劉占肖 楊雅 馬世杰

膀胱沖洗作為一項(xiàng)臨床常用技術(shù)，利用壓力作用將一定量的無(wú)菌沖洗液注入膀胱，使膀胱充盈、排空，利用虹吸原理達(dá)到清潔膀胱、稀釋尿液、清除分泌物、維持尿管通暢的目的[1]。雖然膀胱沖洗已不作為預(yù)防泌尿系感染的治療措施，但長(zhǎng)期臥床意識(shí)障礙患者常因尿液渾濁、尿沉渣等原因需要進(jìn)行膀胱沖洗[2]，臨床上以持續(xù)不間斷膀胱沖洗最常見(jiàn)[3]，清醒患者在沖洗過(guò)程中如有任何不適會(huì)隨時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，而意識(shí)障礙患者不能進(jìn)行語(yǔ)言表述，在沖洗過(guò)程中常出現(xiàn)生命體征改變及漏尿情況，增加了會(huì)陰部失禁性皮炎的可能[4]，在增加患者痛苦的同時(shí)也增加了醫(yī)護(hù)人員工作量；甚至有報(bào)道稱(chēng)在膀胱沖洗過(guò)程中出現(xiàn)膀胱撕裂、腹腔感染、液體超負(fù)荷、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。為有效降低傳統(tǒng)膀胱沖洗導(dǎo)致的并發(fā)癥，我們對(duì)長(zhǎng)期臥床意識(shí)障礙需要進(jìn)行膀胱沖洗的患者采用個(gè)性化定量膀胱沖洗，可顯著穩(wěn)定患者心率、呼吸、收縮壓及舒張壓等生命體征指標(biāo)，顯著降低漏尿情況發(fā)生，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，選取我院2020年2月～2022年1月長(zhǎng)期臥床且意識(shí)障礙需要進(jìn)行膀胱沖洗的患者60 例為研究對(duì)象，所有患者均留置雙腔導(dǎo)尿管（型號(hào)：F18 bardia，注水量在10～20ml）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臥床時(shí)間＞30d；②尿管留置時(shí)間＞7d；③需要進(jìn)行膀胱沖洗且醫(yī)生已開(kāi)具膀胱沖洗醫(yī)囑的患者；④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑤家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系術(shù)后患者；②泌尿系腫瘤患者；③有膀胱沖洗禁忌證患者。有2 例患者在膀胱沖洗過(guò)程中沖洗液尚未自行停止滴注，患者即出現(xiàn)生命體征指標(biāo)的快速變化，為保證患者安全予以脫組，最終入組患者共58 例，其中男31 例，女27 例，年齡26～90 歲，平均（62.7±3.8）歲；泌尿系感染27例，肺部感染16 例，腦梗死后遺癥6 例，持續(xù)性植物狀態(tài)4 例，吸入性肺炎3 例，上消化道出血2 例。

1.2 方法 對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者進(jìn)行膀胱沖洗時(shí)，沖洗液溫度越接近核心溫度對(duì)患者的生命體征影響越小[6]，故我們?cè)O(shè)置37℃作為膀胱沖洗液溫度。按照醫(yī)囑每日為患者進(jìn)行一次膀胱沖洗，共2日，第1日行37℃0.9%NS 500ml 傳統(tǒng)膀胱沖洗，第2日行37℃0.9%NS 500ml 個(gè)性化定量膀胱沖洗。

1.2.1 傳統(tǒng)膀胱沖洗法 第1日給予37℃0.9%NS 500ml 膀胱沖洗，將沖洗裝置懸掛于恥骨聯(lián)合以上60cm 處，采用傳統(tǒng)持續(xù)膀胱沖洗，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，利用一次性輸液器連接導(dǎo)尿管后，尿管引流端夾閉，打開(kāi)沖洗液，輸液器水止完全打開(kāi)，自然流速（25～45ml/min），當(dāng)沖洗液自行停止滴注后，繼續(xù)夾閉尿管引流端5min，觀察并測(cè)量患者生命體征、液體入量及漏尿情況，然后打開(kāi)尿管引流端，排空膀胱后再次重復(fù)上述操作，直至沖洗完成。

1.2.2 個(gè)性化定量膀胱沖洗法 膀胱安全容量是指在膀胱具有良好儲(chǔ)尿功能的前提下，不引起膀胱輸尿管反流壓力時(shí)的容量，即膀胱內(nèi)壓力在40cmH2O時(shí)的膀胱容量[7]。有報(bào)道床旁超聲、腹內(nèi)壓測(cè)量等可簡(jiǎn)易測(cè)量膀胱安全容量，但實(shí)際臨床發(fā)現(xiàn)，這些方式不適用于本研究部分患者，當(dāng)患者膀胱容量低于50ml 時(shí)，超聲無(wú)法探查膀胱容量，且膀胱內(nèi)壓力未達(dá)到40cmH2O，因而不能有效判斷該部分患者的膀胱容量[8，9]，故本實(shí)驗(yàn)采用在500ml 沖洗液下測(cè)量膀胱容量，當(dāng)液面不滴時(shí)的沖洗液入量為該患者的膀胱最大容量，為有效保障膀胱沖洗的治療效果，本研究將膀胱最大容量的95%預(yù)設(shè)為膀胱安全容量。

第2日給予37℃0.9%NS 500ml 個(gè)性化定量膀胱沖洗，膀胱安全容量為此次膀胱沖洗時(shí)單次膀胱沖洗入量，應(yīng)用輸液泵調(diào)節(jié)設(shè)置，速度同第1 次膀胱沖洗，當(dāng)沖洗量達(dá)到輸液泵預(yù)設(shè)量時(shí)，輸液泵自動(dòng)夾閉沖洗管并發(fā)出提示音，繼續(xù)夾閉尿管引流端5min，觀察并測(cè)量患者生命體征、液體入量及漏尿情況，然后打開(kāi)尿管引流端，排空膀胱后觀察引流出的液量，再次重復(fù)上述操作，直至沖洗完成。

1.3 倫理考慮 本著知情同意、自愿參與的原則，在評(píng)估患者的基本情況后，向患者家屬解釋和說(shuō)明研究目的、內(nèi)容及意義，征得患者家屬同意后簽署知情同意書(shū)。因均為意識(shí)障礙患者，無(wú)法溝通，所以在整個(gè)研究過(guò)程中患者家屬可隨時(shí)選擇終止研究。

1.4 觀察指標(biāo) ①測(cè)量?jī)煞N膀胱沖洗方法沖洗前30min 及沖洗后（沖洗液保留中）患者的心率、呼吸、收縮壓與舒張壓，所有患者均在同等條件下（同一操作者，同一監(jiān)護(hù)儀，同側(cè)肢體）進(jìn)行。②觀察兩種膀胱沖洗方法沖洗后患者的漏尿情況。③觀察在沖洗過(guò)程中患者有無(wú)寒顫、病情加重等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)上述情況后立即暫停膀胱沖洗，并通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者膀胱沖洗前后生命體征指標(biāo)對(duì)比 兩種膀胱沖洗方法在沖洗前、后生命體征指標(biāo)分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，患者行傳統(tǒng)膀胱沖洗法后生命體征指標(biāo)均高于沖洗前，每例患者生命體征指標(biāo)均出現(xiàn)變化；患者采用個(gè)性化定量沖洗法后生命體征指標(biāo)低于傳統(tǒng)膀胱沖洗法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩種膀胱沖洗法患者漏尿情況 傳統(tǒng)膀胱沖洗中53 例發(fā)生漏尿，其中7 例患者入量?jī)H35ml 時(shí)出現(xiàn)沖洗液停止滴注并伴有漏尿。見(jiàn)表2。

表1 兩種膀胱沖洗法沖洗前后患者心率、呼吸、收縮壓及舒張壓比較

表2 兩種膀胱沖洗方法患者漏尿情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 長(zhǎng)期臥床意識(shí)障礙患者進(jìn)行個(gè)性化定量沖洗時(shí)生命體征更平穩(wěn)，患者更安全 膀胱是一個(gè)彈性囊腔，收縮時(shí)膀胱黏膜集聚成許多褶皺，細(xì)菌、殘?jiān)炔卦隈薨櫛诶?，充盈時(shí)褶皺消失，而膀胱沖洗時(shí)需用膀胱沖洗液充分沖刷膀胱褶皺，才能更好地達(dá)到?jīng)_洗目的[10]。

在臨床進(jìn)行膀胱沖洗時(shí)，往往強(qiáng)調(diào)沖洗液種類(lèi)[11]、沖洗頻率[12]、沖洗溫度及速度，而對(duì)每次沖洗時(shí)的入量尚無(wú)明確的界定。膀胱沖洗以傳統(tǒng)持續(xù)膀胱沖洗多見(jiàn)[3]，在行傳統(tǒng)膀胱沖洗時(shí)，由于臨床工作繁忙，醫(yī)務(wù)人員開(kāi)始膀胱沖洗后，就忙于其他治療工作，容易忽視正在進(jìn)行的沖洗過(guò)程，清醒患者在沖洗過(guò)程中有任何不適，可隨時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理，而長(zhǎng)期臥床意識(shí)障礙患者在沖洗過(guò)程中如有不適時(shí)，不能通過(guò)肢體或言語(yǔ)表達(dá)，常出現(xiàn)呼吸、心率、血壓變化而被醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為沖洗液滴注停止即膀胱容量過(guò)多，發(fā)現(xiàn)后才打開(kāi)尿管引流端，對(duì)患者造成一定的生理傷害，若未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者可致膀胱破裂，甚至心臟驟停[5]。

本研究中個(gè)性化定量膀胱沖洗法在沖洗過(guò)程中使用輸液泵控制，輸液泵作為ICU 常用設(shè)備，通過(guò)輸液泵控制單次膀胱沖洗液量，當(dāng)沖洗量達(dá)到輸液泵預(yù)設(shè)量時(shí)，輸液泵報(bào)警可提醒護(hù)士打開(kāi)尿管引流端，避免過(guò)量沖洗液進(jìn)入膀胱，膀胱容量過(guò)多會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，進(jìn)而導(dǎo)致膈膜上升，胸內(nèi)壓增加，心輸出量下降，前負(fù)荷降低，壓迫心臟；同時(shí)腹內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓假性升高，出現(xiàn)代償性心動(dòng)過(guò)速；而胸內(nèi)壓升高會(huì)影響靜脈回流，顱內(nèi)壓也有升高的危險(xiǎn)，意識(shí)障礙患者會(huì)表現(xiàn)煩躁，進(jìn)而生命體征出現(xiàn)變化。同時(shí)膀胱容量過(guò)多會(huì)刺激交感神經(jīng)，出現(xiàn)血壓升高、心率增快，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)惡性不良事件，如膀胱破裂、腹腔感染、尿路上皮細(xì)胞的破裂，導(dǎo)致液體超負(fù)荷和肺水腫而亡[5]。采用個(gè)性化定量膀胱沖洗可避免膀胱容量過(guò)多，有效穩(wěn)定患者心率、呼吸、收縮壓及舒張壓等生命體征指標(biāo)，讓患者更舒適，對(duì)長(zhǎng)期臥床意識(shí)障礙患者更有安全保障。

3.2 長(zhǎng)期臥床意識(shí)障礙患者行個(gè)性化定量膀胱沖洗時(shí)漏尿率明顯下降 正常膀胱在300～500ml 容量下就會(huì)產(chǎn)生尿意，本研究行傳統(tǒng)膀胱沖洗時(shí)有7 例患者僅35ml 的入量就出現(xiàn)沖洗液停止滴注伴有漏尿。分析原因?yàn)樵摬糠珠L(zhǎng)期臥床意識(shí)障礙患者因診療或病情原因需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，膀胱在長(zhǎng)期開(kāi)放引流狀態(tài)下，一直處于“有尿就流”的空虛狀態(tài)，并隨著膀胱持續(xù)開(kāi)放時(shí)間的延長(zhǎng)，膀胱彈性逐漸下降，膀胱壁纖維化增加，膀胱括約肌的收縮及舒張功能受到影響，膀胱容量也各有差異。在一項(xiàng)399 例長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的調(diào)查中顯示，膀胱長(zhǎng)期處于開(kāi)放引流狀態(tài)，在第1年，膀胱容量減少12ml/月，之后進(jìn)一步減少0.8ml/月[13]。

本研究行傳統(tǒng)膀胱沖洗時(shí)，患者漏尿率較高，因?yàn)榘螂讻_洗雖然是一項(xiàng)常見(jiàn)的護(hù)理操作，但目前普通臥床留置尿管患者并不常規(guī)行膀胱沖洗，臨床上應(yīng)用相對(duì)較少，可納入本研究的病例也相對(duì)較少，故而本次納入的研究對(duì)象為遵醫(yī)囑需要膀胱沖洗、臥床時(shí)間＞30 天、長(zhǎng)期留置尿管、可能大部分存在膀胱功能異常的患者。而長(zhǎng)期臥床的患者膀胱生理結(jié)構(gòu)、功能的改變及控制肌肉能力欠佳，當(dāng)膀胱沖洗量過(guò)多時(shí)，膀胱過(guò)度充盈，膀胱括約肌的收縮功能下降，而出現(xiàn)尿液自尿道口溢出現(xiàn)象；根據(jù)液體壓力計(jì)算公式（p=ρgh），膀胱沖洗液對(duì)膀胱的壓力僅與膀胱沖洗液高度有關(guān)，當(dāng)沖洗液停止滴注且有剩余時(shí)，引流端處于持續(xù)夾閉狀態(tài)，大量膀胱沖洗液在膀胱內(nèi)保留，膀胱受膀胱沖洗液壓力持續(xù)作用時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致膀胱內(nèi)張力增加，繼而出現(xiàn)持續(xù)漏尿現(xiàn)象[14]。而個(gè)性化定量膀胱沖洗將膀胱安全容量設(shè)為單次膀胱沖洗容量，可在膀胱盡量延展時(shí)進(jìn)行沖洗，避免膀胱過(guò)度充盈，減少膀胱內(nèi)張力，同時(shí)膀胱壓力處于持續(xù)恒定可控制的狀態(tài)，有效降低漏尿率。但個(gè)性化定量膀胱沖洗有4 例患者在進(jìn)行膀胱沖洗后仍出現(xiàn)漏尿，該4 例患者留置尿管、膀胱持續(xù)開(kāi)放時(shí)間最長(zhǎng)，可能與膀胱萎縮有關(guān)。

3.3 膀胱沖洗速度對(duì)長(zhǎng)期臥床意識(shí)障礙患者的影響有報(bào)道稱(chēng)，對(duì)于泌尿系感染患者，沖洗速度過(guò)快會(huì)造成膀胱損傷，增加二次感染風(fēng)險(xiǎn)，100～140gtt/min沖洗速度不會(huì)引起生命體征變化[15]，本研究采取25～45ml/min 自然沖洗，其中有2 例心功能不全患者，在沖洗過(guò)程中出現(xiàn)了心率、收縮壓及舒張壓的快速升高，為保障患者安全，故將2 例患者脫組，對(duì)合并心功能不全或心力衰竭的患者如何在不影響心功能情況下進(jìn)行膀胱沖洗還需進(jìn)一步的研究及探討。

4 結(jié)論

隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，膀胱沖洗方式、方法、設(shè)施不斷優(yōu)化，關(guān)于長(zhǎng)期臥床意識(shí)障礙患者的膀胱沖洗研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)個(gè)性化定量膀胱沖洗在意識(shí)障礙長(zhǎng)期臥床需要進(jìn)行膀胱沖洗的患者中漏尿率顯著下降，生活質(zhì)量明顯改善，生命體征更趨于平穩(wěn)，值得臨床廣泛推廣，但對(duì)于泌尿系感染需要膀胱沖洗的患者治療效果受多種因素影響，在完全不引起患者漏尿，又能達(dá)到最佳治療效果的最佳沖洗容量還需要進(jìn)一步深入研究及探討。