刁友濤 陳胡林 王智琴 羅卓迪 李曉偉

銀屑病是臨床常見皮膚疾病,又稱為“牛皮癬”。尋常型銀屑病是最常見的銀屑病類型,發(fā)病機制復(fù)雜,病程長,反復(fù)發(fā)作,病情頑固,治愈困難,屬于難治性皮膚病范疇,嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量［1］。本病發(fā)病機制至今尚未完全明確,一般認(rèn)為是由遺傳、自身免疫、環(huán)境等多因素共同作用而成,臨床表現(xiàn)為皮膚鱗屑性紅斑,部分伴瘙癢癥狀,刮除鱗屑可見半透明薄膜,刮除薄膜可見點狀出血［2］。臨床研究顯示,本病由自身免疫介導(dǎo),與炎性因子的浸潤、炎癥介質(zhì)的釋放密切相關(guān),導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生免疫炎癥反應(yīng)［3］。臨床缺乏特效治療方法,多使用維A 酸類藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療,阿維A 是常用藥物之一,能影響表皮增殖和分化,抑制皮損,調(diào)節(jié)免疫功能,但長期使用有明顯不良反應(yīng),引起皮膚干燥、肝功能損傷、血脂升高等,整體療效有限［4］。窄譜中波紫外線是一種物理治療方法,操作簡單,安全性高,利用紫外線抑制細(xì)胞異常增殖,改善皮膚細(xì)胞新陳代謝,調(diào)整表皮-真皮細(xì)胞功能,調(diào)節(jié)皮膚免疫功能［5］。本研究進一步分析阿維A 聯(lián)合窄譜中波紫外線治療尋常型銀屑病的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年1～12 月在本院皮膚科治療的104 例尋常型銀屑病患者,隨機分為觀察組和對照組,每組52 例。觀察組男24 例,女28 例；年齡22～67 歲,平均年齡(37.8±10.4)歲；病程1～12 年,平均病程(5.8±2.1)年。對照組男26 例,女26 例；年齡20～68 歲,平均年齡(38.2±10.8)歲；病程1～14 年,平均病程(6.2±2.5)年。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國銀屑病診療指南(2018 簡版)》［6］中尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情處于靜止期；③患者意識清晰,治療依從性好；④年齡20～70 歲,病程≥1 年；⑤臨床資料完整,無合并其他嚴(yán)重皮膚??；⑥對本研究使用的藥物及窄譜中波紫外線照射的耐受性良好；⑦本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均知情同意,自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動期尋常型銀屑??；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；③合并其他嚴(yán)重皮膚病；④自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤精神或意識障礙；⑥特殊生理期女性；⑦近1 周內(nèi)使用過治療銀屑病的藥物。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法 兩組均根據(jù)患者病情特點使用復(fù)方丙酸氯倍他索、復(fù)方丙酸氟替卡松、維生素E 霜等外涂,瘙癢嚴(yán)重者服用抗組胺藥物氯雷他定或西替利嗪。對照組使用阿維A(重慶華邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20010126)治療,3 粒/次,1 次/d,連用4 周［7］。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上使用窄譜中波紫外線治療,使用窄譜中波紫外線治療儀(上海西格瑪光機有限公司,型號：SIGMA SS-09B-10),初始照射參數(shù)0.3 J/cm2,之后根據(jù)患者病情增加10%～20%的劑量,照射時皮膚與燈管距離維持20 cm 左右,照射范圍包括皮損及相應(yīng)神經(jīng)根區(qū)域,30 min/次,3 次/周,共治療4 周［8］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及治療前后PASI 評分、DQLI評分、免疫炎癥因子水平、T 淋巴細(xì)胞亞群水平。①PASI 評分是對皮損嚴(yán)重程度(紅斑、鱗屑、浸潤)以及皮損面積進行評價,紅斑、鱗屑、浸潤按嚴(yán)重程度分為0～4 分,0 分無,1 分輕度,2 分中度,3 分重度,4 分極重度；皮損面積分為頭頸、軀干、上肢、下肢四個部分,每個部分0～6 分,總分0～72 分,得分越高,病情越嚴(yán)重［9］。②DQLI 評分包括生理、心理、社交、穿衣等10 個方面,總分0～30 分,得分越高,生活質(zhì)量越差。③療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)PASI 減分率及癥狀、體征變化判定療效。痊愈：皮損完全消失,色素沉著及色素減退斑消失或顯著減輕,PASI 評分減分率≥95%；顯效：皮損顯著減輕,色素沉著及色素減退斑明顯減少,PASI 評分減分率60%～94%；有效：皮損有所減輕,色素沉著及色素減退斑減少,PASI 評分減分率30%～59%；無效：皮損無改善甚至加重,色素沉著及色素減退斑仍明顯,PASI 評分減分率<30%［10］。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④治療前后檢測血清免疫炎癥因子,抽取外周靜脈血3 ml,離心轉(zhuǎn)速3000 r/min,時間10 min,獲得上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)測定IL-4、IL-17、IL-18、IFN-γ。⑤治療前后檢測T 淋巴細(xì)胞亞群,抽取外周靜脈血3 ml,離心轉(zhuǎn)速3000 r/min,時間10 min,采用雙色熒光抗體染色技術(shù)經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+,計算CD4+/CD8+。⑥統(tǒng)計有無口唇干燥、皮膚干燥瘙癢、血脂輕度升高、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率94.23%高于對照組的76.92%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后PASI、DQLI 評分比較 治療前,兩組患者PASI、DQLI 評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者治療4、8 周的PASI 評分分別為(19.74±4.65)、(10.28±3.81)分,均低于對照組的(25.86±5.04)、(18.37±4.65)分；治療4、8 周的DQLI 評分分別為(10.27±3.01)、(5.06±1.92)分,均低于對照組的(13.15±3.23)、(10.09±2.75)分,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后PASI、DQLI 評分比較(,分)

表3 兩組患者治療前后PASI、DQLI 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者治療前后免疫炎癥因子水平比較 治療前,兩組患者IL-4、IL-17、IL-18、IFN-γ 水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者IL-4(21.38±3.14)ng/L 明顯高于對照組的(19.08±3.20)ng/L,IL-17(41.38±5.43)ng/L、IL-18(25.62±5.51)ng/L、IFN-γ(63.32±8.49)ng/L 均低于對照組的(56.72±7.01)、(33.47±7.62)、(70.25±9.84)ng/L,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫炎癥因子水平比較(,ng/L)

表4 兩組患者治療前后免疫炎癥因子水平比較(,ng/L)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.4 兩組患者治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較 治療前,兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者CD3+(58.11±3.35)%、CD4+(37.95±5.72)%、CD4+/CD8+(1.56±0.14)明顯高于對照組的(56.36±3.12)%、(35.27±5.58)%、(1.35±0.14),CD8+(24.34±4.02)% 低于對照組的(26.10±4.17)%,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較()

表5 兩組患者治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率9.62%與對照組的11.54%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

尋常型銀屑病是銀屑病的主要類型,屬于自身免疫性皮膚病,發(fā)病機制尚未明確,與遺傳有顯著關(guān)聯(lián),若父母一方有銀屑病病史,子女的發(fā)病率高達20%,若父母雙方均有銀屑病病史,子女發(fā)病風(fēng)險達45%以上［11］。而免疫、感染、環(huán)境、精神等因素也是重要的誘發(fā)因素。臨床研究顯示,50%左右的銀屑病患者可檢測到皮膚金黃色葡萄球菌感染,而鏈球菌感染則可誘發(fā)、加重銀屑病病情［12］。病理研究顯示,尋常型銀屑病患者皮損處T 淋巴細(xì)胞大量浸潤,可破壞皮膚免疫屏障功能,刺激表皮增殖,而增殖的角質(zhì)細(xì)胞又可刺激炎性因子的釋放,激活T 淋巴細(xì)胞活性,使得病情惡性循環(huán),促進病情進展［13］。此外,精神焦慮、緊張等也對機體有不良刺激,可增加神經(jīng)肽、炎癥因子等的釋放,致使機體免疫功能下降,內(nèi)分泌紊亂,促進尋常型銀屑病的發(fā)生發(fā)展［14］。

本病病程長,病情大多處于靜止期,皮損部位局限,但消退困難,病情頑固,臨床缺乏特效治療手段,多通過對癥治療和局部用藥治療,效果不一。阿維A屬于第2 代維A 酸藥物,是衣曲替酸的代謝產(chǎn)物,能調(diào)節(jié)皮損處表皮細(xì)胞的分化和增殖,促進單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的分化,抑制中性粒細(xì)胞的趨化作用,激活巨噬細(xì)胞和表皮朗格漢斯細(xì)胞,阻礙表皮細(xì)胞過度角化,調(diào)節(jié)局部皮膚免疫炎癥反應(yīng),達到抑制銀屑病的目的［15］。本藥半衰期較長,在體內(nèi)無明顯堆積,但長期使用有明顯不良反應(yīng),如皮膚干燥脫屑、肝功能損傷等。

窄譜中波紫外線治療是一種高效、安全的物理治療方法,其波長在311～313 nm,這一波長的紫外線對皮膚穿透力強,且不會灼傷皮膚,可誘導(dǎo)皮損處T 淋巴細(xì)胞凋亡,抑制T 淋巴細(xì)胞活化,并抑制朗格漢斯細(xì)胞抗原遞呈,減少皮損處免疫細(xì)胞浸潤,調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群,從而恢復(fù)皮膚處免疫功能,減輕炎癥反應(yīng),促使皮損消退［16］。同時,可抑制表皮增殖分化,限制表皮-真皮細(xì)胞功能異常,改善表皮細(xì)胞新陳代謝。窄譜中波紫外線治療短期效果明顯,安全性高,與阿維A 協(xié)同使用能增強對銀屑病的治療效果,抑制異常免疫炎癥反應(yīng),維持T 淋巴細(xì)胞平衡,并抑制皮損處表皮細(xì)胞的異常增殖,達到確切的治療效果［17］。

Th1/Th2 失衡是促進尋常型銀屑病發(fā)生發(fā)展的重要病理機制。IFN-γ 由Th1 細(xì)胞釋放的炎性因子,在尋常型銀屑病患者外周血液中明顯升高,可參與機體免疫調(diào)節(jié)作用。IL-4 由Th2 細(xì)胞分泌,可抑制炎癥反應(yīng),IL-4/IFN-γ 平衡對維持免疫功能有重要作用［18］。IL-18 是重要的促炎因子,可刺激Th1 細(xì)胞分泌IFN-γ,促進炎癥進展,誘導(dǎo)皮膚角質(zhì)細(xì)胞過度增殖。IL-17 由Th1 細(xì)胞分泌,可誘導(dǎo)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等釋放炎性因子,促進炎癥反應(yīng)進展［19］。本研究中,觀察組患者IL-4(21.38±3.14)ng/L 明顯高于對照組的(19.08±3.20)ng/L,IL-17(41.38±5.43)ng/L、IL-18(25.62±5.51)ng/L、IFN-γ(63.32±8.49)ng/L 均低于對照組的(56.72±7.01)、(33.47±7.62)、(70.25±9.84)ng/L,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證實阿維A 聯(lián)合窄譜中波紫外線能有效調(diào)節(jié)尋常型銀屑病患者免疫炎癥反應(yīng),抑制炎癥相關(guān)因子的釋放,減輕炎癥反應(yīng),恢復(fù)免疫平衡。

T 淋巴細(xì)胞亞群紊亂是Th1/Th2 失衡的主要原因。外周血液中以及皮損處的T 淋巴細(xì)胞可通過多種途徑誘導(dǎo)表皮細(xì)胞異常增殖,直接參與尋常型銀屑病的發(fā)生發(fā)展。CD4+是關(guān)鍵性因子,可與CD3+一同促進皮損的消退,而CD8+作用相反,可促進病情進展。CD4+、CD8+的動態(tài)平衡對維持免疫功能正常、抑制病情發(fā)生發(fā)展有重要意義［20］。本研究中,治療后,觀察組患者CD3+(58.11±3.35)%、CD4+(37.95±5.72)%、CD4+/CD8+(1.56±0.14)明顯高于對照組的(56.36±3.12)%、(35.27±5.58)%、(1.35±0.14),CD8+(24.34±4.02)% 低于對照組的(26.10±4.17)%,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證實阿維A 聯(lián)合窄譜中波紫外線能調(diào)節(jié)尋常型銀屑病患者的免疫功能,抑制T 淋巴細(xì)胞異?；罨驮鲋?維持外周血T 淋巴細(xì)胞亞群平衡。

綜上所述,阿維A 聯(lián)合窄譜中波紫外線治療尋常型銀屑病的臨床效果確切,有效促進皮損恢復(fù),減輕炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)免疫功能,且安全性好,值得推廣使用。