丘佳明，俞瓊珠，魏 煒，林小星，周國強

(常熟市第二人民醫(yī)院 1.病理科；2.普外科，江蘇 常熟215500)

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其中黏液腺癌約占結(jié)直腸癌總數(shù)的30%，相對于其他類型結(jié)直腸癌具有更高的侵襲性和轉(zhuǎn)移性，5年生存率僅為60%[1]。人表皮生長因子受體2(HER2)基因是表皮生長因子受體家族中的一員，已成為判斷乳腺癌、胃癌等惡性腫瘤預(yù)后和指導(dǎo)治療的重要指標[2-3]。近幾年，關(guān)于HER2在結(jié)直腸癌中表達和作用的研究認為其密切參與結(jié)直腸癌的發(fā)生和發(fā)展[4]。本研究通過檢測HER2在結(jié)直腸黏液腺癌中的表達，分析其與黏液腺癌臨床病理特征的關(guān)系，旨在為結(jié)直腸黏液腺癌的診斷、治療和預(yù)后評估提供幫助。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月到常熟市第二人民醫(yī)院行結(jié)直腸癌根治手術(shù)而且病理診斷為黏液腺癌患者共132例，所選病例術(shù)前均未進行放化療。其中男71例、女61例，中位年齡67.1歲；腫瘤位于左半結(jié)腸31例、右半結(jié)腸54例、直腸47例；浸潤深度累及肌層23例、累及漿膜下層或漿膜層109例；淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移79例、轉(zhuǎn)移53例，TNM 分期Ⅰ期20例、Ⅱ期47例、Ⅲ期41例、Ⅳ期24例。

1.2 方法

1.2.1免疫組織化學(xué)方法檢測 一抗試劑為上?；蚩萍脊煞萦邢薰旧a(chǎn)的兔抗人C-erbB-2(Her-2/neu)(克隆號EP3)。二抗試劑使用儀器封閉配套試劑，為Leica Bond Polymer Refine Detection Kit試劑套裝。操作流程按照抗體試劑盒說明書進行。每批檢測設(shè)置陽性對照和陰性對照。結(jié)果判讀參照《胃癌HER2檢測指南》[5]和《胃癌HER2檢測指南(2016版)》[6]，HER2免疫組化染色表達分為4級：(0)為無著色或<10%腫瘤細胞的細胞膜染色；(1+)為≥10%的腫瘤細胞出現(xiàn)微弱或隱約可見的膜染色；(2+)為≥10%腫瘤細胞有弱到中度的基底側(cè)膜、側(cè)膜或完全膜染色；(3+)為≥10%腫瘤細胞有基底側(cè)膜、側(cè)膜或完全膜的強染色。染色切片結(jié)果均由兩名高年資病理科醫(yī)師共同診斷。

1.2.2熒光原位雜交檢測(FISH) 使用廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)的HER-2/neu(17q12)/TOP2A(17q21)/CSP17 多色染色試劑盒(熒光原位雜交法)，原位雜交儀為Leica Thermo Brite，熒光顯微鏡為Leica DM2000。操作流程按照試劑盒說明書進行。檢測結(jié)果的判定標準為：選擇擴增程度最高的區(qū)域，計數(shù)20個以上腫瘤細胞核的雙色信號，并進行HER2信號總數(shù)與17號染色體著絲粒區(qū)(CEP17)信號總數(shù)的比值計算，比值≥2.2，判讀為陽性，即HER-2信號擴增；若出現(xiàn)較多信號排列成簇或HER2與CEPl7信號比值明顯>20時可不計算，直接判斷為陽性；若比值<1.8，則判斷陰性，即無HER2信號擴增。當比值在1.8-2.2之間時，再另計數(shù)20個腫瘤細胞核或由另一位醫(yī)師計數(shù)，若比值≥2.0則判讀為陽性，若比值<2.0則為陰性。

1.2.3HER2表達情況評估 所有病例均行免疫組化檢測，免疫組化染色結(jié)果為0和1+的病例，判斷為HER2陰性，無擴增，無需進一步做FISH檢測；3+的病例判斷為HER2陽性，有擴增，無需進一步做FISH檢測；2+的病例為不確定，需進一步行FISH檢測，F(xiàn)ISH若陽性，則判斷為HER2陽性，如FISH陰性，則判斷為HER2陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，各組間應(yīng)用χ2檢驗進行比較，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

132例均進行免疫組化HER2檢測，染色結(jié)果為0(52例)(圖1)和1+(22例)(圖2)的病例判斷為HER2陰性，共74例；3+的病例判斷為HER2陽性(圖3)，共28例；2+的不確定病例(圖4)進行FISH檢測，陽性6例(圖5)、陰性24例。最終判定HER2在黏液腺癌陽性34例，陰性98例，陽性率為25.8%。各種臨床病理因素下HER2的表達情況見表1。HER2的表達與浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(P<0.05),與性別、年齡、腫瘤部位、遠處轉(zhuǎn)移、TNM分期無關(guān)。

圖1 IHC方法檢測HER2(陰性，×200)

圖2 IHC方法檢測HER2 (1+，×200)

圖3 IHC方法檢測HER2 (3+，×200)

圖4 IHC方法檢測HER2 (2+，×200)

圖5 FISH方法檢測HER2 (陽性)

3 討論

HER2基因定位于17號染色體，具有酪氨酸激酶活性，通過激活RAS-RAFMEK通路和PI3K-AKT-mTOR通路參與多種腫瘤細胞的增殖、分化和血管生成等過程，并發(fā)揮重要作用，其可加速細胞有絲分裂，使細胞原本正常的增殖、分化過程失去平衡，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤細胞[7]。

表1 各種臨床病理因素下HER2的表達情況

既往對結(jié)直腸癌發(fā)生HER2表達的研究中，結(jié)論差異較大[8-10]，擴增或過表達比例為1.6%-70.9%不等，最重要的原因是結(jié)直腸癌HER2判讀標準目前尚未統(tǒng)一，其他還有樣本量多少、人為主觀判斷差異、檢測方法不同等因素。本研究中，HER2表達1+至3+的比例分別為16.7%、22.7%、21.2%，經(jīng)過FISH檢測，最終判定HER2在黏液腺癌陽性率為25.8%。目前，乳腺癌和胃癌的HER2檢測和判讀均有相應(yīng)的指南[5-6，11]，陽性乳腺癌和胃癌患者從曲妥珠單抗、拉帕替尼等治療中取得了良好療效。而在結(jié)直腸癌中，尚未出臺權(quán)威的統(tǒng)一標準。大部分學(xué)者研究認為免疫組化3+或免疫組化2+/FISH陽性為HER2擴增或過表達，證實KRAS野生型HER2擴增或過表達的結(jié)直腸癌從雙靶抗HER-2治療中獲益明顯[12]。

本研究中HER2的表達與腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈顯著相關(guān)，可以提示HER2的表達與結(jié)直腸黏液腺癌的預(yù)后不良相關(guān)。目前NCCN指南中，已經(jīng)推薦KRAS野生型HER2擴增或過表達的結(jié)直腸癌患者接受曲妥珠單抗和拉帕替尼/帕妥珠單抗治療。綜上所述，下一步應(yīng)進一步明確結(jié)直腸癌HER2陽性標準，以及在HER2陽性結(jié)直腸癌臨床治療上進行深入研究。