鄭曉琴，張坤木,，翁 財(cái)，李長輝,△

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350003）

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位是指因外力等因素使骶髂關(guān)節(jié)耳狀關(guān)節(jié)面發(fā)生細(xì)微位移，進(jìn)而引起局部損傷及相關(guān)功能障礙者[1]。女性在妊娠期及產(chǎn)后所發(fā)生的生理改變是造成骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的常見原因[2]，而骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位又是引起產(chǎn)后腰腿痛的主要原因，研究表明產(chǎn)后腰腿痛的發(fā)生率可高達(dá)50%～80%[3]。產(chǎn)后女性骨盆結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較差，并伴隨著脊柱力學(xué)失衡，表現(xiàn)為腰椎前凸角與骶骨傾斜度增加[4]，骨盆產(chǎn)生軸位旋轉(zhuǎn)，腹部核心肌群、臀部肌群及其周圍韌帶受到牽拉松弛無力，腰背部肌肉因過度激活而緊張，久之則易發(fā)生產(chǎn)后下腰痛。屈髖屈膝法是骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位傳統(tǒng)的整復(fù)手法，能夠幫助恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)的正常解剖位置。但整復(fù)手法通常僅調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)，故又存在治療后復(fù)發(fā)、復(fù)位不充分等問題[5]。筆者導(dǎo)師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)屈膝屈髖按壓法結(jié)合推拿手法治療不僅可以糾正錯(cuò)位的骶髂關(guān)節(jié)，還能夠調(diào)整腰椎曲度，從整體出發(fā)幫助恢復(fù)脊柱-骨盆力學(xué)平衡，遠(yuǎn)期療效更佳，提高了患者的生活質(zhì)量，對(duì)產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位患者有很大的意義，現(xiàn)分享吾師治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位驗(yàn)案一則。

1 病因病機(jī)

骶髂關(guān)節(jié)是人體最大最穩(wěn)固的關(guān)節(jié)，由兩側(cè)髂骨與骶骨不規(guī)則的耳狀面共同組成。由于關(guān)節(jié)面凹凸不平，且周圍眾多韌帶的固定作用，一般而言骶髂關(guān)節(jié)僅能保持微小的活動(dòng)范圍[6]。胡昊等[7]研究表明，正常骨盆應(yīng)力是經(jīng)腰椎→骶髂關(guān)節(jié)→弓狀線→髖臼→股骨傳遞，垂直載荷壓力經(jīng)此傳遞線于骶髂關(guān)節(jié)處的應(yīng)變最大。骶髂關(guān)節(jié)作為骨盆后環(huán)的重要組成部分，對(duì)整個(gè)骨盆環(huán)起60%穩(wěn)定作用[8]。

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位多由于長期軟組織的側(cè)面牽拉、慢性積累性外力造成，也可由忽然的旋轉(zhuǎn)、牽拉等急性間接外力造成，使骶髂關(guān)節(jié)面發(fā)生相對(duì)位移，并導(dǎo)致骨盆內(nèi)外力學(xué)環(huán)境失衡，從而出現(xiàn)局部軟組織損傷疼痛與功能障礙[9]，臨床上以持續(xù)性下腰痛或腰臀痛、長短腿為主要特征。其診斷多依靠醫(yī)師的查體及X 線等影像學(xué)的輔助檢查，其中骨盆X 線是診斷骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位常用的影像學(xué)檢查，在X 線上可表現(xiàn)為髂骨紊亂和骶骨紊亂，髂骨紊亂多表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)移位，可分為前后旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)移位；骶骨是傾斜紊亂，可分為矢狀位的前后傾斜和冠狀位的左右傾斜移位，前后傾斜可以致腰骶角發(fā)生改變[10]。在X線攝片中髂骨紊亂可表現(xiàn)為兩側(cè)髂嵴高度不同，髂骨面橫向距離不一致；而骶骨傾斜紊亂則表現(xiàn)為骶骨的水平角改變或骶嵴左右偏移。

妊娠期女性特殊的生理變化容易導(dǎo)致孕婦及產(chǎn)后女性產(chǎn)生腰臀部疼痛，研究表明產(chǎn)后骨盆骨性結(jié)構(gòu)及軟組織病變是引起此類疼痛的主要原因[2]。產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫及恥骨聯(lián)合分離是常見的產(chǎn)后骨盆骨結(jié)構(gòu)疾病[11]，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與妊娠及產(chǎn)后女性內(nèi)分泌系統(tǒng)變化及脊柱-骨盆力學(xué)改變相關(guān)[12]。妊娠期分泌大量的松弛素、孕激素和雌激素可以松弛軟組織，其中松弛素的作用尤為明顯[13]，在產(chǎn)后仍能持續(xù)存在12 周。各激素作用于骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶使關(guān)節(jié)橫向移動(dòng)度增大[14]，造成骨盆環(huán)的不穩(wěn)定。隨著妊娠進(jìn)展子宮逐漸增大，孕婦身體重心前移，骨盆關(guān)節(jié)負(fù)荷可較孕前增大8 倍[15]，為保持脊柱-骨盆力學(xué)平衡，骶骨產(chǎn)生前傾，腰曲前凸也相應(yīng)增大[16]。此外，分娩過程中產(chǎn)婦下肢過度外展、腹壓過度增高、分娩前后骨盆的旋轉(zhuǎn)外力也是骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的外因[17]。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

2014年國家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)開展了中醫(yī)臨床診療指南和治未病項(xiàng)目制修訂工作，筆者導(dǎo)師牽頭負(fù)責(zé)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥（修訂）項(xiàng)目（NO.SATCM-2015-BZ(109)），科室科研團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步立項(xiàng)省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（NO.2018J01319），收集了2000～2019 年公開發(fā)表的有關(guān)整復(fù)手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的臨床文獻(xiàn)資料，初步檢索文獻(xiàn)346篇，對(duì)納入符合的30篇文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)推薦級(jí)別評(píng)價(jià)研究，最終檢索出10 種骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)類手法，發(fā)現(xiàn)屈髖屈膝法是骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位型的最高推薦級(jí)別手法[18]。屈髖屈膝法是骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位傳統(tǒng)的整復(fù)手法，筆者導(dǎo)師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)本法在針對(duì)產(chǎn)后腰曲增大、骶骨前傾的患者中療效較好，通過脊柱4D 姿態(tài)及運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)（斑馬醫(yī)療有限公司；德國；型號(hào)：formetric 4D）對(duì)患者治療前后進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)本法對(duì)產(chǎn)后脊柱-骨盆平衡的恢復(fù)有一定的臨床價(jià)值。

3 驗(yàn)案舉隅

林某，女，31 歲，產(chǎn)后4 月余。主訴：腰背部酸痛1 月余，加劇1 周?，F(xiàn)病史：緣于長時(shí)間抱小孩，1 月余前出現(xiàn)右側(cè)腰背部及腰骶處酸痛劇烈，臥床休息后可好轉(zhuǎn)，每于抱小孩后癥狀加劇。近7 天腰骶部酸痛呈持續(xù)性，休息后無明顯好轉(zhuǎn)，伴彎腰稍受限，遂就診我院門診，予查體：腰椎曲度過大，右側(cè)腰背肌緊張，髂后上棘左低右高，仰臥位雙足內(nèi)踝高度不對(duì)稱，呈右高左低。左側(cè)L3橫突壓痛，右側(cè)腰背肌壓痛廣泛，右側(cè)髂后內(nèi)上緣壓痛明顯。右側(cè)4 字征陽性，直腿抬高試驗(yàn)陰性。查骨盆平片示：骨盆閉孔左右不對(duì)稱，骶髂關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，關(guān)節(jié)面排列不整齊，恥骨聯(lián)合略有移動(dòng)。并予本科室脊柱4D 姿態(tài)及運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)評(píng)估（見圖1）示骨盆向左傾斜3mm，骨盆向左扭轉(zhuǎn)3°，向左旋轉(zhuǎn)1°，腰椎最大曲度55°，腰椎前凸頂點(diǎn)至胸椎后凸頂點(diǎn)最大距離為53mm（距離越大提示胸、腰椎曲度越大，見圖2）。中醫(yī)診斷：骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥（氣滯血瘀證）；西醫(yī)診斷：骶髂關(guān)節(jié)綜合征（右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位）。

圖1 患者治療前Diers脊柱評(píng)估

圖2 治療前頸、腰椎前凸頂點(diǎn)至胸椎后凸頂點(diǎn)距離

給予推拿治療：（1）按揉通絡(luò)法。患者俯臥位，以掌根或大魚際于兩側(cè)腰背肌、腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及臀部反復(fù)按揉數(shù)次。（2）拇指彈撥法?；颊吒┡P位，醫(yī)生一手拇指在下，另一手掌根放于拇指上，向下逐漸用力按壓拇指，沿兩側(cè)膀胱經(jīng)自上而下分撥豎脊肌。（3）循經(jīng)點(diǎn)按法?；颊吒┡P位，選擇膀胱經(jīng)及膽經(jīng)的腧穴，用拇指指腹或肘尖著力于所施部位的穴位上，以患者感覺酸脹為度。（4）擦法。小魚際橫擦腰骶部，以透熱為度。（5）屈膝屈髖按壓法?；颊哐雠P位并屈膝屈髖，醫(yī)生一手扶按膝關(guān)節(jié)，另一手扶踝關(guān)節(jié)，先搖轉(zhuǎn)腰骶部使之放松，再緩慢用勁向腹部推壓致最大限度后，突然用勁向下向前推壓，可聞及彈響聲音即復(fù)位。治療后查體示左右髂后上棘及雙足內(nèi)踝差距減小，腰背部緊張度下降，患者訴腰背部疼痛感消失，腰椎活動(dòng)度較前改善。

患者后繼續(xù)前來治療，2天1次，連續(xù)治療8次后再次予行脊柱4D系統(tǒng)評(píng)估（見圖3）示患者骨盆向左傾斜及旋轉(zhuǎn)均恢復(fù)平衡，骨盆向右扭轉(zhuǎn)1°，腰椎最大曲度42°，腰椎前凸頂點(diǎn)至胸椎后凸頂點(diǎn)最大距離縮短至49mm（見圖4）。比較患者治療前后評(píng)估結(jié)果（見表1），發(fā)現(xiàn)其腰椎曲度較前減小，骨盆傾斜和扭轉(zhuǎn)角度均得到恢復(fù)。2 個(gè)月后隨訪患者訴已可以正常辦公，日?；顒?dòng)無影響，但于長時(shí)間抱小孩后仍感腰骶部輕微酸痛，故囑患者后期加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉以增強(qiáng)脊柱-骨盆穩(wěn)定性?；颊呓?jīng)適當(dāng)鍛煉與休息后腰骶部酸痛感消失。

圖3 患者治療后Diers脊柱評(píng)估

圖4 治療后頸、腰椎前凸頂點(diǎn)至胸椎后凸頂點(diǎn)距離

表1 治療前后各數(shù)據(jù)比較

4 結(jié)語

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位屬中醫(yī)傷科“骨錯(cuò)縫”范疇，又稱胯骨錯(cuò)縫[19]，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所述之“胯骨，即髖骨也，又名髁骨”，“骨節(jié)間微有錯(cuò)落不和縫者”。筋是附著于骨周圍的軟組織，是骨關(guān)節(jié)的組成部分，對(duì)骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性發(fā)揮著重要作用。“骨錯(cuò)縫”必定伴隨“筋出槽”[20]，骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)縫可致周圍肌肉韌帶出現(xiàn)松弛或痙攣，故治療時(shí)不僅要糾正其“骨錯(cuò)縫”，還應(yīng)恢復(fù)其“筋出槽”以達(dá)到“筋骨平衡”的生理狀態(tài)。關(guān)于本病的治療，《醫(yī)宗金鑒》也有詳細(xì)記載：“骨錯(cuò)者臀努斜行，宜手法推按胯骨復(fù)位，將所翻之筋向前歸之，其患乃除?！绷碛杏涊d：“當(dāng)先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直?！边@說明治療本病應(yīng)先運(yùn)用常規(guī)推拿手法放松關(guān)節(jié)周圍組織，在通過整復(fù)手法糾正其“骨錯(cuò)縫”，進(jìn)而從整體改善脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)平衡[21]。

產(chǎn)后因內(nèi)分泌激素的影響使骶髂關(guān)節(jié)前后韌帶、骶髂骨間韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶發(fā)生“筋出槽”，在此基礎(chǔ)上脊柱-骨盆力學(xué)失衡又可致“骨錯(cuò)縫”。在脊柱-骨盆平衡系統(tǒng)中，當(dāng)骨盆傾斜度發(fā)生改變時(shí)就會(huì)影響脊柱在矢狀面的重力傳送線，骨盆前傾使身體重心前移，為維持脊柱平衡，腰椎前凸角度增加；反之，當(dāng)骨盆后傾則會(huì)致腰椎正常的前凸減小，常表現(xiàn)為平腰[22]。

本案患者產(chǎn)后4 月余，常喜右側(cè)抱小孩，并且保持腰腹部前凸姿勢(shì)以支撐孩子的重量，致使身體重心向前向右，長此以往易致右側(cè)腰背肌痙攣，腰椎曲度增加，脊柱、骨盆兩側(cè)受力不均則易骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位。推拿手法可以松解痙攣的腰背肌，降低后表鏈肌張力，減少后背肌肉對(duì)脊柱的牽拉力，為調(diào)整手法作準(zhǔn)備，避免突然的作用力損傷組織。屈膝屈髖按壓法可以讓患側(cè)髂骨與脫位相反方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，從而糾正骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)小錯(cuò)位，并恢復(fù)生物力學(xué)及關(guān)節(jié)周圍的正常應(yīng)力[23]。屈膝屈髖時(shí)，腰椎前凸角度變小，痙攣的腰背肌則被牽拉放松，可以解除因卡壓而引起的周圍軟組織血運(yùn)障礙和炎性刺激，從而緩解患者疼痛、活動(dòng)受限等臨床癥狀[24]。推拿結(jié)合本法可以糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位、調(diào)整脊柱-骨盆力學(xué)平衡，進(jìn)而防止骶髂關(guān)節(jié)再次發(fā)生錯(cuò)位[25]。唐艷[26]認(rèn)為本法可以將壓力作用于前凸的腰椎，幫助恢復(fù)脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)平衡，以改善身體重心前移造成的脊柱力學(xué)失衡，但其研究并未觀察患者治療前后脊柱曲度的變化。脊柱4D 姿態(tài)及運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)能夠模擬受試者的脊柱及骨盆形態(tài)及位置，該系統(tǒng)在本科室內(nèi)運(yùn)用廣泛，結(jié)合治療師的體格檢查及觸診，能夠提高骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位類型診斷的準(zhǔn)確性。本系統(tǒng)運(yùn)用了摩爾紋地形和光學(xué)三角測(cè)量原理，經(jīng)過高精度地計(jì)算，模擬了受試者背部的三維輪廓，直觀展現(xiàn)脊柱和骨盆的完整形式和位置，可以動(dòng)靜態(tài)觀察其脊柱曲度及骨盆傾斜、旋轉(zhuǎn)等情況。操作簡便且無輻射，可以對(duì)產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位患者進(jìn)行多次評(píng)估，在臨床應(yīng)用中值得推廣。