張文浩 魏路華 蔣捷 呂鶴 張巍 袁云 王朝霞

特發(fā)性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies，IIMs)是一組具有異質性的自身免疫性疾病，常累及骨骼肌、肺、皮膚和關節(jié)等，根據(jù)臨床表現(xiàn)、肌炎特異性抗體及骨骼肌病理可分為皮肌炎(dermatomyositis，DM)、免疫介導壞死性肌病(immune-mediated necrotizing myopathy，IMNM)、重疊性肌炎、散發(fā)性包涵體肌炎和多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)5類[1]。心臟受累在IIMs中并不少見。Zhang等[2]一項系統(tǒng)綜述研究結果顯示13%～72%的IIMs患者存在心臟受累證據(jù)。不同研究結果差異較大，可能與不同研究采用的心臟受累界定標準不同有關。目前多數(shù)研究納入的患者多為同時存在亞臨床及癥狀性的心臟受累表現(xiàn)，而以癥狀性心肌炎為主要心臟受累表現(xiàn)的IIMs比例很低。此外，心臟受累與自身抗體類型存在一定相關性?？咕€粒體抗體(anti-mitochondrial antibodies，AMA)陽性[3]和抗信號識別顆粒(signal recognition particle，SRP)抗體相關肌病[4]患者心臟受累較常見?，F(xiàn)就作者醫(yī)院收治的5例以心肌炎為突出表現(xiàn)的IIMs患者的臨床表現(xiàn)、血清學、影像學以及病理學特征進行分析，以提高臨床醫(yī)生對其認識。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性收集2017年1月至2021年11月北京大學第一醫(yī)院的IIMs合并心肌炎患者5例。IIMs診斷標準符合2017年歐洲風濕病聯(lián)盟/美國風濕病學會標準[5]。對于未進行心內膜心肌活檢(endomyocardial biopsy，EMB)的患者，心肌炎的診斷依據(jù)2013年歐洲心臟病學會的“臨床疑似”心肌炎診斷標準[6]；對于進行EMB的患者，心肌炎的確診依據(jù)Dallas標準[7]。該研究經(jīng)北京大學第一醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者或家屬知情同意。

1.2 方法收集并分析患者一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、活檢結果及治療情況?；颊呔M行肌炎抗體與抗核抗體(antinuclear antibodies，ANAs)譜測定。心臟受累評估包括心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)等心肌損傷標志物、心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMR)及EMB；骨骼肌受累評估包括肌力查體、肌酶標志物〔如肌酸激酶(CK)等〕、肌電圖、大腿MRI及骨骼肌活檢。

2 結果

2.1 臨床特征5例患者中男3例、女2例，發(fā)病年齡47～70歲，中位數(shù)為58歲，發(fā)病至確診時間2～49個月，中位數(shù)21個月。例1～3慢性起病，以活動性喘憋、胸悶為突出表現(xiàn)，伴輕度骨骼肌力弱；例4亞急性起病，以全身力弱、呼吸困難為主要表現(xiàn)；例5表現(xiàn)為急性起病的暈厥、胸悶，查體肌力正常。結果見表1。

表1 5例IIMs患者臨床特征

2.2 心臟相關檢查具體結果見表2。5例患者血清cTnI水平為0.072～2.405 ng/mL，均升高。電生理檢查顯示4例患者出現(xiàn)室性節(jié)律；超聲心動檢查顯示4例患者出現(xiàn)心腔擴大與左室射血分數(shù)明顯降低，為23.1%～44.0%，中位數(shù)32.5%。例1～3行CMR檢查，結果顯示均出現(xiàn)左室基底部異常，2例出現(xiàn)左室中部與間隔壁病變(圖1)。例5于病情活動期行EMB檢查，主要結果顯示偶見心肌壞死、再生、萎縮，伴炎細胞浸潤。

注：CMR：心臟磁共振成像；A：心臟短軸位FST2WI像顯示左室中部間隔壁及前壁片狀高信號(箭頭所示)；B：心臟短軸位延遲強化掃描顯示左室中部前壁、下壁片狀延遲強化灶(箭頭所示)

表2 5例IIMs患者心臟檢查結果

2.3 骨骼肌相關檢查結果見表3。4例患者存在四肢肌無力(其中1例無法行走)，1例四肢肌力正常，其中2例為雙側肢體無力呈對稱分布，2例為非對稱分布。肌無力累及頸屈肌、髂腰肌4例，呼吸肌2例，咀嚼肌1例，出現(xiàn)吞咽障礙/構音障礙1例。1例有肌痛表現(xiàn)，2例有肌萎縮表現(xiàn)。血清CK水平為94～6344 IU/L，4例均升高；例1～3患者血清AMA陽性，例4血清抗SRP抗體弱陽性。4例患者行肌電圖檢查，結果顯示肌源性損害。

表3 5例IIMs患者的骨骼肌受累評價

2.4 治療與隨訪5例患者均給予口服糖皮質激素〔等效劑量為潑尼松1 mg/(kg·d)起始〕、免疫抑制劑與靜脈丙種球蛋白，急性期治療后癥狀均有好轉。例1～4接受長期免疫抑制治療，病情穩(wěn)定，例5出院6個月后因惡性心律失常猝死(表4)。

注：IIMs：特發(fā)性炎性肌?。籄：HE染色顯示散在分布的肌纖維壞死(黑箭頭所示)與肌纖維再生(白箭頭所示)；B：MHC-Ⅰ免疫組化染色顯示許多肌纖維膜及胞漿MHC-Ⅰ陽性表達；C：補體免疫組化染色顯示非壞死肌纖維膜補體沉積(箭頭所示)；D：CD8免疫組化染色顯示個別肌內衣CD8陽性淋巴細胞浸潤(箭頭所示)；E：HE染色顯示肌纖維壞死，有束周分布傾向(箭頭所示)；F：MHC-Ⅰ免疫組化染色顯示部分肌纖維膜及胞漿MHC-Ⅰ陽性表達，有束周分布傾向(箭頭所示)

表4 5例IIMs患者治療及預后

3 討論

本組5例患者均存在呼吸困難等心功能不全表現(xiàn)或心悸等心律失常表現(xiàn)，影像學檢查證實患者心臟存在結構及功能異常，心電圖檢查結果顯示患者存在電生理異常，結合cTnI升高，符合2013年ESC“臨床疑似”心肌炎診斷標準[6]；例5行EMB檢查顯示心肌細胞壞死伴炎細胞浸潤，符合Dallas標準中的確診心肌炎[7]。5例患者均存在骨骼肌受累表現(xiàn)，骨骼肌病理所見符合炎性肌病[5]。因此本組患者均可診斷為IIMs與心肌炎。例1、2以骨骼肌力弱起病，病程中出現(xiàn)心臟受累，例4表現(xiàn)為廣泛性骨骼肌受累伴心肌受累，考慮為IIMs合并心肌炎；而例3、5以心臟受累癥狀首發(fā)且癥狀尤為突出，而骨骼肌受累較輕，考慮為心肌炎合并IIMs。

既往報道[3，8]IIMs最常見的癥狀性心臟受累形式為心力衰竭，約占10%～15%，且IIMs合并心肌炎患者心力衰竭更突出。本組患者均存在喘憋、胸悶等心力衰竭癥狀，與之相符。室性節(jié)律等電生理異常在本組患者中常見，心臟成像檢查顯示心腔擴大、射血分數(shù)減低等，提示為擴張性心肌病，且CMR檢查結果顯示的異常信號灶多位于左室基底部與中部，這與文獻報道的結果一致[3，8]。

與心臟受累突出不同，本組患者骨骼肌受累程度不一。值得注意的是，針對外周組織骨骼肌受累的評估對本組患者的診斷起到了重要作用。除例3外，其余4例患者CK水平顯著升高；例5雖肌力正常，但肌電圖檢查提示肌源性損害；大腿MRI檢查結果顯示雙側對稱性的肌肉水腫；骨骼肌病理檢查示肌纖維壞死、再生，伴肌纖維膜MHC-Ⅰ陽性表達、非壞死肌纖維膜補體沉積。此外，本組患者的骨骼肌病變具有相似性，以肌纖維壞死、再生為主，炎細胞浸潤不明顯，可歸為IMNM。國內外研究[2，9-10]結果顯示，除IMNM外，DM、PM以及抗合成酶綜合征也可合并心臟受累。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，隨著肌炎抗體檢測的廣泛開展，不同抗體相關的IIMs患者心臟受累比例不同。本組患者3例AMA陽性，特點為病程緩慢。國內外隊列研究發(fā)現(xiàn)肌炎患者AMA陽性率為0.6%～19.5%[10]，但IIMs合并心臟受累患者AMA陽性比例明顯升高[3]。日本一項隊列研究提出慢性病程、肌萎縮、心臟受累、呼吸功能受累是AMA陽性IIMs的臨床特征[11]。本組3例患者與之相符。IMNM隊列研究結果顯示抗SRP抗體肌病較抗羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抗體肌病更易出現(xiàn)呼吸肌受累(12%比0)[12]。本組例4患者抗SRP抗體弱陽性，特點為亞急性病程，骨骼肌群及心肌廣泛受累，且呼吸肌受累突出，其臨床特點與文獻[12]結論相符，但其抗SRP抗體滴度較低，其致病意義需進一步隨訪驗證。除AMA與抗SRP抗體外，其他肌炎抗體與IIMs患者并發(fā)心臟受累的相關性并不顯著。本組例5患者骨骼肌病理可見束周肌纖維壞死，后者常見于抗合成酶綜合征，但該患者未檢出包括抗合成酶抗體在內的自身抗體，其臨床特點為以急性心肌炎起病，骨骼肌癥狀輕。文獻報道急性心肌炎合并骨骼肌受累常見于接受免疫檢查點療法的腫瘤患者，除四肢及軀干肌群受累外，還可合并眼外肌受累[13]。

總之，當心肌病變患者出現(xiàn)無法解釋的骨骼肌癥狀或相關異常檢查結果時，應及時行骨骼肌活檢等，以判斷是否合并IIMs；當表現(xiàn)為肢體無力的IIMs患者檢出AMA或抗SRP抗體陽性時，應關注有無胸悶、心肌酶異常升高等，必要時行心臟電生理及心臟成像檢查以判斷是否合并心臟受累。