奚佳穎，湯佳美，劉玲玉，王 韋

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是與熱量過剩和代謝紊亂相關(guān)的最常見的慢性肝病[1-3]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，NAFLD代表代謝綜合征(MS)的肝臟表現(xiàn)，其患病率不斷上升，當(dāng)前其發(fā)病率約為25%[4]。胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是NAFLD的核心病理學(xué)發(fā)病基礎(chǔ)。隨著IR進(jìn)展，易導(dǎo)致2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的發(fā)生[5]。NAFLD與肥胖、高血壓、血脂異常等導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[6]。目前，NAFLD合并T2DM對(duì)心功能的不利影響已被證實(shí)。我們采用超聲三維斑點(diǎn)追蹤成像(three-dimensional speckle tracking imaging，3D-STI)技術(shù)評(píng)估了NAFLD合并T2DM患者左心功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年6月～2021年6月我院診治的NAFLD合并T2DM患者60例，男41例，女19例；年齡為29～74歲，平均年齡為(46.4±4.8)歲。符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南》[7]和《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中輕度NAFLD 30例，重度30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他類型糖尿??；既往有大量飲酒史；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能不全；酒精性肝病或自身免疫性肝?。患韧懈闻K手術(shù)史。另選擇同期性別和年齡與NAFLD合并T2DM患者匹配的T2DM患者30例作為對(duì)照組，均排除NAFLD、心、肝、肺等各種器質(zhì)性疾病或有高血壓病史。納入患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 血生化指標(biāo)檢測(cè) 使用日本OLYMPUS AU5400型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和空腹血糖(FPG)；使用TOSOH HLC-723全自動(dòng)分析儀檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3 心功能檢查 使用GE Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀和M5S-D探頭，頻率為1.5～4.5 MHZ，行常規(guī)二維超聲探查。患者取左側(cè)臥位，囑放松、平靜呼吸，連接同步心電圖。于左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)和左室收縮末內(nèi)徑(LVDs)；應(yīng)用脈沖波多普勒測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?E)和舒張晚期峰值血流速度(A)，計(jì)算E/A比值。切換到實(shí)時(shí)三維動(dòng)態(tài)模式，使用4V-D全容積探頭，頻率為1.7～3.3 MHZ，圖像幀頻為25～50幀/s，以確保視圖保持在最佳時(shí)間和最高的空間分辨率；于心尖部位尋找最佳的心尖四腔切面，待心內(nèi)膜和心外膜顯示完整、清晰時(shí)，囑患者吸氣后屏氣，啟動(dòng)4D模式，連續(xù)采集3個(gè)心動(dòng)周期的三維動(dòng)態(tài)圖像。應(yīng)用4D Auto LVQ軟件自動(dòng)計(jì)算左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。由系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)17個(gè)心肌節(jié)段進(jìn)行三維斑點(diǎn)追蹤并獲得其時(shí)間-應(yīng)變曲線圖和牛眼圖(圖1)，由程序自動(dòng)計(jì)算出左心室應(yīng)變參數(shù)，包括整體縱向應(yīng)變(GLS)、整體周向應(yīng)變(GCS)、整體徑向應(yīng)變(GRS)和整體面積應(yīng)變(GAS)。

圖1 3D-STI技術(shù)檢測(cè)左心室應(yīng)變曲線圖和牛眼圖

2 結(jié)果

2.1 三組血生化指標(biāo)比較 重度NAFLD合并T2DM患者HbA1c、血清ALT和AST水平均顯著高于輕度組或單純T2DM組(P<0.05，表1)。

表1 三組血生化指標(biāo)比較

2.2 三組常規(guī)二位超聲參數(shù)比較 三組LVDd、LVDs和E/A比值均無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)。

表2 三組常規(guī)二維超聲參數(shù)比較

2.3 三組三維左心室功能參數(shù)比較 三組LVEF、LVEDV、LVESV和LVMI比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表3)。

表3 三組三維左心室功能參數(shù)比較

2.4 三組左心室3D-STI應(yīng)變參數(shù)比較 三組GLS、GCS、GRS和GAS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與單純T2DM患者比，輕度NAFLD合并T2DM患者GLS、GCS、GRS和GAS均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與其他兩組比，重度NAFLD合并T2DM患者GLS、GCS、GRS和GAS均顯著降低(P<0.05，表4)。

表4 三組左心室3D-STI應(yīng)變參數(shù)比較

3 討論

NAFLD合并T2DM患者發(fā)生心功能障礙的機(jī)制尚不清楚。目前，研究認(rèn)為其致病因素可能包括胰島素抵抗、與心臟脂肪變性有關(guān)的脂肪毒性、脂肪酸代謝的改變和炎癥因子的釋放等[9-12]。T2DM和NAFLD均為胰島素抵抗升高的危險(xiǎn)因素，兩者的協(xié)同作用進(jìn)一步加重了左室功能障礙[13-16]。近期有證據(jù)表明，血清HbA1c水平不僅與NAFLD的存在和嚴(yán)重程度有關(guān)，還與NAFLD患者的心功能有關(guān)[17]。由于HbA1c水平不同，患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)存在一定的差異。這一證據(jù)表明，不同水平的HbA1c可能導(dǎo)致不同程度的心血管疾病。血清HbA1c在預(yù)測(cè)心血管事件中具有重要的作用，故而有研究者將其作為評(píng)價(jià)NAFLD患者心功能的糖代謝指標(biāo)。在一項(xiàng)研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)血清HbA1c水平升高與LVEF降低有關(guān)，其病理機(jī)制包括蛋白激酶C的過度激活、晚期糖基化終末產(chǎn)物的過度沉積和氧化應(yīng)激的升高等[18]。本研究中重度NAFLD合并T2DM患者HbAlc、ALT和AST均顯著高于輕度NAFLD合并T2DM或單純T2DM患者，提示T2DM合并重度NAFLD患者肝酶異常更明顯，胰島素抵抗更嚴(yán)重。3D-STI檢測(cè)的應(yīng)變參數(shù)變化趨勢(shì)與HbAlc變化相反，提示高HbAlc水平患者心室收縮功能受損更明顯，NAFLD合并T2DM可進(jìn)一步加重機(jī)體代謝紊亂和心功能障礙。

目前，僅有少數(shù)研究采用組織多普勒成像證實(shí)NAFLD合并T2DM可導(dǎo)致左室收縮功能受損。有研究報(bào)告了在此類患者中LVEF輕微下降，但這一變化僅發(fā)生于男性NAFLD患者[19]。也有研究未發(fā)現(xiàn)心臟收縮功能的任何改變。在本研究中，所有患者LVEF都是正常的，而且單純T2DM患者與輕度NAFLD合并T2DM患者左心室三維應(yīng)變參數(shù)變化未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡艿慕忉屖牵p度NAFLD對(duì)心功能的影響可能較輕微，而重度NAFLD合并T2DM患者GRS、GCS、GLS和GAS均顯著低于輕度NAFLD合并T2DM或單純T2DM患者，提示重度NAFLD合并T2DM患者左室收縮功能存在亞臨床損害。由于心肌的代償作用，LVEF在心肌損害早期一般處于正常范圍，表明使用LVEF這個(gè)參數(shù)可能無法準(zhǔn)確評(píng)估NAFLD合并T2DM患者左室收縮功能，尤其是在早期階段。

左室心肌主要由約70%縱向纖維和30%環(huán)狀纖維組成。由于心肌纖維的運(yùn)動(dòng)方向和排列方式的不同，以及纖維縮短和增厚的程度和時(shí)間的不同，縱向纖維在左室收縮功能中發(fā)揮著重要的作用[20]。在本研究所有T2DM患者中，隨著NAFLD的進(jìn)展，GLS的下降先于LVEF的變化，對(duì)此最可能的解釋是位于心內(nèi)膜的縱向纖維對(duì)缺血、缺氧和壓力負(fù)荷等有害因素更敏感。目前，眾多研究已經(jīng)描述了GAS，作為一個(gè)新的參數(shù)，它被視為GLS和GCS的集成，與縱向和圓周運(yùn)動(dòng)均有關(guān)，代表心內(nèi)膜區(qū)域的變形。因此，GAS的降低被認(rèn)為是心肌收縮功能不全的更好的指標(biāo)。已有研究[21]表明，NAFLD與GLS下降獨(dú)立相關(guān)。NAFLD患者GLS與GRS下降更為顯著[22。本研究發(fā)現(xiàn)隨著NAFLD進(jìn)展，采用3D-STI檢測(cè)的左心室應(yīng)變參數(shù)，如GLS、GCS、GRS和GAS呈下降趨勢(shì)，提示NAFLD的進(jìn)展可加重左室收縮功能障礙。