王飛，王建華，史艷，解慶凡

（邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北邢臺(tái) 054031）

腦梗死約占中風(fēng)的60%～80%，是引起上肢偏癱的重要原因，所引起的嚴(yán)重手功能障礙、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致肢體廢用并阻礙運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。多達(dá)80%的中風(fēng)患者有上肢運(yùn)動(dòng)障礙，即使接受康復(fù)治療，只有5%～20%的患者可以恢復(fù)上肢功能，腦梗死偏癱側(cè)上肢功能的康復(fù)一直是康復(fù)的難點(diǎn)[1-2]。目前，針對(duì)偏癱側(cè)上肢功能的康復(fù)方法很多，如任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、康復(fù)機(jī)器人、強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法、等速肌力訓(xùn)練、局部肌肉振動(dòng)療法等，以上方法多是治療師指導(dǎo)下被動(dòng)訓(xùn)練上肢運(yùn)動(dòng)功能，缺乏趣味性，容易使患者失去積極性，如何找到一種容易使患者積極投入的訓(xùn)練方法，成為廣大康復(fù)工作者的一個(gè)迫切要求。游戲?qū)儆趭蕵矾煼?，基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)開發(fā)的虛擬現(xiàn)實(shí)游戲可以使患者與虛擬環(huán)境發(fā)生互動(dòng)，有極高的趣味性。筆者采用虛擬現(xiàn)實(shí)游戲治療腦梗死上肢運(yùn)動(dòng)障礙，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練比較獲得了更好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2020年6月在邢臺(tái)市人民醫(yī)院康復(fù)科住院治療的60例腦梗死偏癱患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱側(cè)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P＞0.05

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1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；②首次發(fā)病，符合第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱MRⅠ證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦梗死；③年齡40～65歲，14天≤病程≤60天；④患側(cè)上肢、手Brunnstrom分期評(píng)定為ⅠⅠⅠ期以上，患側(cè)上肢肌張力改良Ashworth痙攣量表評(píng)定＜2級(jí)，達(dá)到3級(jí)坐位平衡；⑤簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination,MMSE）評(píng)分≥24分，雙目視力或矯正視力≥1.0。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①老年癡呆，有嚴(yán)重行為問題或精神病史；②心、肺、肝、腎等重要器官的嚴(yán)重功能減退；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙（MMSE≤24分）；④各種疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限；⑤有冠心病、心律失常病史。

1.3 治療方法

1.3.1 傳統(tǒng)康復(fù)治療 仰臥位，進(jìn)行患側(cè)肩、肘、腕、手部關(guān)節(jié)松動(dòng)治療；仰臥位，雙手呈Bobath握手，健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，使雙側(cè)肩、肘、腕呈一直線反復(fù)上舉；側(cè)臥位，頭部后伸，誘導(dǎo)患側(cè)上肢反復(fù)進(jìn)行外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕、拇指外展訓(xùn)練；治療師幫助患肩前伸，誘發(fā)軀干向健側(cè)和患側(cè)旋轉(zhuǎn)；治療師牽拉患側(cè)大拇指引導(dǎo)患手放到治療床，手指伸直并分開；移乘訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等；共用時(shí)30min。

1.3.2 對(duì)照組 在上述傳統(tǒng)康復(fù)治療完成后開始作業(yè)訓(xùn)練：患肢單獨(dú)或健肢輔助推磨砂板，手指夾住木釘移動(dòng)，患手抓握、展開，借助滾筒、籃球進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，患手?jǐn)Q螺絲、擰毛巾等，用時(shí)20min。1次/天，5次/周，干預(yù)4周。

1.3.3 觀察組 在上述傳統(tǒng)康復(fù)治療完成后開始虛擬現(xiàn)實(shí)游戲訓(xùn)練：選用HTC Vive游戲裝置，其由頭戴顯示器、兩個(gè)單手控制手柄、一個(gè)定位系統(tǒng)三部分組成，通過USB2.0接口連接臺(tái)式電腦供治療師使用；選擇《水果忍者》游戲，經(jīng)典模式，患者頭戴顯示器，雙手按Bobath握手方式合握一個(gè)控制手柄，坐于椅子上，在虛擬場(chǎng)中雙手化為一把長劍，各類水果從兩側(cè)各方向跳出，患者可隨意活動(dòng)肩肘腕關(guān)節(jié)舞動(dòng)虛擬長劍切割水果。患側(cè)上肢在健側(cè)上肢協(xié)助下共同運(yùn)動(dòng)，包括肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)旋、外旋；肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展；橈尺關(guān)節(jié)旋前、旋后；腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展、環(huán)形運(yùn)動(dòng)；手指掌指關(guān)節(jié)柱形抓握。治療師觀看電腦屏幕給予患者言語指導(dǎo)。用時(shí)20min，1次/天，5次/周，干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后由一名不參與治療的康復(fù)醫(yī)師對(duì)兩組患者采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分、改良Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，以評(píng)估療效。①簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分（the Fugl-Meyer assessment for upper extremity,FMA-UE）包括有無反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、伴有共同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、反射活動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手運(yùn)動(dòng)及手協(xié)調(diào)性與速度等，共33個(gè)項(xiàng)目，滿分為66分，得分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好[4]。②改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index,MBⅠ)包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、移乘、步行、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100分，得分越高，日常生活活動(dòng)能力越好[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者FMA-UE、MBⅠ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FMA-UE、MBⅠ評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較（±s，n=30）

表2 兩組治療效果比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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3 討論

上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦梗死后最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的日常生活和整體康復(fù)療效[6]，因此改善上肢運(yùn)動(dòng)功能成為很多患者的首要訴求。運(yùn)動(dòng)改善的基礎(chǔ)是訓(xùn)練量[7]，而臨床上患肢訓(xùn)練量的獲得主要依賴治療師運(yùn)用手法或儀器訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)患者體能消耗大，容易疲勞，難以保證訓(xùn)練的均衡性[8]；臨床使用的上肢訓(xùn)練儀器缺乏對(duì)患者訓(xùn)練情況的反饋和互動(dòng)，訓(xùn)練的單調(diào)、重復(fù)性容易使患者感到枯燥乏味[9]，影響訓(xùn)練效果。為了增加康復(fù)訓(xùn)練的趣味性及保證訓(xùn)練量，虛擬現(xiàn)實(shí)游戲開始被運(yùn)用到臨床康復(fù)中。

虛擬現(xiàn)實(shí)游戲是基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)開發(fā)的游戲。HTC Vive是首款由HTC公司和Valve公司合作開發(fā)的虛擬現(xiàn)實(shí)游戲系統(tǒng)，具有先進(jìn)的影音與動(dòng)作捕捉技術(shù)，頭戴式顯示器帶給患者逼真的臨場(chǎng)感，高清圖像帶來逼真的游戲體驗(yàn)。2個(gè)手握式無線控制手柄各有24個(gè)定位感應(yīng)器，提供精密動(dòng)作捕捉?？刂剖直洗钶d二段式板機(jī)、多功能觸摸板和HD觸感反饋，使患者隨心所欲的和虛擬環(huán)境互動(dòng)。基于HTC Vive平臺(tái)的《水果忍者》是一款經(jīng)典的上肢運(yùn)動(dòng)類虛擬現(xiàn)實(shí)游戲，患者可在虛擬場(chǎng)景中揮舞控制手柄形成的虛擬長劍任意砍割水果。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在游戲中表現(xiàn)出極高的興趣，游戲結(jié)束時(shí)還想繼續(xù)游戲?；颊咴谔摂M環(huán)境下采用Bobath握手方式，健側(cè)上肢輔助患側(cè)上肢從各方向砍割水果，患側(cè)上肢參與的運(yùn)動(dòng)包括肩外展、肩外旋、肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、腕環(huán)形運(yùn)動(dòng)、手指集團(tuán)屈曲伸展、圓柱形抓握、勾型抓握等，游戲結(jié)束屏幕上會(huì)顯出患者的得分，隨著患者熟練度提高，得分呈上升趨勢(shì)，患者獲得極大的滿足感和信心。Chen MH等[10]將虛擬現(xiàn)實(shí)游戲應(yīng)用于腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)障礙患者的治療，發(fā)現(xiàn)自愿參與虛擬現(xiàn)實(shí)游戲的治療組人數(shù)顯著高于常規(guī)康復(fù)組，提示患者受虛擬現(xiàn)實(shí)游戲趣味性的吸引更容易投入訓(xùn)練。Saposnic G等[11]將虛擬現(xiàn)實(shí)Wii游戲訓(xùn)練與傳統(tǒng)上肢訓(xùn)練比較，結(jié)果表明虛擬現(xiàn)實(shí)Wii游戲訓(xùn)練可更有效改善wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試分?jǐn)?shù)。Kuttuva M等[12]用虛擬現(xiàn)實(shí)Rutgers手臂康復(fù)系統(tǒng)對(duì)慢性腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)障礙患者進(jìn)行5周的康復(fù)訓(xùn)練，與治療前相比，患者上肢運(yùn)動(dòng)控制能力明顯提高。臨床上，傳統(tǒng)康復(fù)治療、作業(yè)訓(xùn)練主要依賴治療師運(yùn)用手法訓(xùn)練[13]，缺乏與患者的互動(dòng)和反饋、缺乏趣味性，容易使患者感覺單調(diào)、乏味，影響訓(xùn)練效果。而本研究，虛擬現(xiàn)實(shí)游戲有效克服了訓(xùn)練的枯燥乏味，使患者有興趣地高效投入訓(xùn)練，高效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效誘導(dǎo)相關(guān)中樞神經(jīng)發(fā)生良性重塑[14]，促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)[15-17]。

干預(yù)4周后，對(duì)照組FMA-UE評(píng)分、MBⅠ評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前，提示傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力；而觀察組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組較對(duì)照組在偏癱側(cè)上肢功能、日常生活活動(dòng)能力方面提高更顯著，其機(jī)制可能與虛擬現(xiàn)實(shí)游戲提高了患者的訓(xùn)練積極性，誘導(dǎo)大腦發(fā)生了更多更復(fù)雜的良性重塑有關(guān)。至于大腦是否發(fā)生更多更復(fù)雜的良性可塑的證據(jù)及機(jī)理，將在下一步擴(kuò)大樣本量、結(jié)合功能性磁共振技術(shù)進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，作進(jìn)一步探索。