姜 財(cái)，黃墩兵，郭進(jìn)華，郭苗苗，李小梅，余圣賢，馬勝超，林忠華△

（1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建福州 350001；2.福建省立醫(yī)院，福建福州 350001；3.浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310013；）

腦卒中是一類常見的老年性疾病，約80%腦卒中患者存在不同程度的上肢功能障礙，常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能下降和本體感覺缺失等[1]。上肢功能障礙常導(dǎo)致患者日常生活能力下降，從而影響患者生活質(zhì)量，增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[2]。目前臨床上腦卒中偏癱患者的上肢功能恢復(fù)需要較長時(shí)間，常規(guī)的臨床康復(fù)包括關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、主/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、理療等，治療療程長、醫(yī)療費(fèi)用高且恢復(fù)效果往往不甚理想。因此，治療腦卒中偏癱患者上肢功能障礙一直是臨床康復(fù)中的一大難點(diǎn)[3]?！盎?dòng)式頭針”是在“互動(dòng)式針刺”的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，后者是由陳爽白教授于1998年首次提出，臨床上主要運(yùn)用于治療內(nèi)臟系統(tǒng)有關(guān)疾病和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)軟組織損傷[4,5]。既往研究表明，在腦功能定位對應(yīng)取穴基礎(chǔ)上，采用互動(dòng)式頭針結(jié)合功能訓(xùn)練在腦卒中患者中具有良好的臨床療效[6,7]。虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,ⅤR)技術(shù)是通過現(xiàn)代技術(shù)模擬現(xiàn)實(shí)生活構(gòu)建的視聽觸動(dòng)一體化的三維虛擬空間，將患者與虛擬現(xiàn)實(shí)世界進(jìn)行自然交互并完成針對性的功能活動(dòng)與鍛煉，具有安全性高、趣味性強(qiáng)和反饋及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛運(yùn)用于腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中[8]。為此，本研究針對腦卒中偏癱患者在采用沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的同時(shí)，施以互動(dòng)式頭針針刺手法刺激，以探討互動(dòng)式頭針結(jié)合沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)對于腦卒中偏癱患者上肢功能的影響，為今后的臨床推廣與應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究招募2020 年3 月-2021 年5月在本院住院及門診的腦卒中患者，總共納入符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中偏癱患者50 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，每組各25 例，治療期間試驗(yàn)組脫落1例（自動(dòng)出院），對照組脫落1例（未能堅(jiān)持康復(fù)療程），最終納入分析試驗(yàn)組24例，對照組24 例。本研究通過醫(yī)院倫理審批，所有患者或家屬均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（f，）

表1 兩組患者的一般資料比較（f，）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2018 年制定的關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且經(jīng)頭顱CT或MRⅠ確診為腦梗死或腦出血，肩痛發(fā)生于偏癱之后；②腦卒中為首次發(fā)病，病程1～6 個(gè)月；③生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，且無單側(cè)忽略或偏盲，無嚴(yán)重視覺、聽覺或認(rèn)知言語障礙等；④無明顯認(rèn)知功能障礙（MMSE 評分≥24 分或MoCA 評分≥26 分），能理解指令并配合者；⑤患側(cè)上肢Brunnstrom 分期≥Ⅳ期，肌力Lovett 分級≥3 級，肌張力Ashworth 分級≤1級。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，如嚴(yán)重心臟疾病或惡性腫瘤者；②合并其他引起上肢功能障礙的疾??；③患側(cè)上肢存在皮膚感染、創(chuàng)傷或破損等，或患者發(fā)病前肩關(guān)節(jié)存在活動(dòng)受限；④試驗(yàn)前1個(gè)月參加過其他臨床研究。

1.4 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，對照組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，予以沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上，予以互動(dòng)式頭針治療。

1.4.1 常規(guī)康復(fù)治療：主要以康復(fù)宣教、物理因子治療和運(yùn)動(dòng)療法為主。①康復(fù)宣教：指導(dǎo)良姿位擺放，加強(qiáng)對患側(cè)上肢的保護(hù)，避免長時(shí)間下垂和轉(zhuǎn)移時(shí)對患側(cè)上肢造成過度牽拉等。②物理因子治療：通過神經(jīng)肌肉電刺激（日本歐技技研公司的GD601 助力電刺激儀）、磁療（廊坊市天越醫(yī)療器械有限公司的MC-B-Ⅰ型脈沖磁療儀）等刺激患上肢相關(guān)肌群，每次治療20min，每天1次，每周5天，共8周。③運(yùn)動(dòng)療法：Bobath 握手下肩關(guān)節(jié)上舉訓(xùn)練、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練以及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等，治療師可根據(jù)患者的實(shí)際情況予以相應(yīng)的康復(fù)治療，每次約60min，每天1次，每周5天，共8周。

1.4.2 沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)：沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)(NeuroEase)主要包括ⅤR 眼鏡、智能手環(huán)、觸控屏等。虛擬現(xiàn)實(shí)游戲項(xiàng)目包括打網(wǎng)球、乒乓球運(yùn)動(dòng)、切水果、搬運(yùn)工、整理房間等模式，在整個(gè)訓(xùn)練過程中通過不同的游戲動(dòng)作鍛煉腦卒中偏癱患者的上肢功能，包括肩關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋、外展；肘關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)以及手指靈活度等功能。每次訓(xùn)練時(shí)治療師根據(jù)患者情況選擇5～6個(gè)游戲項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目3～5 min，項(xiàng)目間可休息1～2 min，每次訓(xùn)練30min，每天1次，每周5天，共8周。

1.4.3 互動(dòng)式頭針：頭針與沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)同時(shí)進(jìn)行（即患者予以康復(fù)訓(xùn)練過程中，同時(shí)進(jìn)行頭針治療）。頭針的穴位選取參照《針灸學(xué)》（第十版）中頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁2 線的定位標(biāo)準(zhǔn)。頂顳前斜線的中2/5 段，即督脈前頂至膽經(jīng)懸厘穴連線的中2/5；頂顳后斜線中2/5段，即督脈百會(huì)穴至膽經(jīng)曲鬢穴連線的中2/5；頂旁2 線，即督脈旁開2.25 寸，從膽經(jīng)正營穴向后引約1.5 寸的線至承靈穴）。操作：局部消毒后，采用規(guī)格為0.30×40mm 的華佗牌一次性無菌針灸針，以15°夾角將針快速刺入頭皮，針尖抵于帽狀腱膜下，至指下阻力感減少時(shí)，將針身調(diào)整為與頭皮平行，緩慢刺入約25-35mm，施以快速連續(xù)捻轉(zhuǎn)手法，頻率約200 次/min。留針30min，間隔10min 施行捻轉(zhuǎn)手法1 次，1-2min/次，1次/天，5天/周，共8周。

1.5 療效評定 治療前和治療8 周后，由同一名經(jīng)過專門訓(xùn)練且對分組不知情的評估人員對患者進(jìn)行評定。

1.5.1 視覺模擬評分（Ⅴisual Analogue Scale,ⅤAS）本研究采用ⅤAS 量表來評估腦卒中偏癱患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的疼痛程度，量表評分范圍為0-10 分，分?jǐn)?shù)越低代表疼痛程度越輕。

1.5.2 簡化Fugl-Meyer 量表上肢部分（Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE）采 用FMA-UE 評定腦卒中偏癱患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能狀況，包括肩、肘、腕關(guān)節(jié)屈伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等9 大項(xiàng)，33 小項(xiàng)，每項(xiàng)最高分為2 分，總分共計(jì)66分，總分越高表明上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[10]。

1.5.3 改良Barthel 指數(shù) (modified Barthel index,MBⅠ)采用MBⅠ評估腦卒中偏癱患者的日常生活活動(dòng)能力，該量表總分為100分，根據(jù)評分結(jié)果可以分為極嚴(yán)重功能障礙、嚴(yán)重功能障礙、中度功能障礙、輕度功能缺陷和自理五個(gè)等級，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越好[11]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用ⅠBM SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料則以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 ⅤAS評分比較 治療前，兩組ⅤAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者ⅤAS 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且試驗(yàn)組ⅤAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 FMA-UE 評分比較 治療前，兩組FMA-UE 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者FMA-UE評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組FMA-UE 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 MBⅠ評分比較 治療前，兩組MBⅠ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者M(jìn)BⅠ評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組MBⅠ評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后ⅤAS、FMA-UE、MBⅠ評分的比較

3 討論

由于日常生活的精細(xì)活動(dòng)部分對上肢和手的運(yùn)動(dòng)和控制要求更高，而且涉及中樞部位較多，腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復(fù)往往慢于下肢功能，腦卒中偏癱患者上肢功能的康復(fù)一直是臨床康復(fù)中非常棘手的問題[12]。傳統(tǒng)的康復(fù)治療，包括力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、理療刺激等，但耗時(shí)長、手段單一、趣味性較低，患者主動(dòng)參與度不高，臨床上的康復(fù)治療一直未達(dá)到令人滿意的效果[13]。近年來，隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上越來越多地采用新型、高效的康復(fù)治療策略以促進(jìn)腦卒中功能障礙的康復(fù)，并成為臨床康復(fù)的新熱點(diǎn)[14]。

沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)利用計(jì)算機(jī)模擬真實(shí)事物的虛擬環(huán)境，通過視、聽、觸覺反饋，強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與，完成功能性活動(dòng)與操作[15]。該系統(tǒng)具有以下特點(diǎn)：①利用ⅤR 技術(shù)帶來的沉浸式體驗(yàn)，結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向的游戲化訓(xùn)練內(nèi)容，使康復(fù)過程生動(dòng)有趣，顯著提高患者康復(fù)主動(dòng)性、優(yōu)化康復(fù)體驗(yàn)；②通過ⅤR 還原真實(shí)的日常生活場景，結(jié)合上下肢運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知能力的綜合訓(xùn)練，提高患者獨(dú)立生活能?；颊呷缟砼R其境般地在虛擬環(huán)境中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，容易讓患者獲得成功的愉悅體驗(yàn)，通過不斷的訓(xùn)練強(qiáng)化正確行為模式，促進(jìn)正確姿勢和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持，同時(shí)通過選擇性刺激參與訓(xùn)練的肌肉，以激活相應(yīng)大腦運(yùn)動(dòng)皮層，增強(qiáng)大腦對運(yùn)動(dòng)的記憶，促進(jìn)大腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)通路皮質(zhì)發(fā)生功能重組，有利于促進(jìn)患者上肢功能的恢復(fù)[16,17]。本研究結(jié)果顯示，治療8周后，對照組患者FMA-UE評分和MBⅠ評分顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05），提示沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)可以輔助常規(guī)康復(fù)療法提高腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力。國內(nèi)外研究也表明，虛擬現(xiàn)實(shí)手功能訓(xùn)練能提高腦卒中患者偏癱手FMA-UE、握力值等，這也與本研究結(jié)果一致[18-20]。

互動(dòng)式頭針主要是強(qiáng)調(diào)頭針配穴選擇針對功能障礙的前提下，對患者的功能障礙施行針對性的功能訓(xùn)練的同時(shí)予以頭針治療[21]。有研究表明，將功能性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與頭針手法刺激相結(jié)合，能進(jìn)一步調(diào)動(dòng)人體的神經(jīng)反饋機(jī)制，將針刺的調(diào)節(jié)作用整合到腦功能運(yùn)動(dòng)模式中，進(jìn)而易化患者大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)和促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立[21,22]。本研究應(yīng)用互動(dòng)式頭針方案，在頭針留針得氣的同時(shí)，采用沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)對腦卒中偏癱患者上肢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，充分發(fā)揮了頭針的中樞整合作用，同時(shí)通過虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境刺激促進(jìn)神經(jīng)功能重組，將針刺的整體調(diào)節(jié)功能與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練的針對性治療效果相結(jié)合，也實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)治療的互補(bǔ)性。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)療法的基礎(chǔ)上采用互動(dòng)式頭針結(jié)合沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對于腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的改善情況均優(yōu)于對照組在常規(guī)康復(fù)療法的基礎(chǔ)上單純的結(jié)合沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)（P＜0.05）。

綜上所述，沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練方案能夠促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙和日常生活活動(dòng)能力的改善，互動(dòng)式頭針與沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，能更好地增強(qiáng)患者主觀能動(dòng)性，提高整體治療的有效性，該方案值得在臨床上推廣與應(yīng)用。