王 曾，周 瑜，唐 堅，李明香

嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314001

為保證手術的順利進行，患者需要被擺放為充分暴露、安全穩(wěn)定的手術體位，同時需避免壓迫相關神經、血管，以維持正常的呼吸循環(huán)功能[1]。側臥位是胸外科手術中的常見體位之一，適用于開胸或胸腔鏡下肺腫瘤切除術、食管癌根治術等。由于傳統側臥位擺放操作步驟復雜，操作時耗費時間長，且易發(fā)生體位一次擺放成功率較低、術中體位移動、手術操作空間小以及患者術后肢體不適、皮膚壓痕明顯等問題。為此，嘉興市第一醫(yī)院手術室設計并應用側臥位手部體位墊，對胸外科側臥位擺放方法進行了相應改良，取得良好效果?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批認定，符合倫理學原則，審批號：ls倫-2020-197。納入標準：擬行食管癌根治術、肺葉切除術、肺大泡切除術等胸外科單側手術，術中需全程保持側臥位；皮膚及全身一般情況良好；無肢體外傷畸形及功能障礙；具備良好的溝通能力。排除標準：全身營養(yǎng)狀態(tài)嚴重不良者；預計手術時間>6 h；患有影響肢體感覺及運動功能的神經系統相關疾??；存在認知和情感障礙。選取2019年10月至2020年1月嘉興市第一醫(yī)院符合納入、排除標準的208例患者，其中2019年10月至11月的106例患者為對照組，2019年12月至2020年1月的102例患者為觀察組。對照組男59例、女47例；年齡24～77歲，平均(53.2±8.2)歲；手術時間1.3～6.0 h，平均(3.4 ±1.6)h；直視下食管癌根治術1 例、直視下肺葉切除術6例、胸外科其他直視手術3例、胸腔鏡下食管癌根治術2例、胸腔鏡下肺大泡切除術8例、胸腔鏡下其他手術86例。觀察組男59例、女43例；年齡16～78歲，平均(56.1±9.3)歲；手術時間1～6 h，平均(3.2±1.1)h；直視下食管癌根治術1例、直視下肺葉切除術4例、胸外科其他直視手術6例、胸腔鏡下食管癌根治術2例、胸腔鏡下肺大泡切除術6例、胸腔鏡下其他手術83例。兩組患者的性別、年齡、手術時間、手術類型等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

對照組使用MAQUE手術床，采取傳統90°側臥位擺放方法，麻醉成功后予患者取健側臥位，頭部用硅膠頭圈固定，腋下距肩峰10 cm處墊胸墊；兩肩連線與手術臺面呈90°，下側上肢固定于托手板上，上側上肢抬高外展固定于雙轉軸擱手架上；下側下肢伸直，上側下肢屈曲，兩膝之間墊長方體軟墊，恥骨聯合與骶尾部分別用骨盆固定架支撐，再用約束帶固定[2]。

1.2.2觀察組

觀察組除使用側臥位手部體位墊代替雙轉軸擱手架固定上側上肢外，其余體位擺放方法同對照組。

1.2.2.1 體位墊材料與設計

該體位墊包括主體和可調式襯塊，總質量為450 g。主體為一塊楔形塊，外殼為人造革，填充物為記憶海綿，包括2個側面(三角形)、1個斜面(矩形)、1個底面(矩形)、1個后端面(矩形)。斜面兩側的前、后部各有1根尼龍固定帶；距斜面頭端15 cm處有半圓形隆起，為腕部墊；斜面的后端面?zhèn)扔幸婚L達25 cm的固定凹槽。底面設有魔術貼面?？烧{式襯塊呈長方體形，外殼為人造革，填充物為高密度海綿，其中2個側面設有魔術貼面。側臥位手部體位墊結構示意圖見圖1。

1.主體；2.固定凹槽；3.腕部墊；4.斜面；5.可調式襯塊；6.尼龍固定帶；7.底面；8.后端面；9.主體魔術貼面；10.可調式襯塊魔術貼面。

1.2.2.2 側臥位手部體位墊使用方法

將患者下側上肢固定在托手板上，根據下側上肢腕部高低放置并調節(jié)可調式襯塊，保證下側上肢不被壓迫，再將側臥位手部體位墊放置于下側上肢上方并通過尼龍固定帶固定在托手板上，將上側上肢固定于體位墊斜面處，使上臂放置于固定凹槽中，腕部放置于腕部墊處，患者手腕呈放松舒適位，近心端關節(jié)略高于遠端關節(jié)，雙手呈自然“拜佛狀”。側臥位手部體位墊使用圖見圖2。

圖2 側臥位手部體位墊使用圖

1.3 觀察指標

1.3.1側臥位體位擺放時間

由巡回護士記錄，從開始安裝側臥位固定器開始計時直到約束帶綁扎妥當為計時結束。

1.3.2體位擺放一次成功

將患者身體安置呈側臥位后，術中不再需要調整患者體位視為體位擺放一次成功。由巡回護士觀察記錄。

1.3.3手術皮膚受壓情況

由巡回護士在手術結束后觀察患者雙側肢體的皮膚受壓后有無出現壓痕、皮膚紅腫等變化。同一患者出現多種手術皮膚受壓情況視為1例。

1.3.4肢體不適

術后回訪護士在術后1～2 d回訪患者觀察并詢問患者是否出現肢體酸脹、疼痛、活動受限等不適癥狀，出現任意不適癥狀均視為有。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例數表示，采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者在體位擺放時間、體位擺放一次成功、手術皮膚受壓、肢體不適等方面均優(yōu)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者體位相關指標比較

3 討論

一個成功的體位擺放包括了良好解剖功能位置的維持；正常的循環(huán)功能和呼吸功能的維持；手術部位的充分暴露，避免壓迫肌肉和神經，有利于手術的順利進行；體位保持穩(wěn)定、牢固，防止移動。使用傳統側臥位托手架對上肢進行固定,存在著諸多不足,身體與雙手臂擺放呈直角,過度伸直患者肘關節(jié),或者超過90°外展,對患者呼吸功能造成影響,導致上肢循環(huán)功能障礙,損傷患者的腋神經功能,使其發(fā)生肘關節(jié)功能障礙,同時縮小手術視野,對醫(yī)生進行手術操作造成影響[3]。側臥位手部體位墊可使患者手臂呈自然“拜佛狀”，上肢稍抬高，肘關節(jié)水平稍高于肩關節(jié)，便于上肢及肩背部肌肉放松與功能位的維持，提升了患者的舒適度且減少了對醫(yī)生手術操作的影響。除此之外，該體位墊的運用更好地暴露了手術視野，擴展了手術操作空間，增加了操作者的手與器械的靈活性；同時也大幅度減少由于體位導致的皮膚壓傷、神經損傷、循環(huán)功能障礙和呼吸功能障礙等[4]；避免了手術者要求巡回護士術中再次調整移動體位。另外，由于患者肢體活動在側臥位的體位中受限，因此在麻醉后循環(huán)功能會受到干擾，致使血管擴張、扭曲和旋轉，加之手術時間長，長時間局部受壓，易導致壓力性損傷和受壓神經損傷等并發(fā)癥[5]。該體位墊根據人體工程學原理將手部體位組合體位墊設計為緩斜坡狀，使用記憶海綿作為其充填材料，使肢體獲得良好的貼合與支撐，并將壓力均勻分散，從而減少對微循環(huán)的壓迫作用；人造革包裹材質具有良好的透氣性，降低了手術皮膚受壓、肢體不適的可能性。本研究結果顯示，使用側臥位手部體位墊的觀察組，在體位擺放時間、體位擺放一次成功、手術皮膚受壓、肢體不適等方面均優(yōu)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明該體位墊可改善患者體位擺放效果，增加患者舒適度。