陳 晉 劉 穎 羅 斌

（湖北醫(yī)藥學(xué)院 湖北十堰 44200）

全科醫(yī)學(xué)是將預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和人文社會(huì)學(xué)科等相關(guān)內(nèi)容整合于一體的臨床二級(jí)學(xué)科，近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)教育改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全面深化，全科醫(yī)學(xué)教育受到社會(huì)各界的高度關(guān)注，培養(yǎng)高層次全科醫(yī)師已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育工作重點(diǎn)之一，其培養(yǎng)計(jì)劃不僅要符合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育目標(biāo)，還需要具備一定的基層工作能力。因此，在全科人才培養(yǎng)目標(biāo)上，能力建設(shè)是第一位的。在教學(xué)實(shí)踐方面，應(yīng)傾向于采用以案例和問(wèn)題為中心的教學(xué)方式[1]。目前，《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》雖然不是《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》指定的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程[2]，但作為一門既有理論基礎(chǔ)，又有很強(qiáng)應(yīng)用性的學(xué)科，它是達(dá)到現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)綜合治療過(guò)程之中必不可少的一部分，在疾病的治療、康復(fù)及保健等方面發(fā)揮著不可替代的作用[3]。因此，作為全科醫(yī)生，掌握必要的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)顯得極為重要。但我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)模式一直以來(lái)都是以教師為中心，而學(xué)生處于被動(dòng)地位，缺少對(duì)其思考問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)。學(xué)生雖然可以牢固掌握知識(shí)點(diǎn)并應(yīng)對(duì)考試，可是應(yīng)用知識(shí)解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力較差[4]。因此，加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的教學(xué)意義重大，而我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)還有很大提升空間[5]。本研究通過(guò)對(duì)某省屬醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》的課程認(rèn)知情況及課堂教學(xué)效果進(jìn)行調(diào)查，探索適合全科醫(yī)學(xué)生的該課程教學(xué)模式。

一、研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

某省屬醫(yī)學(xué)院校2016級(jí)全科醫(yī)學(xué)生71人，2017級(jí)全科醫(yī)學(xué)生49人。

2.方法及內(nèi)容

2016級(jí)全科醫(yī)學(xué)生《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》采用傳統(tǒng)的LBL（Lecture Based Learning，以傳統(tǒng)授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法）授課；2017級(jí)全科醫(yī)學(xué)生該課程采用LBL+CBL（Case Based Learning，基于案例教學(xué)法）混合式教學(xué)模式，在營(yíng)養(yǎng)與各系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)中采用CBL教學(xué)法；通過(guò)自填式問(wèn)卷調(diào)查對(duì)《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》課程認(rèn)知情況及課堂教學(xué)效果進(jìn)行調(diào)查，比較兩個(gè)年級(jí)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果和期末筆試成績(jī)。

3.統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用t檢驗(yàn)對(duì)兩組間進(jìn)行比較；分類變量資料以例數(shù)（n）和構(gòu)成比（%）描述，無(wú)序分類變量資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序分類變量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均以雙側(cè)α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

二、結(jié)果

本研究共在兩個(gè)年級(jí)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷120份，回收有效問(wèn)卷120份，問(wèn)卷有效回收率為 100%。

1.課程認(rèn)知情況

2016級(jí)與2017級(jí)全科醫(yī)學(xué)生在《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》學(xué)習(xí)目標(biāo)的認(rèn)知方面，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2017級(jí)在學(xué)習(xí)興趣方面優(yōu)于2016。結(jié)果見(jiàn)表1所例。

表1 2016、2017級(jí)全科醫(yī)學(xué)生《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》課程認(rèn)知度[n(%)]

2.課堂教學(xué)效果

2017級(jí)學(xué)生在課程總體滿意度、開(kāi)課時(shí)間合理性、教師授課滿意度和教學(xué)方法滿意度方面均優(yōu)于2016級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在教學(xué)內(nèi)容實(shí)用性、教學(xué)內(nèi)容合理性和課時(shí)分配合理性方面兩個(gè)年級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表2所例。

表2 2016、2017級(jí)全科醫(yī)學(xué)生《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》課堂效果評(píng)價(jià)

2016級(jí)有8.5%的學(xué)生不滿意目前本課程教學(xué)方法，主觀問(wèn)題結(jié)果顯示，大多數(shù)學(xué)生希望在課堂融入案例討論的授課形式，2017級(jí)有2%的學(xué)生不滿意目前本課程授課的形式，且部分學(xué)生希望增加現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的形式；約20%的學(xué)生希望在理論課部分增加新的內(nèi)容，建議增加的內(nèi)容有：常見(jiàn)病的禁食食物、家庭健康營(yíng)養(yǎng)及各種食物營(yíng)養(yǎng)價(jià)值及藥用價(jià)值；部分學(xué)生希望開(kāi)課時(shí)間能夠提前1至2學(xué)期；絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》實(shí)用性很強(qiáng)，主要體現(xiàn)在不同人群的合理營(yíng)養(yǎng)及病人的營(yíng)養(yǎng)治療。

3.學(xué)生學(xué)習(xí)效果自評(píng)情況

2017級(jí)學(xué)生在課堂表現(xiàn)（包括聽(tīng)講、互動(dòng)、筆記）、課后及時(shí)復(fù)習(xí)、學(xué)習(xí)效果和對(duì)日常飲食習(xí)慣的影響方面均優(yōu)于2016級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在課前預(yù)習(xí)方面兩個(gè)年級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，90%以上的學(xué)生課前不會(huì)進(jìn)行預(yù)習(xí)。結(jié)果見(jiàn)表3所例。

表3 2016、2017級(jí)全科醫(yī)學(xué)生《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》學(xué)習(xí)效果自評(píng)情況

4.學(xué)生成績(jī)比較

2017級(jí)期末考試成績(jī)?yōu)?2.52 ± 6.93分，高于2016級(jí)期末考試成績(jī)79.20 ± 9.38分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.115，P=0.037）。

三、討論

隨著疾病譜和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，為解決“看病難，看病貴”的問(wèn)題，我國(guó)正進(jìn)行著以加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為核心的衛(wèi)生服務(wù)體系大變革，為適應(yīng)這一發(fā)展趨勢(shì)，在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育，具有重要意義。全科醫(yī)學(xué)這個(gè)臨床二級(jí)學(xué)科是根據(jù)服務(wù)模式、服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容等綜合因素確立的，它不僅包含臨床治療，更是臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)、健康管理的結(jié)合，其醫(yī)療模式是以全科為基本，協(xié)調(diào)各?？疲瑸椴∪颂峁┻B續(xù)性和融合性的醫(yī)療模式，也是西方發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，疾病整體治療的“三駕馬車”——藥物治療、護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)缺一不可，臨床營(yíng)養(yǎng)在疾病診療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸有著重大影響，糾正不良營(yíng)養(yǎng)狀況不僅可以促進(jìn)疾病的恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)支持更是許多臨床疾病不可或缺的治療手段。因此，《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)體系中的重要構(gòu)成部分，也是綜合治療活動(dòng)中不可或缺的有機(jī)構(gòu)成，對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展意義深遠(yuǎn)[6]。作為基層醫(yī)療的主要承擔(dān)者，全科醫(yī)師肩負(fù)著廣大基層群眾的醫(yī)療、保健、健康教育工作。因此，全科醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》這門課程顯得尤為重要。

1.采用LBL+CBL混合式教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是單向的授受關(guān)系，雖然系統(tǒng)、簡(jiǎn)捷，但是在一定程度上限制了學(xué)生應(yīng)用能力的發(fā)展，對(duì)教學(xué)效果的影響非常明顯。將案例教學(xué)法應(yīng)用在《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》教學(xué)當(dāng)中，不僅改變了學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的被動(dòng)狀態(tài)，而且使學(xué)生能夠主動(dòng)將課堂上所學(xué)的知識(shí)靈活應(yīng)用于實(shí)際生活當(dāng)中；同時(shí)，案例教學(xué)法的應(yīng)用，不僅豐富了教學(xué)形式，提高了學(xué)生對(duì)該課程的學(xué)習(xí)興趣，還使學(xué)生的情感世界變得更加豐富，使學(xué)生在輕松、愉快的環(huán)境下掌握知識(shí)和技能，為后續(xù)就業(yè)奠定相應(yīng)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。對(duì)于小部分學(xué)生不明確該課程的教學(xué)目的，一方面可能是由于該課程的開(kāi)課時(shí)間（大四下學(xué)期，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重）導(dǎo)致學(xué)生不夠重視，另一方面可能是由于全科醫(yī)學(xué)生對(duì)將來(lái)的工作不夠了解，對(duì)該專業(yè)的認(rèn)可度不夠所致，建議教師在教學(xué)過(guò)程中不斷強(qiáng)化該課程對(duì)于全科醫(yī)學(xué)的重要性。

2.采用LBL+CBL混合式教學(xué)模式有助于提升課堂教學(xué)效果

采用LBL+CBL混合式教學(xué)模式提高了課程總體滿意度、教師授課滿意度和教學(xué)方法滿意度。這種教學(xué)模式的革新，實(shí)現(xiàn)了將理論知識(shí)向?qū)嵺`應(yīng)用的轉(zhuǎn)換，在提高學(xué)生的綜合能力的同時(shí)，也將學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給了學(xué)生，同時(shí)，對(duì)于授課教師的“教”也提出了更高的要求，需要教師將教學(xué)內(nèi)容以多層次、多元化的方式呈現(xiàn)、分享給學(xué)生，更新了教育觀念。

對(duì)于學(xué)生反映的希望增加的內(nèi)容：常見(jiàn)病的禁食食物、家庭健康營(yíng)養(yǎng)及各種食物營(yíng)養(yǎng)價(jià)值及藥用價(jià)值，在今后相關(guān)章節(jié)講授的過(guò)程中可適當(dāng)加以介紹。調(diào)查顯示，部分學(xué)生希望開(kāi)課時(shí)間能夠提前1至2學(xué)期，目前開(kāi)課時(shí)間大四下學(xué)期這個(gè)時(shí)間段各種專業(yè)課程開(kāi)設(shè)較多，學(xué)生沒(méi)有更多的時(shí)間與精力放在這門課程上，會(huì)直接導(dǎo)致對(duì)該課程的重視程度不夠。因此，可以嘗試在大四上學(xué)期開(kāi)設(shè)該課程，學(xué)生既具備了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，又不至于與專業(yè)課程發(fā)生明顯沖突，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。

3.采用LBL+CBL混合式教學(xué)模式有助于提升學(xué)習(xí)效果

案例教學(xué)法的融入，使學(xué)生們能夠主動(dòng)查閱與案例有關(guān)的資料，并能夠針對(duì)案例中不同患者的情況進(jìn)行初步分析，同時(shí)提出相應(yīng)的解決方案，不僅明顯提高了學(xué)生們的創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力，而且在團(tuán)隊(duì)協(xié)作這樣積極的學(xué)習(xí)氛圍中，學(xué)生們能夠感知到專業(yè)知識(shí)的價(jià)值，使其對(duì)該課程的認(rèn)知能夠進(jìn)一步深入，同時(shí)，學(xué)生們分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力也得到了明顯提高，實(shí)現(xiàn)了全面發(fā)展。

該校全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)雖然經(jīng)歷了數(shù)十年的發(fā)展歷程，但在教學(xué)的過(guò)程中還有很多地方值得探索，特別對(duì)于《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》這門既非基礎(chǔ)課程，又非專業(yè)課程的設(shè)置過(guò)程中需要不斷探索與改進(jìn)，通過(guò)適當(dāng)?shù)恼n程調(diào)整，從而提高全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，使其更好地服務(wù)于基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。