張興州 徐鵬 李冰 吳俊琪

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常見(jiàn)類(lèi)型,大多數(shù)患者是由內(nèi)翻和暴力引起的。近年來(lái),我國(guó)交通事故頻發(fā),復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病率呈日益上升的趨勢(shì),影響患者生活質(zhì)量的同時(shí),不利于機(jī)體健康［1］。脛骨平臺(tái)一旦骨折將誘發(fā)關(guān)節(jié)面損傷,從而不利于內(nèi)外髁生物力學(xué)的穩(wěn)定性。尤其高能量的脛骨平臺(tái)損傷往往伴隨雙平臺(tái)塌陷及劈裂,影響膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能,因而,復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折對(duì)臨床技術(shù)的要求較高,治療難度更大［2］。目前,臨床治療該病的手段多樣,因解剖部位較復(fù)雜,復(fù)位難度較高,保守治療基本無(wú)效。手術(shù)是首選的治療方法,以往治療多采用單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定,對(duì)于固定要求較高的患者,效果并不理想［3］。近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的療效得到證實(shí)［4］。基于此,本文比較了單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定治療的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2018 年5 月～2020 年5 月本院骨科接診的45 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者,依據(jù)抽樣法分為對(duì)照組(22 例)與觀察組(23 例)。觀察組男女比例13︰10；年齡22～58 歲,平均年齡(40.04±5.99)歲；發(fā)病原因：車(chē)禍8 例,高處墜落8 例,運(yùn)動(dòng)摔傷7 例；骨折Schatzker 分型：V 型14 例,Ⅵ型9 例。對(duì)照組男女比例12︰10；年齡23～58 歲,平均年齡(40.05±6.01)歲；發(fā)病原因：車(chē)禍9 例,高處墜落7 例,運(yùn)動(dòng)摔傷6 例；骨折Schatzker 分型：V 型15 例,Ⅵ型7 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)CT、磁共振成像(MRI)確診為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；符合復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨科診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究獲審,患者知情并參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重臟器病變、凝血系統(tǒng)障礙；合并精神失常、語(yǔ)言障礙；依從性差。

1.2 方法 對(duì)照組行單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位,麻醉方式為全身麻醉。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,完全暴露關(guān)節(jié)面,C 臂X 線機(jī)透視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面,外側(cè)安裝L 型鎖定板或高爾夫解剖鎖定板,以患者實(shí)際骨折情況為準(zhǔn)。隨后依次進(jìn)行沖洗、止血、逐層縫合,注意,術(shù)后根據(jù)患者治療情況放置引流管。

觀察組患者行膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定。取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、內(nèi)側(cè)做一個(gè)切口。切口長(zhǎng)度為5～8 cm,兩個(gè)切口之間的距離>5 cm。沿脛骨內(nèi)緣作一個(gè)切口,將內(nèi)側(cè)骨折線充分暴露,并使用鑷子進(jìn)行牽引復(fù)位,隨后使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定,避免影響正常解剖形態(tài)。接著使用T 形或L 形鋼板用螺絲固定,拔出克氏針。隨后取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一個(gè)切口,完全剝離脛骨前肌,在關(guān)節(jié)面以下1 cm 處插入骨刀戳關(guān)節(jié)面,縮小塌陷的關(guān)節(jié)面,用人工骨移植材料或自體骨進(jìn)行填充。深層剝離脛骨外側(cè)肌肉,平放解剖板,上層用松質(zhì)骨螺釘固定,下方切開(kāi)后固定皮質(zhì)骨螺釘。隨后經(jīng)C 臂X 線片透視,觀察骨折復(fù)位是否良好,隨后在切口處用引流管沖洗、止血,避免殘余組織殘留,最后將創(chuàng)面逐層縫合。兩組術(shù)后均結(jié)合患者康復(fù)情況,合理給予抗感染、早期康復(fù)鍛煉等預(yù)防措施。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組療效,判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：優(yōu)為HSS 評(píng)分>85 分,且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,能自由活動(dòng),日常生活不受影響；良為HSS 評(píng)分59～85 分,關(guān)節(jié)伸展度有所改善,活動(dòng)有所局限,但日常生活不受影響；差為HSS 評(píng)分<59 分,且關(guān)節(jié)延展度及日常生活未達(dá)標(biāo)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②比較兩組手術(shù)指標(biāo),主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、住院時(shí)間。③比較兩組治療前后的HSS 評(píng)分、TPA、PA,接受X 線檢查,觀察脛骨平臺(tái)TPA(即前后位X 線脛骨平臺(tái)切線同脛骨解剖軸內(nèi)側(cè)的夾角)、PA(側(cè)位X 線片脛骨平臺(tái)切線與脛骨上段后側(cè)皮質(zhì)切線垂線的夾角)角度延展程度。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,主要包括切口感染、關(guān)節(jié)腫痛、骨外漏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組的優(yōu)良率為95.65%,高于對(duì)照組的72.73%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較［n,n(%)］

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組治療前后的HSS 評(píng)分、TPA、PA 比較 治療前,兩組HSS 評(píng)分、TPA、PA 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,觀察組的HSS 評(píng)分、PA 均高于對(duì)照組,TPA 小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后的HSS 評(píng)分、TPA、PA 比較()

表3 兩組治療前后的HSS 評(píng)分、TPA、PA 比較()

注：與對(duì)照組治療后比較,aP<0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n,n(%)］

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是骨科中的高發(fā)疾病。因復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折解剖部位較復(fù)雜,一般多累及脛骨內(nèi)側(cè)、雙側(cè)平臺(tái)等,并發(fā)骨干、干骺端分離。發(fā)病誘因多為高強(qiáng)度、劇烈外傷,患者多表現(xiàn)為粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面植入、半月板及鄰近韌帶等組織損傷,嚴(yán)重情況下甚至可導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位,影響膝關(guān)節(jié)功能及健康,對(duì)患者生活質(zhì)量及生命健康構(gòu)成威脅［6］。近年來(lái)隨著我國(guó)影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,X 射線、MRI 等影像學(xué)技術(shù)充分完善,診治難度降低。臨床治療該病集中于膝關(guān)節(jié)面復(fù)位和內(nèi)固定這兩方面,治療目的在于力求關(guān)節(jié)面趨于平整,改善膝外翻或內(nèi)翻等畸形癥狀,恢復(fù)骨關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu),從而獲得良好的關(guān)節(jié)功能,降低遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵硬等發(fā)生率［7］。手術(shù)是當(dāng)前臨床治療該病的首選措施,針對(duì)病情類(lèi)型,需采取對(duì)應(yīng)術(shù)式,其中以?xún)?nèi)固定和外固定這兩種為主。受固定器形狀、設(shè)計(jì)原理及使用原理等影響,不同治療方式的生物力學(xué)性能也不徑相同,對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能影響不一［8］。

通過(guò)依靠有效固定及后續(xù)早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù),加快患肢功能恢復(fù)的同時(shí)提高固定效果,而針對(duì)內(nèi)固定物的選擇則尤為重要,以穩(wěn)固、副作用少、影響小等特點(diǎn)為主,避免患肢恢復(fù)運(yùn)動(dòng)受到影響。臨床中,采取手術(shù)治療需結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度和病情特點(diǎn),如開(kāi)放性手術(shù)治療則是需在滿(mǎn)足患者身體條件下才可進(jìn)行的一項(xiàng)手術(shù)；若是閉合性骨折患者,病發(fā)后骨折部位無(wú)明顯腫脹,則臨床可對(duì)局部組織應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重的進(jìn)行手術(shù)干預(yù),實(shí)行切開(kāi)復(fù)位固定術(shù),釋放關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血,并采用骨折復(fù)位干預(yù)減輕周?chē)M織對(duì)患處的壓力,在關(guān)節(jié)處采取負(fù)壓吸引,加快引流液的排出,便于消腫；若是腫脹明顯患者,首先進(jìn)行消腫抗炎處理,待炎癥完全消失后再進(jìn)行固定復(fù)位治療,從而避免患者后期不良影響。目前,手術(shù)治療在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折中選擇居多,而內(nèi)固定治療原則在于最大程度地保護(hù)軟組織,有效強(qiáng)化內(nèi)固定及早期功能鍛煉恢復(fù)［9］。

臨床常用單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定。其中,單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)可以充分暴露骨折面,有利于鋼板的固定和關(guān)節(jié)的復(fù)位。但患者脛骨前區(qū)血供豐富、術(shù)中軟組織剝離等因素易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生,不利于骨折愈合［10］。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定方法不僅為膝關(guān)節(jié)局部穩(wěn)定提供有利環(huán)境,固定時(shí)間長(zhǎng)久,而且能有效避免骨折力線及骨折移位等風(fēng)險(xiǎn),影響膝關(guān)節(jié),從而使骨關(guān)節(jié)恢復(fù)到最佳狀態(tài)［11］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組的優(yōu)良率為95.65%,高于對(duì)照組的72.73%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此表明膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定療效更明顯,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率更高,術(shù)后恢復(fù)快。其原因在于應(yīng)用膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定可以盡可能地恢復(fù)骨折區(qū)的解剖結(jié)構(gòu),雙側(cè)鋼板促使殘存的脛骨平臺(tái)、髂骨捆綁成整體,在內(nèi)固定狀態(tài)下,提升脛骨平臺(tái)的穩(wěn)定性,并填補(bǔ)關(guān)節(jié)面缺損,加強(qiáng)穩(wěn)固,改善骨折預(yù)后,縮短愈合時(shí)間［12］。

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組住院時(shí)間(13.25±2.78)d 短于對(duì)照組的(15.86±5.02)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明兩種手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間效果差別不大。追其原因,可能在于二者內(nèi)固定術(shù)式中,均能彌補(bǔ)普通鋼板鎖定時(shí)同螺釘契合的缺陷外,還能發(fā)揮支架功能,均能有效減輕關(guān)節(jié)內(nèi)部對(duì)組織壓力,從而保護(hù)周?chē)浗M織,加快患處愈合速度,縮短治療手術(shù)的時(shí)間,減少術(shù)中出血量［13］。白曉兵等［14］指出,應(yīng)用膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定治療的患者,其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間同對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與本研究具有一致性。

治療后,觀察組的HSS 評(píng)分、PA 均高于對(duì)照組,TPA 小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示,骨折生物固定的概念強(qiáng)調(diào)在骨折治療中應(yīng)高度重視骨的生物學(xué)特性。在治療期間,需避開(kāi)正常骨骼發(fā)育環(huán)境,以防骨骼功能受損；同時(shí)查看局部骨骼及軟組織血供,監(jiān)測(cè)固定時(shí)間,緩解血供壓力［15］。因此,在內(nèi)固定治療時(shí),復(fù)位部位的選擇較為重要,以骨折局部血供換取骨碎片的復(fù)位,從而實(shí)現(xiàn)局部軟組織修復(fù)。另外,應(yīng)用內(nèi)固定物治療時(shí)應(yīng)以低彈性模量、生物相容性好、皮質(zhì)骨接觸面積小為宜。劉圣星［16］在研究中指出,相比普通解剖鋼板置入內(nèi)固定治療的對(duì)照組患者,采取鎖定加壓鋼板治療的觀察組患者術(shù)后脛骨平臺(tái)TPA 更低,PA 更高。

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%,低于對(duì)照組的27.27%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示應(yīng)用單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定不利于膝關(guān)節(jié)血供,加速局部軟組織剝離,加速皮瓣壞死,增加并發(fā)癥的發(fā)生。而膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙板內(nèi)固定在避免軟組織剝離、減少血供的同時(shí),加快纖維軟骨和骨組織愈合,從而有利于術(shù)后早日康復(fù),降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［17］。

值得注意的是,隨著雙鋼板固定使用率增多,臨床眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),雖然雙鋼板固定治療可有效提高固定度,但雙側(cè)的切口可增加皮膚出現(xiàn)缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而誘發(fā)局部感染,固定效果大打折扣。究其原因,主要在于脛骨平臺(tái)骨折以高能量創(chuàng)傷為主,多并發(fā)軟組織損傷；實(shí)行雙側(cè)切口干預(yù)又將進(jìn)一步損傷皮膚素質(zhì),雙板植入也影響骨、皮血供連接,增加皮膚缺血性壞死,且局部感染幾率亦會(huì)明顯上升,從而影響骨折愈合。近年來(lái),內(nèi)固定理念由原先內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的生物力學(xué)內(nèi)固定治療,將生物力學(xué)概念充分融入固定療法,在保持骨能力的基礎(chǔ)上,減少骨折部位的活動(dòng)度,但不會(huì)完全消除流動(dòng)性［18,19］。因此,選擇更科學(xué)合理的手術(shù)方法治療本病是臨床研究的重點(diǎn)。

總之,在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者中采取膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復(fù)位內(nèi)固定治療療效突出,能夠有效增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,加快肢體康復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率。