李興 韓鵬飛 楊挲挲 趙樂(lè) 查江杰 李夢(mèng)真 鞠傳余

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是發(fā)病率及致殘率較高的常見(jiàn)腦血管疾病，早期診斷及準(zhǔn)確評(píng)估病情有助于縮短溶栓時(shí)間窗，對(duì)AIS 患者提高生存率及康復(fù)質(zhì)量有重要的臨床意義[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄可以預(yù)測(cè)AIS 的發(fā)生[2]，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)小而密低密度脂蛋白（Small dense low-density lipoprotein，sdLDL）是頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（Carotid intima-media thickness，CIMT）及不穩(wěn)定斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3，4]，Mac-2 結(jié)合蛋白（Mac-2 binding protein，M2BP）作為炎性蛋白，通過(guò)參與單核-巨噬細(xì)胞活化參與動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程[5]。雖然動(dòng)脈粥樣硬化作為AIS 的病理基礎(chǔ)，sdLDL 與M2BP 參與動(dòng)脈粥樣硬化，但目前臨床上sdLDL、M2BP 與AIS 的關(guān)系研究較少，尚未確定M2BP 與sdLDL 表達(dá)的相關(guān)性。本研究通過(guò)分析AIS 患者血清sdLDL、M2BP 水平變化及作用，旨在為臨床早期診斷提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月～2021年10月于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“該院”）神經(jīng)內(nèi)科確診的100 例合并頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的AIS 患者（AIS 組），選取同期于該院體檢并經(jīng)頸動(dòng)脈超聲檢查排除頸動(dòng)脈斑塊的100 例健康體檢人員作為對(duì)照組。AIS 組中男72 例，女28 例，年齡41～70 歲，其中吸煙58 例，飲酒61 例，高血壓69例。對(duì)照組中男65 例，女35 例，年齡46～70 歲，其中吸煙22 例，飲酒17 例，高血壓30 例。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）等影像學(xué)證實(shí)；②年齡40～70 歲；③經(jīng)超聲檢查顯示有頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有各種先天或后天性心血管系統(tǒng)疾病，如先天性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病等；②伴有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如肝、腎功能不全；③腫瘤、免疫性疾病、近4 周發(fā)生感染性疾??；④有其他可能干擾本研究的疾病，或長(zhǎng)期使用降血脂藥物的患者。

1.2 試劑與儀器 sdLDL 試劑盒購(gòu)自天津悅和康生物技術(shù)有限公司，M2BP 試劑盒購(gòu)自生工生物工程（上海）股份有限公司，同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、游離脂肪酸（free fatty acids，F(xiàn)FA）試劑盒購(gòu)自上?；葜猩锟萍加邢薰?，脂蛋白（a）[Lipoproteina，Lp（a）]、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（High density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（Low density lipoprotein，LDL）、載脂蛋白A1（Apolipoprotein A1，ApoA1）、載脂蛋白B（Apolipoprotein B，ApoB）試劑盒購(gòu)自廣州科方生物技術(shù)股份有限公司。NanoQuant型酶標(biāo)儀和hydroflex 型洗板機(jī)產(chǎn)自澳大利亞帝肯公司，全自動(dòng)生化分析儀AU5800 產(chǎn)自美國(guó)貝克曼公司。

1.3 方法

1.3.1 指標(biāo)檢測(cè) AIS 組于治療前、對(duì)照組于體檢當(dāng)日，采集3～5ml 靜脈血于分離膠管內(nèi)，靜置15min后以3 000r/min 離心10min，棄去乳糜及溶血樣本，分離血清，于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?，檢測(cè)當(dāng)日于室溫下自行解凍，待其恢復(fù)至室溫條件進(jìn)行檢測(cè)。用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)Lp（a）、TC、TG、HDL、ApoA1、LDL、ApoB、FFA、Hcy、sdLDL，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)M2BP。所有檢驗(yàn)項(xiàng)目均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作方法進(jìn)行，并采用同一批號(hào)的試劑在室內(nèi)質(zhì)控在控的條件下同時(shí)檢測(cè)，排除非特異性干擾因素，以保證檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性和可比性。

1.3.2 頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中分級(jí) 根據(jù)2003年美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)，將AIS 組按頸動(dòng)脈內(nèi)徑縮小程度分組：輕度組（0～49%）、中度組（50%～69%）、重度組（70%～100%）。腦卒中嚴(yán)重程度按照NIHSS 評(píng)分分組：輕度組（0～5 分）、中度組（6～13 分）、重度組（14～42 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用GraphPad Prism 8 軟件繪圖，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，Pearson 相關(guān)性分析用于評(píng)估兩參數(shù)之間的相關(guān)性，Logistic 二元回歸分析用于分析AIS 的危險(xiǎn)因素，ROC 曲線用于評(píng)價(jià)各指標(biāo)診斷效能，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 AIS 組與對(duì)照組在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在吸煙、飲酒、高血壓等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組人群一般資料比較[n（%）]

2.2 兩組各指標(biāo)比較 AIS 組血清Lp（a）、TC、TG、Hcy、sdLDL、M2BP 及sdLDL/LDL 水平均高于對(duì)照組，AIS 組血清HDL、ApoA1 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組人群各指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組人群各指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) AIS組（n=100）對(duì)照組（n=100） t P Lp（a）（mg/L） 216.73±17.01 190.95±13.24 11.963 0.000 TC（mmol/L） 4.93±0.33 4.61±0.26 7.473 0.000 TG（mmol/L） 1.97±0.14 1.82±0.13 8.395 0.000 HDL（mmol/L） 1.10±0.05 1.19±0.07 -10.870 0.000 ApoA1（g/L） 1.06±0.07 1.19±0.07 -13.167 0.000 LDL（mmol/L） 2.65±0.18 2.63±0.19 0.876 0.382 ApoB（g/L） 0.87±0.11 0.87±0.09 0.121 0.904 FFA（mmol/L） 1.54±0.17 1.57±0.14 -1.344 0.181 Hcy（μmol/L） 17.00±2.09 14.38±1.64 9.885 0.000 sdLDL（mmol/L） 0.66±0.07 0.57±0.07 8.915 0.000 M2BP（ng/ml） 10.74±1.38 8.89±0.87 11.327 0.000 sdLDL/LDL 0.25±0.03 0.22±0.03 7.850 0.000

2.3 頸動(dòng)脈狹窄輕、中、重度組間Hcy、sdLDL、M2BP比較 將臨床常用的脂質(zhì)項(xiàng)目Hcy 作為內(nèi)參，比較頸動(dòng)脈狹窄輕、中、重度組血清Hcy、sdLDL、M2BP水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 頸動(dòng)脈狹窄輕、中、重度組間Hcy、sdLDL、M2BP 比較（±s）

表3 頸動(dòng)脈狹窄輕、中、重度組間Hcy、sdLDL、M2BP 比較（±s）

注：與輕度組比較，①P＜0.05；與中度組比較，②P＜0.05

組別 n Hcy（μmol/L） sdLDL（mmol/L） M2BP（ng/ml）輕度組 50 15.53±1.16 0.61±0.04 9.68±0.56中度組 33 17.45±0.87① 0.68±0.03① 11.15±0.62①重度組 17 20.46±1.17①② 0.78±0.04①② 13.08±0.61①②F 137.270 132.673 224.517 P 0.000 0.000 0.000

2.4 腦卒中輕、中、重度組間Hcy、sdLDL、M2BP 比較 腦卒中輕度組、中度組、重度組間血清Hcy、sd-LDL、M2BP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 腦卒中輕、中、重度組間Hcy、sdLDL、M2BP 比較（±s）

表4 腦卒中輕、中、重度組間Hcy、sdLDL、M2BP 比較（±s）

注：與輕度組比較，①P＜0.05；與中度組比較，②P＜0.05

組別 n Hcy（μmol/L） sdLDL（mmol/L） M2BP（ng/ml）輕度組 58 15.67±1.14 0.62±0.04 9.84±0.66中度組 27 17.94±0.89① 0.70±0.05① 11.33±0.72①重度組 15 20.47±1.44①② 0.77±0.05①② 13.18±0.57①②F 120.391 71.789 166.063 P 0.000 0.000 0.000

2.5 相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，M2BP與Hcy、sdLDL、NIHSS 評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.898、0.864和0.824，P＜0.05），sdLDL 與Hcy、M2BP、NIHSS 評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.820、0.864 和0.800，P＜0.05）。

2.6 AIS 危險(xiǎn)因素分析

2.6.1 Logistic 二元回歸單因素分析 Logistic 二元回歸單因素分析結(jié)果顯示：吸煙、飲酒、高血壓、Lp（a）、TC、TG、Hcy、sdLDL、M2BP、sdLDL/LDL 是AIS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），HDL、ApoA1 是AIS 的保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.6.2 Logistic 二元回歸多因素分析 Logistic 二元回歸多因素分析結(jié)果顯示：Lp（a）、TG、M2BP 是AIS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），HDL 是AIS 的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

2.7 Hcy、sdLDL、M2BP 對(duì)AIS 的診斷效能 Hcy、sdLDL、M2BP 的AUC 分別為0.855、0.867、0.918，截?cái)嘀捣謩e為15.050μmol/L、0.595mmol/L、9.215ng/ml，靈敏度分別為84.0%、92.0%、93.0%，特異度分別為74.0%、76.0%、79.0%；聯(lián)合檢測(cè)Hcy、sdLDL、M2BP的AUC 為0.937（見(jiàn)表7、圖1）。

表5 AIS 危險(xiǎn)因素的Logistic 二元回歸單因素分析

表6 AIS 危險(xiǎn)因素的Logistic 二元回歸多因素分析

表7 Hcy、sdLDL、M2BP 對(duì)AIS 的診斷效能

圖1 Hcy、sdLDL、M2BP 對(duì)AIS 診斷的ROC 曲線

3 討論

根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》[6]顯示，AIS 患者出院人數(shù)、次數(shù)的年均增速居中國(guó)心血管病前三位，隨著中國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，AIS 的發(fā)病率逐年上升?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]指出，對(duì)于AIS 患者發(fā)病6h 內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓、超過(guò)6h 進(jìn)行血管內(nèi)取栓仍是療效更好的治療手段。有研究顯示[8]，溶栓時(shí)間窗在3h 及以上是AIS 靜脈溶栓患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此及時(shí)在溶栓窗內(nèi)治療是減少患者出現(xiàn)不良結(jié)局的關(guān)鍵因素，尋找能夠用于AIS 早期快速診斷的生物標(biāo)志物成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)。

sdLDL 具有顆粒小、易被氧化修飾、半衰期長(zhǎng)、易粘附等特點(diǎn)[9]，對(duì)于腦血管疾病，sdLDL 較LDL體現(xiàn)出更好的預(yù)測(cè)價(jià)值[10]，sdLDL 與AIS 的發(fā)生及病情程度有一定的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，AIS 組血清sdLDL 水平、sdLDL/LDL 顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），sdLDL 在作為AIS 生物標(biāo)志物方面表現(xiàn)出更高的潛能，與有關(guān)研究[11]相符，但本研究中sdLDL、sdLDL/LDL 并不是AIS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05），與此前研究結(jié)果不符[12]，可能與樣本量過(guò)少及納入的影響因素過(guò)多有關(guān)。此外，sdLDL 可通過(guò)提示CIMT[13]來(lái)反映頸動(dòng)脈狹窄程度，本研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度越高、腦卒中程度越嚴(yán)重，血清sdLDL 的含量越高（P＜0.05），且sdLDL 與Hcy、NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)，表明sdLDL 在一定程度上可以反映AIS患者頸動(dòng)脈狹窄程度。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致AIS 常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一[2]，由于AIS 復(fù)發(fā)率較高，sdLDL 是否可以通過(guò)提示頸動(dòng)脈狹窄來(lái)提示AIS 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，還需要進(jìn)一步的研究。

M2BP 又稱為人可溶性半乳糖凝集素3 結(jié)合蛋白，是一種致炎性蛋白，存在于人體多種體液中，被認(rèn)為是肝纖維化的生物標(biāo)志物，而肝纖維化有助于識(shí)別心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者，因此M2BP 與心血管疾病間存在某種關(guān)聯(lián)[14，15]。根據(jù)以往研究[16]報(bào)道，M2BP 與頸動(dòng)脈斑塊易損性相關(guān)，在腦卒中或短暫性腦缺血患者外周血中高表達(dá)。本研究發(fā)現(xiàn)，AIS 組血清M2BP 含量顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示M2BP 與AIS 發(fā)生有關(guān)。Logistic 二元回歸分析顯示，M2BP 是AIS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=7.039，P＜0.05），表明高水平的M2BP 可以預(yù)測(cè)AIS 的發(fā)生。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)M2BP 與冠狀動(dòng)脈管腔狹窄有關(guān)，M2BP 可以提示術(shù)后患者易發(fā)生血管管腔狹窄[17]。本研究結(jié)果顯示，隨著頸動(dòng)脈狹窄程度升高、腦卒中病情程度加重，血清M2BP 的含量越高（P＜0.05），同時(shí)血清M2BP 含量與NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)，表明M2BP 一定程度上可以反映頸動(dòng)脈狹窄程度及AIS病情程度。

M2BP 除參與炎癥反應(yīng)外，還可能影響脂質(zhì)代謝。有研究發(fā)現(xiàn)，M2BP 與HDL 呈負(fù)相關(guān)，與LDL 呈正相關(guān)，可能與γ 干擾素刺激有關(guān)[18，19]。但是M2BP與sdLDL、Hcy 的表達(dá)相關(guān)性尚未明確。本研究發(fā)現(xiàn)，M2BP 與Hcy、sdLDL 均呈正相關(guān)，提示M2BP 可能通過(guò)影響脂質(zhì)代謝參與AIS 發(fā)生，但具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。由于檢測(cè)方法的差異，目前臨床上sdLDL、M2BP 仍缺乏合適的參考區(qū)間[20]。基于臨床常用的AIS 脂質(zhì)生物標(biāo)記物Hcy[21]，本研究結(jié)果顯示，sdLDL、M2BP 對(duì)AIS 的診斷效能優(yōu)于Hcy，相比于單一指標(biāo)，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能夠提高對(duì)AIS 的診斷效能，sdLDL＞0.595mmol/L、M2BP＞9.215ng/ml 可能預(yù)測(cè)AIS 的發(fā)生。

綜上所述，sdLDL、M2BP 與AIS 發(fā)生有關(guān)，且與頸動(dòng)脈狹窄程度及腦卒中嚴(yán)重程度有關(guān)，對(duì)于診斷AIS 較Hcy 有更高的診斷效能。檢測(cè)AIS 患者血清中sdLDL、M2BP 含量有助于判斷是否發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄及腦卒中嚴(yán)重程度，sdLDL、M2BP 或可作為AIS 的輔助診斷指標(biāo)。