陳志恒 邵靜 鄭碧玉 郭秋香 葉新鮮 蘇虹 張曉東

我國有慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者約2 000 萬例[1]，了解食管胃靜脈曲張（Gastroesophageal varices，GOV）情況對其治療指導(dǎo)、療效評估和預(yù)后判斷有重要意義[2～4]。GOV 診斷金標(biāo)準(zhǔn)為食管胃十二指腸鏡（Esophagogastroduodenoscopy，EGD）檢查，但其為侵入性操作，有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。超聲彈性成像（Ultrasound elastography，USE）為非侵入性檢查，流程與常規(guī)超聲檢查相同，患者依從性高，適合動態(tài)隨訪。二維剪切波彈性成像（Two-dimensional shear wave elastography，2D-SWE）是一組新的USE，能實(shí)時顯示經(jīng)彩色編碼的組織彈性信息，梳狀剪切波彈性成像（Comb-push ultrasound shear wave elastography，CUSE）又是其中較新的類型，使用梳狀波技術(shù)，定量測量結(jié)果更為可靠[5]。本研究旨在探討CUSE 對CHB 患者GOV 的預(yù)測價(jià)值，建立基于CUSE 的列線圖，為預(yù)測CHB 患者GOV 風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：HBsAg 陽性，持續(xù)6 個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生過GOV 破裂出血；②接受過肝臟、脾臟、食管、胃或門靜脈系統(tǒng)手術(shù)；③除CHB 外，合并其他導(dǎo)致肝臟損傷、淤血或硬度改變的疾病或情況，包括但不限于：其他肝炎病毒感染、肝細(xì)胞脂肪變性、酒精性肝病、肝組織急性炎癥壞死（ALT＞250U/L）、肝內(nèi)膽汁淤積（TBIL＞26μmol/L）、慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、布加綜合征、肝血色素沉著病、自身免疫性肝炎等；④除門靜脈高壓外，合并其他導(dǎo)致脾臟大小改變的疾病或情況；⑤合并肝臟或脾臟內(nèi)巨大或惡性占位性病變；⑥合并HIV 感染、未成年、妊娠期或哺乳期。按以上標(biāo)準(zhǔn)納入2019年6月～2021年12月于我院超聲影像科行CUSE 檢查的CHB 患者138 例，男114 例，女24 例，年齡26～86 歲，平均（50.7±12.9）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 GE 公司LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀，C6-1 凸陣探頭，頻率1～6MHz。

1.2.2 常規(guī)超聲檢查 行常規(guī)二維及彩色多普勒超聲檢查，測量門靜脈主干內(nèi)徑（Portal vein diameter，PVD）、門靜脈主干最大流速（Maximum portal vein velocity，PVVmax）和脾臟長徑（Spleen bipolar diameter，SBD）。

1.2.3 CUSE 檢查 測量肝臟硬度（Liver stiffness，LS）前受檢者至少空腹4h 并休息15min，取仰臥位，充分暴露右側(cè)季肋部，檢查者將探頭垂直體表置于右側(cè)肋間，清晰顯示肝5、6 段。進(jìn)入CUSE 模式，取樣框大小3cm×1.25cm，ROI 直徑1cm，標(biāo)尺0～48kPa，二維圖像深度8cm，體壁較厚者可適當(dāng)加深。取樣框置于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，上緣距肝包膜至少1cm，盡量避開血管等非肝實(shí)質(zhì)部分和各種偽像。探頭穩(wěn)定施加適當(dāng)壓力，囑受檢者平靜呼吸中屏氣，按start 鍵開始成像，圖像穩(wěn)定后按freeze 鍵凍結(jié)。選取彩色充盈良好的一幀，在圖像中央成像均勻的區(qū)域放置ROI 測量該處LS。在符合上述要求的情況下重復(fù)成像并測量5 次，取中位數(shù)作為最終結(jié)果。檢查過程中，若取樣框內(nèi)彈性圖像始終充盈差，各幀圖像均無可放置測量框的位置，視為該次成像失敗，則按PEN 鍵開啟穿透模式，再連續(xù)3 次成像失敗，或5 次測量結(jié)果的四分位間距與中位數(shù)比值大于30%，視為測量失敗。常規(guī)超聲和CUSE 檢查由同一名受過專門訓(xùn)練的超聲影像科醫(yī)師完成。

按以下公式計(jì)算基于LS 的經(jīng)典GOV 預(yù)測模型：肝臟硬度和脾臟長徑乘積與血小板比率評分（Liver stiffness spleen diameter-to-platelet ratio score，LSPS）=（LS×SBD）/PLT[6]。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查和EGD 檢查 CUSE 檢查當(dāng)日空腹靜脈采血，完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查并記錄血小板計(jì)數(shù)（Platelet count，PLT）。CUSE 檢查1 周內(nèi)，由同一名對其他檢查結(jié)果不知情的內(nèi)鏡診療科醫(yī)師完成EGD檢查，按相關(guān)診療指南[3]對GOV 情況進(jìn)行判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用R 3.6.3、SPSS 24.0 和Med-Clac 11.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，否則以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，單因素分析分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)行二分類Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，變量進(jìn)入采用基于偏最大似然估計(jì)前進(jìn)法，將獨(dú)立影響因素建立列線圖，使用內(nèi)部重抽樣方法（抽樣次數(shù)1 000）繪制校準(zhǔn)曲線，并繪制LSPS 和LS 預(yù)測GOV 的ROC 曲線、計(jì)算ROC 曲線下面積（AUC），確定預(yù)測界值，AUC 的比較采用Z檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象分組及臨床資料比較 135 例患者完成CUSE 檢 查，CUSE 測量LS的成功率為97.8%（135/138）。根據(jù)有無GOV 分組，其中無GOV 組100例，有GOV 組35 例，有GOV 組PVD、SBD、LS 大于無GOV 組，PVV、PLT 小于無GOV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 研究對象臨床資料的分組比較（±s）

表1 研究對象臨床資料的分組比較（±s）

組別 n 性別（n）年齡（歲）PVD（mm）PVVmax（cm/s）SBD（cm）LS（kPa）PLT（×109/L）男女有GOV 組 35 29 6 52.9±10.5 12.7±2.4 17.6±4.9 14.1±3.0 9.8±3.6 85±43無GOV 組 100 82 18 49.9±13.2 11.3±2.0 19.6±4.6 10.8±1.9 6.6±2.3 158±55 χ2/t 0.013 1.202 -3.622 2.467 5.979 -6.239 7.189 P 0.909 0.232 ＜0.001 0.015 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 影響GOV 的多因素分析及建立列線圖 將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5 項(xiàng)指標(biāo)行Logistic 回歸分析。SBD、LS 和PLT 是GOV 的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），SBD 和LS 為危險(xiǎn)因素（OR＞1），PLT 為保護(hù)因素（OR＜1），見表2。納入3 項(xiàng)指標(biāo)建立列線圖并繪制校準(zhǔn)曲線，預(yù)測曲線與實(shí)際情況重合度較好，一致性指數(shù)為0.907（95%CI:0.853，0.961），見圖1。

表2 影響GOV 的多因素分析

圖1 預(yù)測CHB 患者GOV 情況的列線圖和校準(zhǔn)曲線

2.3 列線圖對GOV 的預(yù)測效能分析與比較 列線圖預(yù)測GOV 的AUC 為0.907（95%CI:0.845，0.950），高于LS 的0.787（95%CI:0.709，0.853）（P＜0.05），與LSPS的0.903（95%CI:0.840，0.947）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖2、表3。

圖2 列線圖、LSPS 和LS 預(yù)測GOV 的ROC 曲線

表3 列線圖、LSPS 和LS 預(yù)測GOV 的效能分析與比較

2.4 列線圖預(yù)測GOV 的界值 根據(jù)約登指數(shù)最大對應(yīng)的臨界值確定列線圖預(yù)測GOV 的界值為114，預(yù)測敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和符合率分別為77.1%、87.0%、67.5%、91.6%和84.4%。根據(jù)陽性似然比最大和陰性似然比最小確定的界值則為137 和88，本研究測量LS 成功的135 例中，總得分≥137 者18 例，17 例存在GOV，總得分＜88者47 例，均無GOV。

3 討論

GOV 是CHB 患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，如未及時得到良好的治療，隨病情進(jìn)展，25%的GOV 在2年內(nèi)發(fā)生破裂出血，6 周病死率近20%[7]，而對GOV進(jìn)行干預(yù)治療，能有效預(yù)防出血，降低病死率[2]。為及早發(fā)現(xiàn)GOV，傳統(tǒng)上建議行EGD 檢查，但多數(shù)患者在疾病早期階段并無GOV，接受費(fèi)用較高且為侵入性的檢查卻得到陰性結(jié)果，不愿再接受檢查，不利于定期隨訪。因此，采用無創(chuàng)手段篩查GOV 成為近年來的研究熱點(diǎn)[8]。

USE 在診斷肝纖維化、肝硬化方面的價(jià)值已得到多個臨床應(yīng)用指南的認(rèn)可和推薦，被認(rèn)為是無創(chuàng)評估肝纖維化的重要手段，很大程度上減少了不必要的肝穿活檢[9～11]，在門脈高壓的評估和輔助診斷方面也被證實(shí)有一定價(jià)值[12～14]。目前USE 預(yù)測GOV 的研究使用FibroScan 居多[9]，但其為獨(dú)立成像系統(tǒng)，采用機(jī)械振動激勵組織產(chǎn)生剪切波，臨床使用受到限制。USE 中最新的類型是2D-SWE，采用聲輻射力脈沖（Acoustic radiation force impulse，ARFI）來激發(fā)剪切波，不受腹水限制，在脂肪組織內(nèi)穿透力強(qiáng)，且探頭能同時進(jìn)行二維成像引導(dǎo)，診斷CHB 肝纖維化的效能與FibroScan 相當(dāng)或更高，應(yīng)用前景更廣[11]。CUSE 是GE 公司研發(fā)的新型2D-SWE 成像系統(tǒng)，與其他2D-SWE 不同，CUSE發(fā)射呈梳齒狀排列的多組ARFI，激勵組織產(chǎn)生多組向兩側(cè)傳播的剪切波，并通過方向性濾波器進(jìn)行分離和整合，以達(dá)到減少噪聲、得到高質(zhì)量彈性圖像的目的。CUSE 檢查的可重復(fù)性好，觀察者內(nèi)和觀察者間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別達(dá)0.95 和0.87[5]。本研究的操作者經(jīng)專門訓(xùn)練并嚴(yán)格進(jìn)行參數(shù)設(shè)置和檢查，LS 測量成功率97.8%（135/138），與一項(xiàng)使用CUSE 測量874 例LS 的研究相近（98.4%）[15]，失敗3 例的原因分別為無法屏氣配合、肝右葉萎縮變形和測量結(jié)果四分位間距與中位數(shù)比值大于30%。

本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)有GOV 組PVD、SBD、LS 大于無GOV 組，PVV、PLT 小于無GOV組，這可能與CHB 患者GOV 的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。在肝炎病毒的持續(xù)影響下，CHB 患者的肝臟逐漸發(fā)生纖維化，彈性變差，LS 增加，因肝內(nèi)血流阻力增大，門靜脈系統(tǒng)回流受阻、壓力升高，PVD 增大、PVV減低。通過一系列病理生理變化，最終發(fā)展為門靜脈高壓、側(cè)枝循環(huán)形成，發(fā)生GOV[3]。脾靜脈是門靜脈最大屬支且無靜脈瓣，門靜脈高壓使脾靜脈血液回流受阻、脾竇充血，脾臟腫大并繼發(fā)功能亢進(jìn)，血小板在脾內(nèi)滯留和破壞增多，SBD 增大、PLT 減低。

將上述指標(biāo)納入多因素分析，發(fā)現(xiàn)SBD、LS 和PLT 是CHB 患者GOV 的獨(dú)立影響因素，OR（95%CI）依 次 為1.379（1.088，1.747）、1.307（1.025，1.668）和0.968（0.953，0.984），即SBD 和LS 越大、PLT 降低越明顯，GOV 的可能性越大。這與一項(xiàng)較早探究LS與GOV 關(guān)系的研究結(jié)論相同[6]，該研究還發(fā)現(xiàn)，將LS 結(jié)合其他指標(biāo)能提高預(yù)測GOV 的準(zhǔn)確性，并提出基于LS 的經(jīng)典GOV 預(yù)測模型LSPS，計(jì)算公式為：LSPS=（LS×SBD）/PLT，模 型 中LS 采 用FibroScan測得，并在后續(xù)使用不同類型USE 的研究中得到驗(yàn)證[16]。

本研究納入上述3 個指標(biāo)建立列線圖并與LS 和LSPS 比較，列線圖預(yù)測GOV 的AUC 為0.907（95%CI：0.845，0.950），高于單獨(dú)使用LS 的0.787（95%CI：0.709，0.853），與LSPS 的0.903（95%CI：0.840，0.947）相比則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明與其他指標(biāo)聯(lián)合使用能提高LS 對GOV 的預(yù)測效能，而在所含指標(biāo)相同的情況下，與更簡便的模型LSPS 在預(yù)測效能方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但列線圖通過總得分與發(fā)生概率的對應(yīng)關(guān)系，能直觀獲取每一研究對象的GOV 發(fā)生概率，總得分越高，GOV 的可能性越大。目前類似研究較少，主要是影像組學(xué)方面的研究[17，18]。

根據(jù)約登指數(shù)最大確定列線圖預(yù)測GOV 的界值為114，預(yù)測敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和符合率分別為77.1%、87.0%、67.5%、91.6%和84.4%。根據(jù)陽性似然比最大和陰性似然比最小確定的界值為137 和88，兩者配合使用可為臨床判斷GOV 情況提供一定參考：總得分＜88 的患者存在GOV 可能性約小于5%，無特殊情況可不行EGD檢查；總得分≥88 的患者應(yīng)行EGD 檢查明確GOV情況，其中總得分≥137 者應(yīng)高度懷疑GOV，概率約大于70%，可根據(jù)情況行預(yù)防性治療。本研究中測量LS 成功135 例，此方法能對其中48.1%（65例，總得分＜88 患者47 例，≥137 患者18 例）的患者GOV 情況進(jìn)行初步判斷，使34.8%（47 例）的患者避免EGD 檢查，經(jīng)EGD 檢查證實(shí)僅1 例判斷錯誤（總得分137 但無GOV）。

本研究的局限性：①為單中心研究，未設(shè)置驗(yàn)證組，僅一名操作者，難免存在選擇偏倚和觀察偏倚；②未按GOV 是否需要治療及其風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分組分析。以上仍需加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證并繼續(xù)開展相關(guān)研究。

綜上所述，CUSE 測 量LS成功率高，LS 對CHB 患者GOV 情況有一定預(yù)測價(jià)值，聯(lián)合其他非侵入性指標(biāo)有助于提高其預(yù)測效能，通過建立列線圖，能對患者GOV 情況進(jìn)行初步篩查，使一部分患者避免不必要的EGD 檢查。