駱 麗，黃宋余，鄒晶晶，朱炫瑋，張國棟

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州 215000）

約55%～75%的腦卒中患者會(huì)遺留上肢功能障礙，嚴(yán)重影響患者的自理能力[1-2]。目前治療偏癱患者的上肢功能障礙的方法眾多[3]，其中運(yùn)動(dòng)想象（motor imagery,MⅠ）療法是一種新興的治療方法，通過大腦有意識(shí)的排演某一動(dòng)作而不產(chǎn)生明顯肢體運(yùn)動(dòng)，改善患者上肢功能[4]；任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task-oriented training,TOT）是基于運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論，通過將訓(xùn)練任務(wù)融入到特定環(huán)境中，分階段調(diào)整訓(xùn)練難度，激發(fā)患者內(nèi)驅(qū)力，通過反復(fù)的指向性訓(xùn)練改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)控制能力[5]。目前將MⅠ聯(lián)合TOT 治療腦卒中患者的研究較少，本課題組嘗試將兩者聯(lián)合干預(yù)腦卒中患者，旨在觀察其對(duì)上肢功能障礙的療效，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年8 月在蘇州市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科住院治療的腦卒中偏癱患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組、MⅠ組、TOT 組、聯(lián)合組各20 例。四組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 四組患者一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT 或MRⅠ證實(shí)[6]；②首次發(fā)病，病程2 周～3 個(gè)月；③年齡35～70歲；④單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；⑤上肢Brunnstrom分期Ⅱ-Ⅳ[7]；⑥簡(jiǎn)易精神狀量表（mini-mental state examination,MMSE）評(píng)分≥24 分[7]；⑦運(yùn)動(dòng)覺-視覺想象問卷（Kinesthetic and Ⅴisual Ⅰmagery Questi-o nnaire,KⅤⅠQ）評(píng)分＞24 分[8]；⑧患側(cè)上肢肌群改良Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale,MAS）評(píng)定分級(jí)≤2級(jí)[7]；⑨患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①病情不穩(wěn)定；②視力、聽力、理解力或精神有障礙；③其他疾病導(dǎo)致的上肢及手功能障礙；④嚴(yán)重感覺障礙；⑤蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.4 治療方法 四組患者均接受常規(guī)藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、床上活動(dòng)、坐站轉(zhuǎn)移、神經(jīng)促通技術(shù)、神經(jīng)肌肉電刺激、針灸、推拿等，1次/d，5d/周，連續(xù)4周。

1.4.1 TOT TOT 組增加TOT 訓(xùn)練，治療師根據(jù)患者的功能障礙設(shè)計(jì)訓(xùn)練內(nèi)容，訓(xùn)練環(huán)境盡可能貼和生活環(huán)境，可將日常生活中常見的物品如：水杯、毛巾、食物等設(shè)立為任務(wù)目標(biāo)。治療前和患者講解動(dòng)作要點(diǎn)，并在訓(xùn)練過程中給予語言提示、拍打或叩擊肌腹等恰當(dāng)?shù)姆答?，必要時(shí)使用輔助器具或治療師輔助，引導(dǎo)患者控制姿勢(shì)、抑制代償[9]。以下動(dòng)作選擇性完成5 項(xiàng)：①患者將其伸展的手置于治療師的手上，在治療師的引導(dǎo)下完成類似擦玻璃運(yùn)動(dòng)；②患手置于桌子上的木盒，上肢保持伸展或肘關(guān)節(jié)做屈伸動(dòng)作（盒子高度、方位視患者情況調(diào)整）；③患手推球訓(xùn)練；④抬舉患肢觸碰懸掛的物品如毛巾、氣球等；⑤患手觸碰鼻尖、腹部、膝蓋等身體部位后，再將上肢垂放于體側(cè)；⑥擦桌子；⑦患者手握木棒，旋轉(zhuǎn)患側(cè)前臂，敲擊位于前臂外側(cè)的方盒；⑧患側(cè)手推杯練習(xí)；⑨抓取小木塊放于指定容器；⑩模擬日常生活活動(dòng)訓(xùn)練：擰毛巾、喝水、開門、接打電話等。以上訓(xùn)練20min/次，1次/d，5d/周。

1.4.2 MⅠ療法MⅠ組增加MⅠ療法，患者仰臥，在治療師的引導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象治療，具體操作如下[10]：①患者觀看與其訓(xùn)練內(nèi)容相同的、由健康人完成的動(dòng)作視頻，視頻動(dòng)作共5 個(gè)，每個(gè)動(dòng)作播放5s；②患者用健側(cè)上肢抗阻完成上述視頻動(dòng)作2 次，每個(gè)動(dòng)作用時(shí)大約2s，使其大腦皮質(zhì)建立“動(dòng)作流程圖”；③患者閉目且全身放松，在治療師的引導(dǎo)下想象用患側(cè)上肢完成視頻動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作想象10 次（5s/次），中間休息2min；④治療師使用類似“你身體前方有個(gè)水杯”，“你抬起手臂去拿”，“你拿到?jīng)鰶龅牟ＡП钡日Z言提示，引導(dǎo)患者將其全部感覺運(yùn)用到患側(cè)肢體上，最后由治療師從10 倒數(shù)至1，患者睜開眼睛，想象結(jié)束。以上訓(xùn)練20min/次，1次/d，5d/周。

1.4.3 聯(lián)合組 聯(lián)合組患者同時(shí)增加MⅠ療法和TOT訓(xùn)練，訓(xùn)練方法同前。

1.5 觀察指標(biāo)①簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer assessment for upper extremity,FMAUE）分為FMA-UE 上肢近端（proximal）、FMA-UE上肢遠(yuǎn)端（distal）兩部分，共33 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分值為0、1 和2 分，滿分66 分，評(píng)分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[11]；②改良Barthel 指數(shù)量表（modified Barthel index,MBⅠ），共10 項(xiàng)內(nèi)容，滿分100 分，評(píng)分越高患者日常獨(dú)立活動(dòng)能力越好[12]。

2 結(jié)果

治療前，四組患者FMA-UE 總分、FMA-UE-P 和FMA-UE-D 及MBⅠ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，四組FMA-UE 總分、FMA-UE-P和FMA-UE-D 及MBⅠ評(píng)分均較組內(nèi)治療前明顯提高（P＜0.05）；聯(lián)合組、MⅠ組和TOT 組的上述評(píng)分均較常規(guī)組明顯提高（P＜0.05）；聯(lián)合組各項(xiàng)評(píng)分較MⅠ組和TOT組明顯提高（P＜0.05）；而MⅠ組和TOT組之間各項(xiàng)評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 四組患者治療前、后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（，分）

表2 四組患者治療前、后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與常規(guī)組組比較，②P＜0.05；與MⅠ組治療后比較，③P＜0.05；與TOT組治療后比較，④P＜0.05。

3 討論

上肢及手在大腦中央前回及中央后回占據(jù)大面積代表區(qū)，因此腦卒中的病變部位常累及上肢及手的皮層控制區(qū)，造成上肢及手的功能障礙。上肢及手在皮層中的代表區(qū)較下肢更大，其活動(dòng)約占身體運(yùn)動(dòng)的2/3,上肢運(yùn)動(dòng)較下肢更為精細(xì)和復(fù)雜，所以功能恢復(fù)更困難；加之異常模式的存在，導(dǎo)致患者無法主動(dòng)完成吃飯、穿衣及洗漱等日常生活活動(dòng)，給患者、家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[13]。發(fā)病早期藥物可以挽救患者的生命，減輕腦損傷的程度，但對(duì)于腦梗死后患者遺留的各種功能障礙，康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)功能恢復(fù)的重要手段。目前臨床上治療腦卒中后上肢功能障礙的常規(guī)方法主要是關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、神經(jīng)促通技術(shù)，針灸、推拿等。在臨床治療中，僅僅運(yùn)用常規(guī)的治療手段往往治療周期長(zhǎng)且效果局限。因此尋找高效的康復(fù)手段對(duì)腦卒中患者顯得尤為重要[14]。近年來強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法及非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)等新興療法逐漸應(yīng)用于康復(fù)治療領(lǐng)域，其中MⅠ和TOT 兩種治療方法操作簡(jiǎn)單，不需昂費(fèi)的設(shè)備，易于在臨床上推廣使用，且已有大量文獻(xiàn)證明兩者均可有效改善腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能[15-16]。

TOT 是根據(jù)個(gè)體能力和訓(xùn)練目標(biāo)設(shè)計(jì)具體的任務(wù)活動(dòng)，引導(dǎo)患者參與有控制的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，通過在訓(xùn)練過程中不斷得到的反饋來建立或優(yōu)化訓(xùn)練模式，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)技能。TOT 能加速偏癱患者總體恢復(fù)進(jìn)程，腦卒中急性期、亞急性期與慢性期的康復(fù)治療患者均可從中獲益。McCombe 等通過功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging,fMRⅠ）觀察到TOT 可有效激活偏癱患者受損大腦皮層相應(yīng)表達(dá)區(qū)，促進(jìn)大腦功能重建[17]。Park 等通過表面肌電圖觀察到TOT 可提高慢性期偏癱患者上肢肌肉力量，改善患者異常的運(yùn)動(dòng)模式[18]?；诨颊叩墓δ芩胶腿粘Ｉ钚枨?，本研究設(shè)計(jì)了包括肩、肘、前臂等關(guān)節(jié)活動(dòng)和貼近日常生活的動(dòng)作訓(xùn)練，以患者實(shí)際生活需求為目標(biāo)，通過主動(dòng)參與個(gè)體化和有趣味性的任務(wù)訓(xùn)練，引導(dǎo)患者完成具體的實(shí)踐任務(wù)，可改善偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙和日常生活能力。但TOT 僅從外周給予患者刺激，沒有直接調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,且要求患者具備一定的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力。

MⅠ療法是指患者通過反復(fù)想象、模擬特定動(dòng)作或某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，激活與實(shí)際運(yùn)動(dòng)相似的感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，產(chǎn)生與實(shí)際運(yùn)動(dòng)相似的神經(jīng)肌肉沖動(dòng)及生理反應(yīng)[19-20]。Sharma 等采用fMRⅠ觀察健康志愿者和腦卒中患者在進(jìn)行特定的運(yùn)動(dòng)想象任務(wù)時(shí)皮質(zhì)激活情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩者被激活的運(yùn)動(dòng)相關(guān)皮質(zhì)區(qū)域有很大重疊[21]。楊帆等采用磁共振彌散張量成像(DTⅠ)技術(shù)觀察MⅠ療法對(duì)偏癱患者大腦白質(zhì)纖維束形態(tài)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者病灶處各向異性分?jǐn)?shù)(FA) 較對(duì)側(cè)明顯下降，MⅠ療法可幫助偏癱患者恢復(fù)受損的白質(zhì)纖維[22]。Oishi 等研究發(fā)現(xiàn)受試者在想象自身進(jìn)行短道速滑比賽時(shí)的心率、呼吸頻率顯著增快，其皮膚阻抗顯著下降[23]。故本實(shí)驗(yàn)實(shí)施的MⅠ療法在幫助偏癱患者修復(fù)受損腦區(qū)的同時(shí)，通過興奮相關(guān)腦區(qū)、再將興奮信號(hào)從腦區(qū)傳遞到外周，從而提高腦卒中患者肢體自主運(yùn)動(dòng)能力。但在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的想象治療由于想象內(nèi)容缺乏趣味性、目標(biāo)性及與患者實(shí)際需求匹配低等原因，導(dǎo)致單一的運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)很難取得良好的治療效果。

人體上肢及手在大腦皮質(zhì)中的投影占據(jù)了很大區(qū)域，其生物復(fù)雜度較高，因此針對(duì)手及上肢的康復(fù)往往需要從外周、中樞兩個(gè)層面進(jìn)行干預(yù)。本研究在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加TOT 和MⅠ療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療后FMA-UE 總分、FMA-UE-P 和FMA-UE-D和MBⅠ評(píng)分均優(yōu)于MⅠ組和TOT 組。筆者分析原因如下：MⅠ可激活與患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)的大腦層，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑，進(jìn)而提高患者自主動(dòng)控制的能力，是一種主動(dòng)式中樞干預(yù)方式[24]；TOT是通過反復(fù)練習(xí)想象的動(dòng)作，刺激了外周的感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，通過反饋和再學(xué)習(xí)促進(jìn)重組病灶處受損神經(jīng)元及建立新的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)有效的運(yùn)動(dòng)意圖輸出，其可視為是一種外周干預(yù)方式[25-26]。兩者治療方式相輔相成，共同刺激患者的中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了“中樞-外周-中樞”的閉環(huán)信息反饋[27]，加速改善患者上肢及手的運(yùn)動(dòng)功能障礙。且本課題組將任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的項(xiàng)目作為患者運(yùn)動(dòng)想象的內(nèi)容，增加了想象內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)生活的匹配度，使患者的想象訓(xùn)練更具有針對(duì)性，調(diào)動(dòng)了患者的主動(dòng)地性，提高了想象強(qiáng)度，進(jìn)而提升了想象的效果。

本研究所存在的不足之處，如評(píng)價(jià)方法是半定量的康復(fù)量表，其次是樣本量較少。在今后的研究中，課題組將擴(kuò)大樣本量，采用更加客觀的指標(biāo)，來探討該治療手段的臨床效果。