沈嬌妮，酈杭婷，萬昕瑞，倪琪琦，吳 佳，何桂娟

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院 ，浙江杭州 310053

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，目前已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個嚴(yán)重危害人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。老年人是該病主要的患病人群[2]。飲食管理是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，需要患者終身密切關(guān)注。但據(jù)有關(guān)文獻報道，糖尿病患者中飲食依從性良好者僅21.28%，普遍存在膳食結(jié)構(gòu)不合理的情況，飲食管理水平不容樂觀，在一定程度上影響患者營養(yǎng)狀況[3]。老年糖尿病患者是發(fā)生營養(yǎng)不良、衰弱的高危人群[4]，同時營養(yǎng)不良會導(dǎo)致肌肉功能受損、創(chuàng)口愈合變緩、免疫功能障礙、相關(guān)并發(fā)癥和合并疾病的高發(fā)等問題[5]，從而影響患者生活質(zhì)量，增加社會和家庭負擔(dān)。目前關(guān)于社區(qū)居家老年糖尿病患者營養(yǎng)狀況的研究較少，營養(yǎng)狀態(tài)和飲食管理關(guān)系的深入研究不夠。因此，本研究通過問卷調(diào)查，了解社區(qū)老年2型糖尿病患者的飲食管理和營養(yǎng)現(xiàn)狀，并探討兩者的關(guān)系，以期為提高社區(qū)老年2型糖尿病患者的飲食管理水平、改善營養(yǎng)狀況提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會的許可,倫理審批號：20200518-1，并獲得被調(diào)查者的知情同意。采用便利抽樣法，在杭州市4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病專科門診選取老年2型糖尿病患者進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者；年齡≥60歲；糖尿病病程≥6個月；生活能夠自理、語言溝通順暢；知情同意，并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認知障礙或精神疾患者；伴有糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征；合并嚴(yán)重的心、腦、腎等臟器功能不全或腫瘤者。根據(jù)橫斷面調(diào)查研究樣本量計算方法，可取問卷條目數(shù)的5～10倍，并考慮約20%的脫失率，最終確定樣本量為163。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

包括人口學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均年收入、飲食偏好等)以及臨床資料(糖尿病病程、是否伴隨其他慢性疾病、是否有糖尿病并發(fā)癥、是否有糖尿病家族史、是否服用保健品等)。

1.2.22型糖尿病患者飲食管理量表

該量表由馬珊珊[6]編制，包括：知識維度共7個條目，含膳食纖維、健康油脂、淀粉、蛋白質(zhì)等相關(guān)飲食知識，各條目答案為10個選項，即5個正確和5個干擾選項，選中1個正確選項得1分，1個干擾選項扣0.5分，各條目得分為-2.5～5.0分，維度得分范圍-17.5～35.0分，得分越高代表患者對糖尿病飲食知識掌握越好；態(tài)度維度共4個條目，采用 Likert 5級評分法，“非常不贊同”至“非常贊同”，分別計為1～5分，維度得分范圍4～20分，得分越高說明患者對采納糖尿病飲食的態(tài)度越好，信念越堅定；行為維度共4個條目，采用 Likert 5級評分法，“從不”至“總是”，分別計1～5分，維度得分范圍4～20分，得分越高說明患者對糖尿病飲食執(zhí)行度越高。該量表的 Cronbach’s α系數(shù)0.815，內(nèi)容效度為0.893。

1.2.3微型營養(yǎng)評價量表(Mini Nutrition Assessment，MNA)

該量表由Guigoz等[7]編制，由18個問題組成，主要包括人體測量指標(biāo)、綜合評估、膳食評估和主觀評價4個部分。量表總分30分，MNA≥24分提示營養(yǎng)狀況良好，17～<24分提示存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，<17分提示營養(yǎng)不良。該量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.83，信效度較好[8]；其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值高，分別為96%、98%、97%，能較早發(fā)現(xiàn)潛在的營養(yǎng)不良人群[9]，可用于評估社區(qū)、醫(yī)院、療養(yǎng)院、門診等老年人的營養(yǎng)狀況[10]。

1.3 調(diào)查方法

在取得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員對符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進行一對一調(diào)查。調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋研究目的、填寫方法及注意事項，獲得患者知情同意，患者以匿名形式填寫問卷?，F(xiàn)場發(fā)放問卷并回收，保證填寫完整。本研究共發(fā)放問卷180份，回收有效問卷180份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 飲食管理量表總分及各維度得分

180例社區(qū)老年2型糖尿病患者的飲食管理量表總得分為30.00～68.50分，平均(47.37±7.92)分，各維度得分率由高到低依次為態(tài)度維度、知識維度、行為維度，見表1。知識維度中，膳食纖維和健康油脂的相關(guān)條目得分較低，平均得分<3分。

表1 飲食管理量表的各維度得分(n=180)

2.2 MNA得分

180例社區(qū)老年2型糖尿病患者MNA得分為17.50～29.00分，平均(24.44±2.25)分。其中營養(yǎng)良好患者123例，潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險患者57例。見表2。

表2 MNA得分(n=180)

2.3 營養(yǎng)狀況的單因素分析

單因素分析顯示，不同年齡、文化程度、職業(yè)、飲食偏好、糖尿病病程患者的MNA得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 社區(qū)老年2型糖尿病患者一般資料及MNA得分的單因素分析(n=180)

表3(續(xù))

2.4 飲食管理與營養(yǎng)狀況的相關(guān)性

社區(qū)老年2型糖尿病患者的飲食管理量表總得分以及知識、態(tài)度、行為維度得分與MNA得分呈正相關(guān)(P<0.05)。飲食管理與營養(yǎng)狀況的相關(guān)性分析見表4。

表4 飲食管理與營養(yǎng)狀況的相關(guān)性(n=180)

2.5 營養(yǎng)狀況的分層回歸分析

將MNA得分作為因變量，采用多元線性分層回歸分析來探索飲食管理對營養(yǎng)狀況的影響。第一層放入單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的人口學(xué)因素和疾病特征變量(年齡、文化程度、職業(yè)、飲食偏好、糖尿病病程，賦值方式見表5)，第二層放入飲食管理量表中的知識、態(tài)度、行為維度，原值代入。結(jié)果顯示，回歸方程計入飲食管理的知識維度后，決定系數(shù)從19.8%提高到29.8%，說明飲食管理中的知識維度對營養(yǎng)狀況有正向預(yù)測作用，可解釋營養(yǎng)狀況10.0%的變異。營養(yǎng)狀況的多元線性分層回歸分析見表6。

表5 自變量賦值方式

3 討論

3.1 社區(qū)老年2型糖尿病患者的飲食管理現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年2型糖尿病患者飲食管理量表中3個維度的得分率由低到高依次為行為維度、知識維度、態(tài)度維度，行為與知識維度得分率偏低，態(tài)度維度得分率較高，其中膳食纖維和健康油脂的相關(guān)條目得分較低，與殷榮平等[11]研究結(jié)果一致。膳食纖維和健康油脂的相關(guān)條目得分較低，可能與醫(yī)護人員飲食宣教的側(cè)重點在碳水化合物、蛋白質(zhì)方面有關(guān)[11]，忽視了膳食纖維、健康油脂對于延緩餐后的高血糖反應(yīng)和糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)展的作用，提示醫(yī)護人員要重視對患者飲食宣教的全面性。行為維度得分率較低，說明社區(qū)老年2型糖尿病患者的飲食依從性較差，這與國內(nèi)外研究顯示飲食依從性良好的占比僅為24%～28%相符[3,12]。分析原因，飲食行為主要依靠重視飲食控制的積極心態(tài)的引導(dǎo)[13]，飲食行為依從性差，可能與研究對象均為老年患者，對于飲食管理的重視程度不夠、認識不到位、自控能力較差有關(guān)。同時杭州地區(qū)居民有偏甜的飲食習(xí)慣，習(xí)慣的改變需要持久的努力，這在一定程度上影響患者的依從性。知識維度的得分率處于中間水平，社區(qū)老年2型糖尿病患者的飲食知識掌握程度不理想。究其原因可能是社區(qū)醫(yī)護人員對患者的健康教育仍采用傳統(tǒng)“灌輸式”的方式，缺乏針對性和趣味性[14]，健康教育的質(zhì)量和數(shù)量不能滿足患者需求，導(dǎo)致患者對糖尿病飲食知識掌握相對局限。近年來，互聯(lián)網(wǎng)迅速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)+三級聯(lián)動[15]、手機APP健康教育[16]等新模式使健康教育的效果更顯著、更持久，為糖尿病健康教育提供了新途徑，值得醫(yī)護人員借鑒。盡管大多數(shù)患者對于糖尿病的態(tài)度趨于樂觀，對于飲食管理的態(tài)度也較為積極，但醫(yī)護人員還需加強對社區(qū)老年2型糖尿病患者的健康教育，尤其是膳食纖維、健康油脂方面的飲食教育，通過創(chuàng)新健康教育方式和增加趣味性來提高患者認識，同時要監(jiān)督其飲食管理行為的落實，提高其對飲食管理的重視度和依從性。

表6 營養(yǎng)狀況的多元線性分層回歸(n=180)

3.2 社區(qū)老年2型糖尿病患者的營養(yǎng)現(xiàn)狀分析

有調(diào)查研究顯示，老年糖尿病患者營養(yǎng)良好占21.43%，潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險占78.57%[17]。本研究結(jié)果優(yōu)于此結(jié)果，同時與國外、國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)社區(qū)老年人總體營養(yǎng)狀況的研究結(jié)果相似[18-20]，說明杭州地區(qū)社區(qū)老年2型糖尿病患者的營養(yǎng)狀況良好，可能與地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展、杭州社區(qū)家庭醫(yī)生、護士簽約管理效果較佳有關(guān)。杭州地區(qū)早在2014年率先開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并成為慢病管理的典范模式[21]。家庭醫(yī)生服務(wù)可為患者提供個體化的醫(yī)療服務(wù)，包括健康咨詢、預(yù)約轉(zhuǎn)診、康復(fù)指導(dǎo)、慢性病患者的長期處方等[22]。有研究結(jié)果表明，簽約醫(yī)生服務(wù)有助于糖尿病患者營養(yǎng)保健在知識、態(tài)度、行為三方面的改善[23]。因此，本研究中社區(qū)老年2型糖尿病患者營養(yǎng)良好占68.3%。

3.3 人口學(xué)因素和疾病特征對營養(yǎng)狀況的影響

多元回歸分析結(jié)果顯示，文化程度、飲食偏好對社區(qū)老年2型糖尿患者的營養(yǎng)狀況有影響。不同文化程度的患者，營養(yǎng)狀況存有一定差異，與以往研究[24]結(jié)果一致。高學(xué)歷人群獲取知識的能力較好，了解自身的營養(yǎng)需求和營養(yǎng)的來源。偏愛甜食的患者營養(yǎng)狀況差于無飲食偏好患者，偏愛咸食的患者營養(yǎng)狀況好于無飲食偏好患者。推測原因可能是糖分?jǐn)z入過多會使患者處于長時間的高血糖狀態(tài)，造成神經(jīng)細胞損傷，可侵犯消化系統(tǒng)，影響消化和吸收功能[25]，導(dǎo)致其營養(yǎng)狀況較差。提示社區(qū)醫(yī)護人員應(yīng)加強對文化程度較低患者的營養(yǎng)關(guān)注，對不同文化層次的人群應(yīng)選取不同的教育方法；同時應(yīng)加強低糖飲食的宣教，告知患者長期高血糖的危害，以期達到較好的營養(yǎng)狀況改變。

3.4 飲食管理與營養(yǎng)狀況的關(guān)系

相關(guān)性分析顯示，飲食管理總得分及各維度得分與營養(yǎng)狀況呈正相關(guān)(P<0.05)。多元線性分層回歸分析顯示，飲食管理能獨立解釋社區(qū)老年糖尿病患者營養(yǎng)狀況10.0%的變異，其中飲食知識是營養(yǎng)狀況的主要影響因素。飲食管理對營養(yǎng)狀況有正性影響，飲食管理良好的患者具有正確的飲食知識、積極的飲食態(tài)度、健康的飲食行為，有利于建立較好的營養(yǎng)狀況，從而增強自身抵抗力，減少感染機會和衰弱的風(fēng)險[26]，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院率、病死率。知信行是改變?nèi)祟惤】敌袨榈慕逃Ｊ?，“信”主要指對已獲得的疾病或健康教育相關(guān)知識的信任及對健康價值的態(tài)度；“行”是指知、信基礎(chǔ)上，所產(chǎn)生的利于健康的相關(guān)行為，“知”是信念和行為產(chǎn)生的基礎(chǔ)，且知、信、行三者之間有正性影響，即存在遞進關(guān)系[27-28]。依據(jù)此理論，在糖尿病患者的健康教育中，飲食知識為主要影響因素，提示社區(qū)醫(yī)護人員應(yīng)重點加強糖尿病相關(guān)飲食知識教育，才能促進患者積極態(tài)度的形成和健康行為的落實，做到知信行統(tǒng)一。