參考依據(jù)。