楊揚(yáng) 陳利鋒 武雷 姚甲瑞 王娜 蘇小清 李冬梅 韓麗娜 吳衛(wèi)平 黃德暉 蔣天裕 王振福

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是主要累及視神經(jīng)和脊髓的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性炎癥性脫髓鞘疾病。既往研究認(rèn)為NMO是多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)的一種亞型，隨著水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)的發(fā)現(xiàn)，研究者將NMO作為一種獨(dú)立疾病從MS中分離出來[1-2]。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMO spectrum disorders，NMOSD)包括血清AQP4-Ab陽性的視神經(jīng)炎、長節(jié)段脊髓炎、間腦炎、腦干或大腦綜合征。AQP4-Ab陽性是NMO/NMOSD進(jìn)一步復(fù)發(fā)的預(yù)測因素[3-4]。若5年內(nèi)未接受任何干預(yù)治療，50%的患者需依靠輪椅生活，62%的患者可出現(xiàn)不同程度的視力障礙甚至失明。因此，盡早應(yīng)用免疫抑制劑或者單克隆抗體〔如利妥昔單抗(rituximab，RTX)〕預(yù)防NMOSD患者的臨床復(fù)發(fā)是最主要的治療目標(biāo)[5]。近年來，硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)[6]和嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)[7-10]已在臨床中廣泛應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素[11]、米托蒽醌[12-13]、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素也已經(jīng)應(yīng)用于臨床。隨著針對RTX預(yù)防NMO復(fù)發(fā)的報(bào)道逐漸增加，RTX的臨床應(yīng)用越來越受到關(guān)注[14-24]。

RTX是一種抗B淋巴細(xì)胞CD20的單克隆抗體，最初用來治療非霍奇金淋巴瘤[25]。RTX可通過去除治療靶點(diǎn)的記憶性B淋巴細(xì)胞來預(yù)防NMO/NMOSD的復(fù)發(fā)，其有效性已得到廣泛證實(shí)[17，20]。免疫抑制劑對于AQP4-Ab陽性與陰性的NMOSD的治療反應(yīng)，以及免疫抑制劑預(yù)防NMO發(fā)作的長期有效性仍存在爭議。盡管有研究結(jié)果顯示，NMOSD患者經(jīng)反復(fù)多次的RTX治療后，其副作用較其他免疫抑制劑更少[7，12，18，20，25]，且其長期療效和可接受的安全性得到一定臨床數(shù)據(jù)的支持，但其治療NMO的長期有效性和安全性仍需進(jìn)一步探討。本研究觀察了低劑量RTX治療NMOSD患者的長期安全性和有效性。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性觀察2008年1月至2018年11月解放軍總醫(yī)院收治的76例NMOSD患者，其中男14例，女62例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均滿足2015年NMOSD國際診斷共識(shí)[26]；(2)接受口服激素治療的基礎(chǔ)上，單用低劑量RTX、AZA及MMF治療者；(3)行血清AQP4抗體檢測；(4)能接受長期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重感染、腫瘤及其他免疫疾病患者；(2)服用中藥預(yù)防發(fā)作者；(3)單用小劑量激素預(yù)防發(fā)作的患者。根據(jù)治療方案將患者分為小劑量RTX組、AZA組及MMF組，各組患者間基線臨床特征比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且相同藥物治療組內(nèi)AQP4-Ab陽性與陰性患者間口服激素劑量和年復(fù)發(fā)率(ARR)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，AQP4-Ab陽性組或AQP4-Ab陰性組患者不同藥物處理組間口服激素劑量和ARR比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(IRB No.S2020-042-02)，患者或家屬均簽署接受免疫抑制劑治療知情同意書。

表1 不同治療組NMOSD患者治療前基線臨床特征比較

1.2 方法

1.2.1血清AQP4-Ab檢測：采用細(xì)胞基礎(chǔ)上的量化分析法(CBA)檢測血清AQP4-Ab水平。

1.2.2治療方案：低劑量RTX的治療方案為首次一次性輸注500 mg，若CD19+B淋巴細(xì)胞百分比降至1%再輸注100 mg，以此為一個(gè)周期，后續(xù)根據(jù)患者隨訪情況(如病情復(fù)發(fā)、淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測等)按上述方案追加治療；AZA的治療為按體重2 mg/(kg·d)長期口服；MMF的治療為1000 mg/d長期口服。

1.2.3B淋巴細(xì)胞亞群檢測：采用流式細(xì)胞儀檢測患者RTX治療前及治療后1、3、6及12個(gè)月時(shí)B淋巴細(xì)胞亞群水平，通過監(jiān)測CD19+B淋巴細(xì)胞百分比，決定RTX輸注的時(shí)機(jī)，若CD19+B淋巴細(xì)胞百分比降至1%再輸注100 mg。

1.2.4觀察指標(biāo)及隨訪：通過病歷回顧及電話形式進(jìn)行隨訪，收集治療前及治療后1、3、6及12個(gè)月患者的病例資料，包括RTX、AZA及MMF的用藥情況，治療前及治療后(至末次隨訪間)的ARR及擴(kuò)展的殘疾功能評(píng)分(EDSS)，不良反應(yīng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)間比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(范圍)形式表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)，兩兩比較采用Rank-Sum檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier生存分析不同治療藥物患者的累積無復(fù)發(fā)率。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 末次隨訪時(shí)療效分析76例患者隨訪時(shí)間為68～104個(gè)月，中位數(shù)90個(gè)月。RTX、AZA及MMF組治療時(shí)間中位數(shù)(范圍)分別為18(12～49)、25(18～51)及 22(12～48)個(gè)月。

2.1.1不同藥物處理組間比較：AQP4-Ab陽性或陰性患者3種藥治療組間治療前及治療后EDSS評(píng)分和ARR比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表2。

2.1.2治療前后比較：與治療前比較，AQP4-Ab陽性或陰性患者經(jīng)不同藥物治療后其EDSS評(píng)分和ARR均下降(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.1.3AQP4-Ab陽性與陰性患者間比較：除治療前RTX組AQP4-Ab陽性與陰性組間EDSS評(píng)分和ARR比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，余不同藥物處理組AQP4-Ab陽性與陰性組間EDSS評(píng)分和ARR比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表2。

表2 NMOSD患者治療前后療效比較〔中位數(shù)(范圍)〕

2.1.4療效改善程度比較：RTX組、AZA組及MMF組患者治療后其EDSS評(píng)分和ARR改善程度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見圖2。

2.2 Kaplan-Meier生存分析Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示RTX組患者累積無復(fù)發(fā)率較AZA組和MMF組高(P<0.05)。結(jié)果見圖2。

注：NMOSD：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾??；RTX：利妥昔單抗；AZA：硫唑嘌呤；MMF：嗎替麥考酚酯；EDSS：擴(kuò)展的殘疾功能狀態(tài)評(píng)分；ARR：年復(fù)發(fā)率

注：NMOSD：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾??；RTX：利妥昔單抗；AZA：硫唑嘌呤；MMF：嗎替麥考酚酯

2.3 不良反應(yīng)RTX組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例(21.7%)，其中1例為感染(牙齦炎)，1例CD19計(jì)數(shù)<0.01%患者出現(xiàn)疾病反彈(高位截癱)而未能常規(guī)輸注低劑量RTX；AZA組出現(xiàn)不良反應(yīng)7例(21.9%)，MMF組為6例(28.6%)。經(jīng)中位數(shù)90個(gè)月的隨訪，患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。具體結(jié)果見表3。

表3 長期隨訪免疫抑制治療NMOSD患者的不良反應(yīng)(例)

3 討論

在2015年NMOSD診斷共識(shí)中，首次提出將AQP4-Ab陽性列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了AQP4-Ab在診斷NMOSD中的重要作用[26]。AQP4-Ab陽性的NMO患者病情具有高活動(dòng)性，更容易復(fù)發(fā)，需要嚴(yán)密隨訪、盡早治療。因此，關(guān)注AQP4-Ab陽性及陰性NMO患者接受免疫治療的長期療效及安全性具有重要意義。

既往研究報(bào)道，若NMO患者不加以治療干預(yù)的情況下，5年后有30%的患者復(fù)發(fā)，10年后可達(dá)50%[6]。作者所在研究團(tuán)隊(duì)證實(shí)了12.1%起初表現(xiàn)為視神經(jīng)炎發(fā)作的患者可于5年內(nèi)進(jìn)展為NMO[27]。本研究通過對76例NMOSD患者應(yīng)用免疫抑制劑的預(yù)后進(jìn)行長期隨訪觀察，結(jié)果顯示，接受低劑量RTX治療的患者EDSS及ARR較治療前均降低，且具有較好的耐受性及可接受的安全性；此外，不論在RTX治療AQP4-Ab陽性患者，還是陰性患者中，治療前后的EDSS和ARR比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這些結(jié)果支持了RTX作為治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病藥物的有效性[22]，可用于治療NMO患者。本研究結(jié)果亦顯示，無論是AQP4-Ab陽性還是陰性患者，低劑量RTX以及AZA、MMF均可以有效降低NMOSD患者的ARR和EDSS評(píng)分，表明該3種藥物均可降低NMOSD患者的復(fù)發(fā)率，改善或者穩(wěn)定患者殘疾程度。盡管RTX、AZA及MMF 3組間治療前后EDSS及ARR的變化程度比較并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但Kaplan-Meier分析結(jié)果表明經(jīng)長期隨訪后，RTX治療的NMOSD患者累積復(fù)發(fā)率更低，生存期更長。

RTX治療NMO的確切作用機(jī)制尚不是很清楚，有研究結(jié)果顯示B細(xì)胞的去除是其治療有效性的靶標(biāo)[15]，RTX作為靶向CD20+B淋巴細(xì)胞的單克隆抗體已經(jīng)用來預(yù)防NMO患者的復(fù)發(fā)[16]，RTX治療可去除患者血液CD20+和CD19+B淋巴細(xì)胞。在最近報(bào)道的一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照臨床研究結(jié)果表明，RTX可完全預(yù)防AQP4-Ab陽性NMO患者的復(fù)發(fā)[15]。本研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)，不論是AQP4-Ab陽性還是陰性NMO患者，經(jīng)RTX治療后患者的EDSS及ARR均得到明顯改善。

盡管患者可從RTX的治療中獲益，但由于RTX需要靜脈注射且患者可能發(fā)生相關(guān)感染的不良反應(yīng)，同時(shí)因治療費(fèi)用及需要流式細(xì)胞儀監(jiān)測CD19+B淋巴細(xì)胞等問題，使RTX的廣泛應(yīng)用受到了一定的限制[7，18，25]。本研究對患者隨訪發(fā)現(xiàn)，各組均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。值得注意的是，雖然本研究中NMOSD患者均未發(fā)現(xiàn)肝臟惡性腫瘤，但應(yīng)關(guān)注長期應(yīng)用免疫抑制劑患者可能出現(xiàn)潛在的肝臟惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。本研究的局限性：樣本量不夠大；缺乏隨機(jī)安慰劑對照設(shè)計(jì)；NMO預(yù)防發(fā)作可能未能排除某些患者存在多種藥物聯(lián)用的干擾；減少前一種藥物影響的洗脫期沒有考慮在內(nèi)；入組患者AQP4-Ab陰性者占比較高，此類患者可能合并其他可能的獨(dú)立疾病(如髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體陽性)，進(jìn)而對結(jié)果產(chǎn)生潛在的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，RTX、AZA及MMF治療AQP4-Ab陽性及陰性的NMOSD患者均有效，且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示RTX治療組患者在長期隨訪中復(fù)發(fā)率更低，表明RTX、AZA及MMF可用于預(yù)防NMO的復(fù)發(fā)。由于本研究存在上述局限性，因此，有關(guān)RTX治療NOMSD的確切長期有效性和不良反應(yīng)尚需進(jìn)一步研究。