施 瑩，柏根基，孫 陽

小肝細(xì)胞癌(small hepatocellular carcinoma, sHCC)起病隱匿，是最大直徑≤3 cm的單一癌結(jié)節(jié)。肝癌多發(fā)于50歲左右的男性，全球每年死于肝癌的人數(shù)達(dá)到60萬以上。盡早診斷sHCC并給予及時有效的治療可提高患者生存率。肝臟增生性結(jié)節(jié)(dysplastic nodule，DN)屬于癌前病變，早期發(fā)現(xiàn)并與sHCC鑒別診斷是治療的關(guān)鍵[1，2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的迅速進(jìn)步和發(fā)展，目前臨床致力于尋找更加準(zhǔn)確科學(xué)的診斷手段[3]。磁共振成像(MRI)技術(shù)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成熟的成像技術(shù)，由于其具有分辨率高的優(yōu)勢可獲得高對比度的清晰圖像。多模態(tài)檢查能從多角度反映病灶的影像學(xué)表現(xiàn)、血供和分子運(yùn)動情況，能充分獲取病變組織的綜合影像學(xué)信息，如平掃、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)和動態(tài)增強(qiáng)(DCE)等，從而提高對sHCC的診斷水平[4-6]。本研究采用多模態(tài)MRI檢查分析了其對肝硬化肝內(nèi)結(jié)節(jié)病變與sHCC的鑒別診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2016年12月～2021年12月我院診治的肝硬化伴肝內(nèi)結(jié)節(jié)病變患者71例，男41例，女30例；年齡為28～73歲，平均年齡為(47.66±8.42)歲。診斷符合《肝硬化診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的肝內(nèi)結(jié)節(jié)病變，均為單一病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受過手術(shù)、化療、射頻消融等相關(guān)治療；轉(zhuǎn)移性肝癌；存在心理障礙或意識不清，導(dǎo)致依從性差；合并其他惡性腫瘤；體內(nèi)有鋼板、支架、動脈瘤夾、假肢、人造耳蝸等金屬器件。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 多模態(tài)MRI檢查 使用西門子3.0 T磁共振掃描系統(tǒng)和18通道體部專用相控陣線圈，接受常規(guī)軸位T1WI、T2WI脂肪抑制、梯度回波T1WI同/反相位、DWI和DCE檢查。T1WI脂肪抑制重復(fù)時間(TR)130 ms，回波時間(TE)2.5 ms，視野(FOV)285×285 mm，矩陣336×640，層間距1.2 mm，厚層為6 mm；T2WI脂肪抑制TR 1500 ms，TE 98 ms，F(xiàn)OV為285×285 mm，矩陣為336×640，層間距1.2 mm，厚層為6 mm，對病灶大小、形態(tài)、邊界、各序列信號進(jìn)行觀察；梯度回波T1WI同/反相位TR 1500 ms，TE 2.5 ms，F(xiàn)OV為285×285 mm，矩陣為336×640，層間距1.2 mm，厚層為5 mm；DWI檢查采用2個b值(400 s/mm2和1000 s/mm2)，TR為8000 ms，TE為78 ms，矩陣為220×336，F(xiàn)OV為285×285 mm，層間距1.2 mm，厚層為6 mm，對DWI信號、表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)進(jìn)行觀察；DCE檢查以Gd-EOB-DTPA為對比劑，于肘前靜脈注射，劑量為0.025 mmol/kg，流速為1 ml/s，并用生理鹽水20 ml沖管，于動脈期(16 s)、門靜脈期(22 s)、平衡期(90 s)掃描，TR 4.36 ms，TE 1.99 ms，F(xiàn)OV為285×285 mm，矩陣 336×640，層間距0.6 mm，厚層為3 mm；延遲180 s后掃描，獲得橫軸面延遲期圖像，TR 3.97 ms，TE 1.29 ms，矩陣 336×640，F(xiàn)OV 380×380 mm，層間距0.6 mm，厚層為3 mm，記錄純擴(kuò)散系數(shù)(D值)、偽擴(kuò)散系數(shù)(D*值)、灌注分?jǐn)?shù)(f值)。參照DCE-MRI感興趣區(qū)(ROI)大小和位置，選擇病灶強(qiáng)化明顯的區(qū)域，測量3次ADC，取均值。

1.3 病理學(xué)檢查 對經(jīng)細(xì)針穿刺或手術(shù)切除組織，行病理學(xué)檢查。參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)[8]，區(qū)分sHCC與DN。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)診斷情況 經(jīng)病理學(xué)檢查，在71例肝硬化伴肝內(nèi)結(jié)節(jié)病變患者中，診斷sHCC者45例(63.4%)，大小為0.8～2.7 cm，平均為(1.75±0.62)cm；DN 者26例(36.6%)，大小為0.7～2.5 cm，平均為(1.42±0.51)cm。

2.2 sHCC與DN病變MRI參數(shù)比較 sHCC病變ADC值、D值和D*值均顯著小于DN病變(P<0.05，表1)。

表1 sHCC與DN病變MRI參數(shù)比較

2.3 sHCC病變MRI多模態(tài)檢查成像特點(diǎn) sHCC病灶表現(xiàn)為圓形或類圓形；T1WI平掃結(jié)節(jié)處見略高信號，病灶中心位置見低信號；T2WI檢查在結(jié)節(jié)處見相對較低的信號區(qū)域，中心位置見一稍高信號結(jié)節(jié)；DCE可通過強(qiáng)化特點(diǎn)將病灶分為4種類型(表2)；在DWI檢查時，sHCC呈現(xiàn)高信號或稍高信號.隨著b值不斷升高，其ADC值隨之降低(圖1)。

表2 增強(qiáng)掃描sHCC病變病灶分類(%)

圖1 sHCC患者M(jìn)RI多模態(tài)檢查表現(xiàn)A：T1WI壓脂；B：T2WI壓脂；C：TIRM；D：DWI；E：ADC；F：DCE

2.4 DN病變MRI成像特點(diǎn) 在平掃時，DN在T1WI呈高信號，在T2WI呈等或低信號，在T1WI同/反相位檢查時出現(xiàn)整體或部分信號衰減，表明存在脂肪變；在DWI檢查多呈現(xiàn)出等信號或低信號。隨著b值不斷升高，ADC值隨之下降；DCE檢查病灶呈現(xiàn)均勻增強(qiáng)或環(huán)狀強(qiáng)化，動脈晚期呈顯著或輕度強(qiáng)化，門靜脈期呈等或低或稍高信號，平衡期呈低或略高信號(圖2)。

圖2 DN患者M(jìn)RI表現(xiàn)A：T1WI壓脂；B：T2WI壓脂；C：TIRM；D：DWI；E：ADC；F：DCE

2.5應(yīng)用MRI參數(shù)對DN與sHCC的鑒別診斷價值 經(jīng)ROC分析顯示，D值、D*值和ADC鑒別診斷sHCC與DN具有較高的效能(表3、圖3)。

表3 MRI參數(shù)鑒別診斷sHCC與DN的效能

圖3 MRI參數(shù)鑒別診斷sHCC與DN的ROC曲線

3 討論

由于肝功能異常，長時間膽汁淤積和慢性炎癥反應(yīng)等可誘發(fā)肝硬化患者發(fā)生DN，最終演變?yōu)樵l(fā)性肝癌[9，10]。對于大多數(shù)肝癌患者早期缺乏特征性臨床癥狀，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)而確診時已錯失最佳的手術(shù)時間，從而影響預(yù)后。因此，臨床早期準(zhǔn)確鑒別sHCC與DN，將兩者區(qū)分開來，為臨床早期治療提供合理科學(xué)性的依據(jù)，改善預(yù)后，意義重大[11]。

病理學(xué)檢查是鑒別診斷肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)性病變的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究71例患者經(jīng)病理學(xué)檢查，診斷sHCC 者45例，DN 者26例。病理學(xué)檢查需穿刺活檢有創(chuàng)傷，患者接受度差，且對于sHCC患者病灶體積小，穿刺活檢誤診漏診情況也比較多。因此，臨床致力于探索新的無創(chuàng)影像學(xué)診斷技術(shù)，期待找出更加可靠的影像學(xué)鑒別診斷方法，從而彌補(bǔ)穿刺病理學(xué)檢查的不足之處[12，13]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，MRI、CT、CUES等技術(shù)在DN病變的鑒別診斷方面舉足輕重，在腫瘤定性鑒別診斷時，MRI具有更加明顯的優(yōu)勢地位，如多參數(shù)檢查、多序列成像，同時分辨率也較高，檢查結(jié)果更加精準(zhǔn)，從而能多方位、多層次對組織病變特征進(jìn)行區(qū)分和鑒別。另外，MRI檢查也不存在放射性，對患者機(jī)體損害性極小，患者接受度也較高[14，15]。多個學(xué)者研究指出，MRI多模態(tài)檢查在乳腺疾病[16]、前列腺癌[17]、腦腫瘤[18]患者均能明顯區(qū)分病灶的良惡性，有助于病情的診斷和治療?；诖?，本研究將MRI多模態(tài)檢查應(yīng)用于不典型DN與sHCC的鑒別診斷，結(jié)果兩者M(jìn)RI成像特點(diǎn)具有明顯的差異。對于DN患者肝臟相對于sHCC患者較為健康，仍處于雙重供血狀態(tài)，重要的是以門靜脈供血為主，因此DN病灶信號值并不高。而相反，隨著新生血管的形成和腫瘤組織對血管壁的侵害，sHCC會導(dǎo)致肝周血管形成動靜脈瘺，且以肝動脈供血為主。因此，sHCC病灶肝動脈的血流量及其周圍組織器官血流極為豐富，會引起肝動脈的血流量隨之增加，導(dǎo)致血流動力學(xué)的異常變化。由此可知，在進(jìn)行增強(qiáng)掃描時，當(dāng)造影劑通過動脈血管時sHCC多表現(xiàn)為高信號，病灶表現(xiàn)為明顯的強(qiáng)化，且隨著動脈血的快速流出，門靜脈期和延遲期的強(qiáng)化程度明顯減弱，是sHCC的典型影像學(xué)表現(xiàn)[19，20]。基于上述理由分析，也證實(shí)了sHCC病灶動脈期增強(qiáng)、門靜脈期快速減退的合理性和科學(xué)性。

另外，本研究還對MRI參數(shù)進(jìn)行了對比分析，結(jié)果顯示sHCC病灶D值、D*值和ADC值均小于DN病灶(P<0.05)。DWI檢查是利用自由水分子的運(yùn)動狀態(tài)進(jìn)行成像的，而ADC值可反映水分子在組織中的擴(kuò)散程度。當(dāng)發(fā)生sHCC時，水分子在磁場下的彌散作用受到一定的限制，究其原因是由于腫瘤細(xì)胞的過度繁殖導(dǎo)致組織間隙縮小，此時的ADC值也會隨之減小，因此sHCC病灶A(yù)DC值會明顯較DN病灶小，臨床可借此將sHCC與DN鑒別區(qū)分開來。D值和D*值是表示對比劑在組織中的擴(kuò)散能力。sHCC病灶腫瘤細(xì)胞密度高，細(xì)胞外間隙小，細(xì)胞會呈現(xiàn)出一定程度的異型性，對比劑擴(kuò)散速度較慢，而DN病灶組織密度小，對比劑能以較快速度的擴(kuò)散，因此sHCC病灶的D值和D*值相較于DN病灶均會明顯減小。另外，本研究還進(jìn)一步探討了MRI多模態(tài)檢查的診斷價值，采用ROC進(jìn)行圖像分析，結(jié)果顯示MRI參數(shù)D值、D*值和ADC值診斷sHCC的截斷點(diǎn)分別為1.14×10-3mm2/s、62.40×10-3mm2/s和0.96×10-3mm2/s，其AUC值分別為0.911、0.809和0.984，提示MRI多模態(tài)檢查能為腫瘤的鑒別診斷提供更高的價值，從而有助于臨床對病情的評估和及時制定治療方案。

綜上所述，多模態(tài)MRI檢查對不典型DN與sHCC具有較高的鑒別診斷效能。在肝硬化背景下對肝內(nèi)結(jié)節(jié)病變的鑒別具有極大的優(yōu)勢。臨床可靈活配合使用多模態(tài)檢查參數(shù)，為臨床診治提供更加科學(xué)合理的影像學(xué)信息，為肝臟病變的診療提供科學(xué)的依據(jù)。