閔彥清，罕艷菊，余恒希，徐 娜，邰先桃，熊光軼

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

自閉癥又名兒童孤獨(dú)癥，2013 年美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》修訂了孤獨(dú)癥的定義，以孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）作為統(tǒng)一的診斷，將兒童孤獨(dú)癥、Asperger 綜合征、未分類(lèi)的廣泛性發(fā)育障礙統(tǒng)稱(chēng)為ASD[1]。ASD是一類(lèi)從行為學(xué)定義的復(fù)雜神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其核心癥狀表現(xiàn)為社會(huì)交往缺陷、興趣狹隘，行為刻板[2]。近年來(lái)，ASD 患病率逐漸增高，2010 年的全球患病率約為1%～2%[3]。一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)2000～2016 年ASD 患病率的Meta 分析顯示[4]：中國(guó)大陸地區(qū)兒童ASD 患病率約為0.24%，男女比例約為5:1。據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)，中國(guó)大陸的自閉癥兒童數(shù)量約為60～180萬(wàn)人，有學(xué)者則認(rèn)為實(shí)際數(shù)量可能達(dá)到260～800萬(wàn)人[5-6]。自閉癥已經(jīng)成為兒童精神類(lèi)致殘的重要疾病，且發(fā)病率正在不斷升高，言語(yǔ)發(fā)育障礙是引起父母關(guān)注的最主要問(wèn)題，初診年齡以3 歲居多。ASD 將持續(xù)給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，孤獨(dú)癥兒童的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的調(diào)查顯示，孤獨(dú)癥兒童家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不但重于普通兒童家庭，也重于肢體殘疾和智力殘疾兒童家庭[7]。不僅僅是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)造成家庭的精神負(fù)擔(dān)，有關(guān)孤獨(dú)癥兒童父母的心理狀態(tài)調(diào)查表明，孤獨(dú)癥兒童父母較普通兒童父母存在更多的心理健康問(wèn)題，更易出現(xiàn)軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮等精神障礙[8]。這些均嚴(yán)重影響家庭及社會(huì)，影響患兒及親屬的生存質(zhì)量。

小兒推拿手法作為一種不良反應(yīng)少、綠色健康的中醫(yī)外治法，在治療自閉癥上也有其獨(dú)特的功效，有相關(guān)試驗(yàn)證實(shí)小兒推拿治療兒童自閉癥具有提高患兒言語(yǔ)、認(rèn)知能力、智力及穩(wěn)定情緒的作用[9]。小兒推拿為治療自閉癥提供了一個(gè)新的突破口。本研究通過(guò)對(duì)1949～2019年推拿治療自閉癥的文獻(xiàn)及相關(guān)專(zhuān)著進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘研究，分析臨床選穴規(guī)律，以期為臨床推拿治療自閉癥規(guī)范化選穴提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源（1）于CNKⅠ、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中以“自閉癥”or“孤獨(dú)癥”and“推拿”為關(guān)鍵詞搜索整理出21 篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)發(fā)表、內(nèi)容相同的文獻(xiàn)10篇，共11 篇[10-20]。（2）筆者在閱讀當(dāng)代（1949 年至今）22 本記載小兒推拿的中醫(yī)專(zhuān)著及《小兒推拿學(xué)》教材后，發(fā)現(xiàn)僅有3本專(zhuān)著含有自閉癥相關(guān)內(nèi)容，具體書(shū)名為《實(shí)用小兒推拿》[21]、《幼科推拿三字經(jīng)派求真》[22]、《李德修小兒推拿秘笈》[23]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）文獻(xiàn)類(lèi)型屬于臨床試驗(yàn)；（2）研究對(duì)象為ASD 患兒，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)；（3）治療手段以推拿為主，可以單一或結(jié)合其他方法，療效確切者；（4）推拿選穴標(biāo)注明確。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重復(fù)發(fā)表或內(nèi)容相同的文獻(xiàn)僅保留1篇；（2）綜述、文獻(xiàn)分析、理論探討的文獻(xiàn)；（3）ASD合并其他伴發(fā)癥的文獻(xiàn)。

1.3 研究方法 對(duì)11 篇文獻(xiàn)和3 本小兒推拿著作進(jìn)行全文閱讀，檢索出推拿治療自閉癥相關(guān)內(nèi)容。根據(jù)SATⅠ導(dǎo)入格式制作txt 錄入模板，將著作或文獻(xiàn)名、作者、病名、選穴等信息錄入txt 模板內(nèi)，經(jīng)SATⅠ進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換并提取相關(guān)詞條頻次、排序等信息，之后將選穴用Excel表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后采用UCⅠNET及NetDraw 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析軟件對(duì)選穴情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 穴位分布情況 在穴位統(tǒng)計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，11篇文獻(xiàn)及3 本專(zhuān)著中一共選穴76 個(gè)，其中經(jīng)穴48 個(gè)，占比63.1%；小兒特定穴22個(gè)，占比28.9%；經(jīng)外奇穴2個(gè)，占比2.6%；經(jīng)驗(yàn)穴1 個(gè)，占比1.3%；其他為操作部位。治療自閉癥的相關(guān)穴位多分布在頭面頸項(xiàng)部和上肢部，占比31.57%、30.26%；其次為胸腹部、腰背部、下肢部，占比15.79%、14.47%、7.89%，詳見(jiàn)表3。

表3 選穴的部位分布情況

2.2 經(jīng)穴選用頻率 與自閉癥相關(guān)的穴位共76 個(gè)，出現(xiàn)總頻次為191 次。頻次和支持度居前10 位的穴位依次為：風(fēng)池、關(guān)元、神庭、腎經(jīng)、內(nèi)關(guān)、脾經(jīng)、開(kāi)天門(mén)、脊柱、四神聰、啞門(mén)。其中風(fēng)池和關(guān)元，神庭、腎經(jīng)和內(nèi)關(guān)，脾經(jīng)、開(kāi)天門(mén)、脊柱、四神聰和啞門(mén)的使用頻次及支持度相同（詳見(jiàn)表4）。前五位中僅有一個(gè)小兒特定穴，其余均為經(jīng)穴，由此說(shuō)明在治療自閉癥的選穴中并非小兒特定穴選用最多，反而經(jīng)穴選用頻率最高。

表4 高頻選穴結(jié)果

2.3 中心度分析 當(dāng)代小兒推拿治療自閉癥的穴位共有76 個(gè)，筆者選用使用頻率最高的30 個(gè)穴位進(jìn)行中心度分析，發(fā)現(xiàn)風(fēng)池、關(guān)元的中心度較高，位于網(wǎng)絡(luò)的中心，神庭、腎經(jīng)、內(nèi)關(guān)次之，而天樞、上星、二人上馬等穴位中心度較低，位于網(wǎng)絡(luò)的外圍，如圖1所示。

圖1 自閉癥選穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

隨著自閉癥的發(fā)病率逐年升高，社會(huì)對(duì)自閉癥的關(guān)注度也越來(lái)越高，自閉癥的研究也將會(huì)更加深入。本次對(duì)當(dāng)代小兒推拿治療自閉癥的選穴淺探的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)對(duì)自閉癥的了解尚淺，筆者猜測(cè)其原因有二：一是自閉癥這一疾病研究起步晚，自閉癥是1943 年由美國(guó)精神病醫(yī)生里奧·坎納所提出，算是一個(gè)現(xiàn)代疾病。從古至今，中國(guó)古代典籍和現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)自閉癥并無(wú)明確記載，僅在古籍中散見(jiàn)“童昏”、“清狂無(wú)慧”、“語(yǔ)遲”、“五遲”、“胎弱”、“視無(wú)情”、“目無(wú)情”等癥狀描述[24]。人們對(duì)自閉癥缺乏了解和關(guān)注，故對(duì)其研究較少，直到自閉癥的發(fā)病率逐年攀升才逐漸受到國(guó)內(nèi)關(guān)注。其二是自閉癥的研究本身仍在進(jìn)行中，中醫(yī)對(duì)其研究更是少之又少。無(wú)論是國(guó)內(nèi)、國(guó)外對(duì)自閉癥的病因和治療均還在不斷探索中，中醫(yī)對(duì)于自閉癥的病因病機(jī)探索也是眾說(shuō)紛紜，治療手段繁多，其療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證[25-27]?，F(xiàn)代中醫(yī)通過(guò)對(duì)自閉癥的臨床癥候進(jìn)行分析，以臟腑辨證為主，認(rèn)為自閉癥病位在腦，與心、肝、腎三臟有密切聯(lián)系，后來(lái)隨著研究進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腸道菌群與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，微生物-腸-腦軸失衡可影響自閉癥患兒行為表現(xiàn)，導(dǎo)致ASD[28]。楊德爽等[29]對(duì)自閉癥患兒從肺脾論治發(fā)現(xiàn)治療有效，為治療自閉癥提供了新的思路。小兒推拿作為一種綠色、安全、易操作、無(wú)創(chuàng)、不良反應(yīng)少的外治療法，也會(huì)為自閉癥提供新的治療思路和方法；還可以擴(kuò)大對(duì)自閉癥的研究范圍，更加全面地認(rèn)識(shí)自閉癥，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)最優(yōu)治療方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)池穴和關(guān)元穴的出現(xiàn)頻次和支持度最高。究其原因，中醫(yī)認(rèn)為自閉癥病位在腦，風(fēng)池位于頭后枕骨下，對(duì)頭部、神志等方面的疾病有較好的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)風(fēng)池穴進(jìn)行了相關(guān)的臨床研究，已證實(shí)風(fēng)池穴的確在臨床上有著顯著的治療效果，其具有對(duì)腦血流的影響、對(duì)椎-基底動(dòng)脈的影響及對(duì)血液循環(huán)功能的調(diào)整作用[30]。風(fēng)池是通過(guò)改善腦血流狀態(tài)而改善腦功能，提高患兒的認(rèn)知功能，改善其睡眠、語(yǔ)言等狀況。自閉癥還與心、肝、腎、脾等臟有關(guān)，關(guān)元穴位于下腹部、臍下3 寸，為小腸募穴，足三陰、任脈之會(huì)，根據(jù)經(jīng)穴的近治和遠(yuǎn)治作用，關(guān)元的治療作用廣泛，臨床上有強(qiáng)壯、培腎固本、調(diào)理沖任、補(bǔ)益精血等功效。對(duì)關(guān)元產(chǎn)生生物效應(yīng)的研究表明，關(guān)元穴首先引起局部組織器官效應(yīng)，繼而引起鄰近和遠(yuǎn)部組織器官效應(yīng)，并進(jìn)一步引起全身性效應(yīng)，其引起效應(yīng)的器官?gòu)V泛[31]。但對(duì)于自閉癥患兒而言，關(guān)元先作用于腸道改善其腸道菌群，改善患兒飲食、消化等問(wèn)題，之后隨著刺激量的積累，又作用于脾和胸腺，增強(qiáng)患兒免疫力，之后作用于大腦改善患兒腦內(nèi)一些神經(jīng)遞質(zhì)的含量及其釋放，活躍不同腦功能區(qū)，改善患兒認(rèn)知、記憶、交流等功能，還可改善因環(huán)境變化而引起的焦慮。雖然風(fēng)池和關(guān)元的支持度高，但仍需要大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究加以證明。

從穴位分布情況可見(jiàn)，小兒推拿治療自閉癥的選穴比較廣泛，幾乎涉及全身各個(gè)部位。而頭面頸肩部穴位無(wú)論是個(gè)數(shù)還是頻率均選用最多。筆者發(fā)現(xiàn)支持度較高的10 個(gè)穴位中小兒特定穴有4 個(gè)，分別為腎經(jīng)、脾經(jīng)、天門(mén)、脊柱；經(jīng)穴有5 個(gè)，分別為風(fēng)池、關(guān)元、神庭、內(nèi)關(guān)、啞門(mén)；經(jīng)外奇穴1 個(gè)，四神聰，可見(jiàn)經(jīng)穴的分量。10 個(gè)穴位中頭面部穴位有4個(gè)，分別為風(fēng)池、神庭、四神聰、啞門(mén)，可見(jiàn)推拿對(duì)自閉癥的治療很重視頭面部穴位的作用。在查詢的文獻(xiàn)中，完全使用小兒推拿的文獻(xiàn)只有3篇，相關(guān)著作也只有3本，其余為推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)五行音樂(lè)、針灸聯(lián)合治療等，但均顯示試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，干預(yù)有效。閱讀過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)一些不完善之處，可能與目前中醫(yī)對(duì)自閉癥的認(rèn)識(shí)尚不完善，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查的研究?jī)H有個(gè)別發(fā)達(dá)城市在進(jìn)行，研究樣本量小，評(píng)估方法存在缺陷等有關(guān)。筆者認(rèn)為，進(jìn)一步研究自閉癥發(fā)病機(jī)制、觀察推拿分型施治的療效及探索其機(jī)制應(yīng)該是未來(lái)的研究趨勢(shì)。