米 朦，盧秉久，王學(xué)良，王曉彤，鄭佳連

隨著我國經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，人民生活水平不斷提高，交通更加便利，網(wǎng)上購物等線上服務(wù)盛行，因此一些日常所需的基本運(yùn)動(dòng)量正在不斷減少。世界各地代謝相關(guān)性脂肪性肝病(MAFLD)患病率呈急劇上升之勢。在健康人群中，每年約有3%～4%發(fā)生MAFLD[1]。原名為非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，以往認(rèn)為MAFLD診斷需排除其他原因所致的脂肪性肝病，但2020年國際專家共識(shí)認(rèn)為MAFLD是一種代謝性相關(guān)肝損傷，不再考慮飲酒或合并其他肝臟疾病[2]。共識(shí)認(rèn)為該分類方法不能涵蓋MAFLD的全部疾病譜，認(rèn)為MAFLD疾病過程最好用活動(dòng)度和纖維化程度來描述。因此，MAFLD的防治需要從源頭抓起，其治療也要從疾病的根本著手，而不再是對癥治療。MAFLD患者臨床特征缺乏特異性。一旦發(fā)展至失代償期肝硬化將同樣面對各種并發(fā)癥。MAFLD 還與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)存在一定的相關(guān)性[3]。MAFLD患者主要死亡原因排在首位的是心血管疾病，而血脂異常也是導(dǎo)致或加重心血管疾病的高危因素之一[4]。在血脂異常狀態(tài)下，游離脂肪酸增多可干擾周圍組織胰島素與受體結(jié)合，繼而出現(xiàn)胰島素抵抗(IR)，降低胰島素的作用，并加快肝臟合成甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白(LDL-C)。一旦肝組織合成TG速率超出其組成LDL-C，可造成肝組織TG堆積，從而形成MAFLD，還會(huì)因此促成心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展[5]。本研究分析了MAFLD患者血脂異常變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2021年1月～2021年10月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院體檢中心體檢診斷為MAFLD患者2210例，男性1244例，女性964例；年齡為25～75 歲，平均年齡為54±1.4歲。MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照代謝相關(guān)脂肪性肝病新定義的國際專家共識(shí)，即MAFLD的診斷主要基于代謝紊亂，無需排除其他疾病，并且還可與其他肝病合并存在。如果肝活檢組織學(xué)、影像學(xué)或血液生化指標(biāo)檢查提示脂肪肝，同時(shí)合并超重/肥胖、2型糖尿病、存在代謝功能障礙之一，即診斷為MAFLD[6]。血脂異常診斷參照《全球血脂異常指南》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等可?dǎo)致脂肪肝的特定肝??；(2)除外藥物，如他莫昔芬、乙胺碘呋酮等引起、炎癥性腸病、甲狀腺功能減退癥等可導(dǎo)致的脂肪肝；(3)合并肝硬化或肝衰竭；(4)有嚴(yán)重的心、腦、腎疾病或精神??；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)一月內(nèi)口服降血脂藥物等。根據(jù)患者是否患有血脂異常分為血脂正常組418例(18.9%)和血脂異常組1792例(81.1%)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 檢測與檢查 使用全自動(dòng)血壓儀測量血壓；使用自動(dòng)身高體質(zhì)量測量儀測量身高和體質(zhì)量。根據(jù)公式計(jì)算體質(zhì)指數(shù)( body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)÷身高(m)2；使用7600-020全自動(dòng)生化分析儀檢測空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、TC、TG、LDL-C、HDL-C、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( aspartate aminotransferase，AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptadase，GGT)水平；使用(邁瑞M7)全自動(dòng)超聲診斷儀檢查肝膽脾胰腺狀態(tài)。在肝酶學(xué)檢查中，MAFLD患者的ALT和AST升高通常在1.5～2倍正常值上限(ULN)，且常伴有GGT升高。如無其他原因，ALT或AST升高至2～3ULN者考慮為NASH可能，但肝酶學(xué)檢查作為NASH炎癥活動(dòng)的診斷和監(jiān)測具有一定的局限性。AST/ALT>1常提示肝纖維化進(jìn)入F4期[8]。超聲提示，①肝區(qū)近場存在彌漫性點(diǎn)狀高回聲，少數(shù)呈灶性高回聲，回聲強(qiáng)度大于脾臟和腎臟；②遠(yuǎn)場光點(diǎn)稀疏，回聲減弱；③肝前緣變鈍，肝臟輕度或者中度腫大；④肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示模糊。具備①和剩余條件任意一項(xiàng)即診斷。根據(jù)超聲結(jié)果將MAFLD分為輕度、中度和重度[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組有關(guān)指標(biāo)比較 血脂異常組BMI和血壓顯著高于血脂正常組(P<0.05),血脂異常組血清GLU、ALT和GGT水平顯著高于血脂正常組(P<0.05，表1)。

表1 兩組有關(guān)指標(biāo) 比較

2.2 不同程度的MAFLD患者血脂水平比較 血脂異常的輕度、中度、重度MAFLD組TG、TC和LDL-C均顯著高于血脂正常組，而HDL-C水平顯著低于血脂正常組(P<0.05，表2)。

表2 不同程度的MAFLD患者血脂水平 比較

2.3 血脂預(yù)測MAFLD脂肪變程度的效能情況 應(yīng)用ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用血脂預(yù)測MAFLD患者肝內(nèi)脂肪變程度具有一定的價(jià)值。當(dāng)以HDL-C=0.84 mmol/L為截?cái)帱c(diǎn)，其ROC曲線下面積(AUC)為0.72(P<0.001)，診斷輕度MAFLD的靈敏度為84.8%，特異度為52.8%；當(dāng)以TG=2.71 mmol/L為截?cái)帱c(diǎn)，其AUC為0.79(P<0.001)，診斷中度MAFLD的靈敏度為75.7%，特異度為74.4%；當(dāng)以TG=3.35mmol/L為截?cái)帱c(diǎn)，其AUC為0.86(P<0.001)，診斷重度MAFLD的靈敏度為90.4%，特異度為73.9%(圖1)。

圖1 血脂預(yù)測MAFLD脂肪變程度的ROC曲線A：輕度；B：中度；C：重度

3 討論

近年來，很多文獻(xiàn)報(bào)道血脂異常等代謝相關(guān)疾病與MAFLD之間關(guān)系密切。MAFLD不僅與肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)病率增加相關(guān)，而且甚至可能與2型糖尿病(T2DM)和心血管疾病等肝外疾病的危險(xiǎn)因素息息相關(guān)。因此，了解血脂情況，對于更好地防止血脂異常合并癥的發(fā)生意義重大。目前，MAFLD的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。研究發(fā)現(xiàn)MAFLD與糖脂異常和胰島素抵抗等均有關(guān)[10,11]。MAFLD患者脂肪在肝臟內(nèi)逐漸堆積導(dǎo)致肝細(xì)胞變性，肝功能出現(xiàn)異常。同時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)大量脂肪堆積時(shí)，肝臟糖元異生增強(qiáng)。由于肝臟脂肪代謝異常，糖向脂肪轉(zhuǎn)化受阻，導(dǎo)致血糖增高而形成T2DM[12,13]。胰島素抵抗通過激素敏感脂肪酶增強(qiáng)脂肪組織甘油三酯的脂解作用，導(dǎo)致了大量游離脂肪酸在肝臟內(nèi)堆積[14]。因此，T2DM還會(huì)導(dǎo)致MAFLD 病情惡化，加重NASH和纖維化進(jìn)展，增加肝細(xì)胞癌的發(fā)生率[15]。肝功能指標(biāo)的異常也被視為判斷肝細(xì)胞損傷的重要依據(jù)，并且血脂的異常也是導(dǎo)致肝功能異常的危險(xiǎn)因素。血清ALT和AST水平升高大于正常值1.5～2倍時(shí)，若診治不及時(shí)，便有向NASH和肝纖維化發(fā)展的趨勢[8]。

肝臟在人體脂類和脂蛋白的合成、分泌、分解代謝和存儲(chǔ)過程中發(fā)揮重要的作用[11]。因此，各種病因的慢性肝病均可導(dǎo)致血脂和脂蛋白水平的改變[16]。血脂是膽固醇、甘油三酯和類脂的總稱，主要以脂蛋白的形式存在于血漿和被利用。MAFLD患者脂代謝改變主要表現(xiàn)為內(nèi)源性脂肪動(dòng)員和脂肪氧化增加、脂肪合成減少、甘油三酯轉(zhuǎn)化率增加、高甘油三酯血癥和脂肪酸合成增加等[17-19]。因此，血脂的狀態(tài)在一定程度上可反映MAFLD的嚴(yán)重程度。在肝臟超聲檢測中，可因肝臟脂肪分布不均勻而出現(xiàn)誤判，但血脂是基于整體血脂狀態(tài)而言，可以減少由超聲的誤判而引起對MAFLD患者病程進(jìn)展的錯(cuò)誤評估，從而減少因肝臟超聲誤判而帶來的不良影響。通過對不同程度的MAFLD患者血脂水平的分析，可知血脂異常水平與MAFLD的病情發(fā)展程度相關(guān)。綜合分析，MAFLD合并血脂異常患者更傾向于非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纖維化、肝硬化，其病情較之血脂正常組較為嚴(yán)重[20]。因此，治療MAFLD合并血脂異?？蓮募膊≡缙谶M(jìn)行預(yù)判和干預(yù)，進(jìn)一步減輕患者痛苦及其心腦血管疾病發(fā)生的可能性。可從多方面多角度進(jìn)行分析，血脂可作為其中一個(gè)重要的參考數(shù)值，對疾病進(jìn)行預(yù)判。目前，仍需更多前瞻性的臨床試驗(yàn)對干預(yù)治療MAFLD進(jìn)行深入的研究。

綜上所述，MAFLD患者病程進(jìn)展與血脂狀況息息相關(guān)，并對血糖、BMI和血壓等影響也較大。綜合肝膽超聲、肝功能檢查等分析，MAFLD合并血脂異常患者較血脂正常組的病情較為嚴(yán)重，可能更傾向于脂肪性肝炎。如不積極治療阻斷病情發(fā)展，則會(huì)進(jìn)一步惡化形成肝纖維化和肝硬化。因此，可結(jié)合血脂狀況來分析疾病進(jìn)展，并在早期阻斷MAFLD的發(fā)展尤為重要。目前，無創(chuàng)診斷肝臟脂肪變的手段越來越多，其中彈性成像技術(shù)檢測肝臟受控衰減參數(shù)(CAP)較為重要，可動(dòng)態(tài)、反復(fù)、多次檢測，無損傷。連續(xù)監(jiān)測MAFLD患者肝臟脂肪變程度的變化對臨床決定干預(yù)措施及其效果判斷都有很大的益處。