楊其順，張琳，李玉東，姜偉（北戴河康復療養(yǎng)中心綜合外科，河北 秦皇島 066100）

腎移植術(shù)是治療各種終末期腎病最有效的治療方法，公民逝世后器官捐獻是我國目前重要器官捐獻來源［1］。顱腦外傷可能導致不可逆顱腦損失出現(xiàn)腦死亡，成為器官捐獻的潛在供體［2］。部分供體受損機制不詳，受損過程不詳，但未表現(xiàn)明顯捐獻器官合并傷，面對當前器官緊缺的局面，此類供體往往是我們努力爭取的對象。因此，獲取的腎臟器官不除外有血管病變可能，再加之受體高血壓的灌注，移植腎出血的風險增加。2019 年3 月以來本院使用4 例顱腦外傷的供腎，其中1 例出現(xiàn)移植腎假性動脈瘤。本文就1 例外傷后供腎出現(xiàn)假性動脈瘤出血患者診治要點分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：患者56 歲男性，A 型Rh 陽性。因“體檢發(fā)現(xiàn)多囊腎20 年，規(guī)律血液透析1 年半”于2019 年6 月30 日收治入院。高血壓病史20 余年，平時血壓控制平穩(wěn)。腎臟功能衰竭，治療無效，達到尿毒癥期，2018 年進入人體器官等待者預約名單系統(tǒng)。供者年齡42 歲、男性、死因為顱腦外傷、DCD 供腎，血型與供者相同，供、受者HLA 配型錯配4/6，群體反應性抗體陰性，淋巴細胞毒試驗1.0%。供腎包膜光整，灌注均勻，lifeport 灌注運轉(zhuǎn)正常，供腎一級動脈阻力指數(shù)為0.15，腎動脈流量為150 ml/min。

患者于2019 年7 月3 日在全麻下行左髂窩同種異體腎移植術(shù)。術(shù)前檢查血常規(guī)：白細胞為4.66×109/L，血紅蛋 白為108g/L，紅細胞為4.19×1012/L，血小板為237×109/L；肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為8.4 U/L，總膽紅素為9.1 μmol/L， 直接膽紅素為3.1 μmol/L，總蛋白為63.1 g/L，白蛋白為41.8 g/L；腎功能：尿素氮為24.6 mmol/L，肌酐1173 μmol/L，尿酸為428 μmol/L。雙腎CT 檢查結(jié)果：雙腎體積增大，多囊腎，囊內(nèi)未見出血及感染灶。術(shù)前2 h 及術(shù)后第4 天巴利昔單抗40 mg 分2 次免疫誘導治療，術(shù)后服用麥考酚嗎乙酯、他克莫司及潑尼松聯(lián)合治療。麥考酚嗎乙酯：1 g，Bid；他克莫司：0.1 mg/（kg·d），他克莫司谷濃度控制在10 ng/ml 左右，潑尼松起始30 mg/d，每周減少5 mg 直至10 mg/d 維持。術(shù)后回病房后，有短暫肉眼血尿，持續(xù)約2 ～3 min 后自行消失，尿量正常，術(shù)后第4 天血肌酐下降至176 mol/L，當日夜間患者尿量減少，尿紅，逐漸無尿。彩超檢查提示：移植腎結(jié)構(gòu)及血流未見異常，術(shù)后第5 天彩超復查提示移植腎葉間動脈血流指數(shù)升高，部分舒張期頻譜消失（圖1A），考慮移植腎急性排斥反應可能，使用兔抗人胸腺細胞球蛋白50 mg 治療。術(shù)后第6 天尿量增加，尿色變淡，術(shù)后第7 天再次出現(xiàn)肉眼血尿，隨后復查彩超提示：移植腎下極皮髓質(zhì)交界處低回聲區(qū)，彩色多普勒檢測見渦流血流信號，脈沖多普勒測得高速動脈血流，峰值261 cm/s（圖1B，圖1C）。結(jié)合多次出血病史及超聲影像學檢查，確診為移植腎內(nèi)假性動脈瘤形成伴出血。

1.2 治療方案及預后：患者術(shù)后第4 天至第7 天，移植腎間斷出血，血紅蛋白最低降至63 g/L，予以補充A 型RHD 陽性去白懸浮紅糾正貧血治療，生命體征維持平穩(wěn)，同時靜脈輸入鹽酸莫西沙星抗感染治療。于術(shù)后第7 天選擇移植腎動脈超選栓塞術(shù)，于右側(cè)腹股溝部局麻下行seldinger 技術(shù)，右側(cè)股動脈穿刺成功后，置入5F 導管鞘，經(jīng)導管鞘引入5F Cobra 導管于主動脈內(nèi)成形后，超選擇動脈造影進入左側(cè)髂總動脈內(nèi)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）：見左側(cè)髂外動脈可見移植腎動脈，移植腎中下部可見假性動脈瘤形成，大小約1.8 cm×1.8 cm×1.8 cm，隨后將導管及超微導管超選入載瘤動脈，經(jīng)導管左側(cè)載瘤動脈注入350 μmPVA 顆粒封堵瘺口，做完栓塞后即刻復行動脈造影動脈瘤消失，主干及分支血管存在（圖2），患者血尿消失，尿量仍較少，平臥12 h 后復查移植腎彩超提示：動脈瘤消失，集合系統(tǒng)及輸尿管擴張，移植腎血流豐富（圖1D、1E），考慮出血致使輸尿管梗阻，術(shù)后第9 天在全麻下行移植腎輸尿管支架管更換術(shù)，同時從輸尿管內(nèi)清理出較多陳舊性血塊，術(shù)后患者尿量增多，當日出現(xiàn)輸尿管切口漏尿，第2 天漏尿自行消失，隨著尿量增加，血肌酐快速下降（圖3）。移植腎功能恢復良好，術(shù)后1 個月血肌酐降至111 μmol/L，順利出院。隨訪3 個月，血肌酐維持在100 μmol/L 左右，尿蛋白陰性，移植腎結(jié)構(gòu)及血流正常。

圖1 患者彩超檢查圖

圖2 DSA 造影

圖3 血肌酐變化折線圖

3 討 論

顱腦外傷供體在其發(fā)生意外時，撞擊傷及墜落傷多見，屬于減速傷，在意外中，腎臟受到撞擊、牽拉及旋切力等作用，腎內(nèi)血管內(nèi)皮受損的發(fā)生率將會明顯增加［3］。每1 例供體的損傷機制又不盡相同，有時出現(xiàn)意外時家屬常不在現(xiàn)場，病史的完整采集往往受限，對其他部位是否存在損失，往往只能依賴查體或輔助檢查，若附帶傷表現(xiàn)不嚴重，往往容易導致醫(yī)務人員的忽視。本例供體顱腦外傷后未出現(xiàn)明顯肉眼血尿，彩超影像學檢查雙腎未發(fā)現(xiàn)明顯異常，患者出現(xiàn)不可逆腦死亡后，遂作為健康供腎使用。

移植腎假性動脈瘤少見，分為腎外型及腎內(nèi)型，腎外型多為血管吻合不完整或遺漏引起，腎內(nèi)型多為血管損傷的并發(fā)癥，常因外傷、刺傷及醫(yī)源性損傷等致使動脈壁全層破裂出血，在血管周圍軟組織內(nèi)形成囊袋狀搏動血腫，常表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)疼痛，侵入靜脈表現(xiàn)腎動靜脈瘺形成以及出血性自發(fā)破裂［4］。本例患者即為移植腎葉間動脈瘤，位于皮髓質(zhì)交界處，靠近集合系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)間斷性肉眼血尿［5-8］。集合系統(tǒng)積血張力增加，患者可以出現(xiàn)移植腎區(qū)憋脹感，隨著出血量的增加，膀胱內(nèi)出現(xiàn)大量血塊，可以引起膀胱區(qū)脹痛不適，一旦出現(xiàn)尿路梗阻，移植腎泌尿功能即會停止［9］。早期彩超檢查，腎臟結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常，隨著梗阻時間延長，移植腎血流阻力指數(shù)增加，部分舒張期頻譜消失。綜合移植腎區(qū)脹痛，血尿、泌尿停止，血流阻力指數(shù)增加，加之此患者他克莫司暴露量不佳，血液他克莫司C0 濃度1.5 ng/ml，此外供腎來源外院通過中國人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)分配，病例資料信息獲取有限，很容易與移植腎急性排斥反應相混淆。

腎假性動脈瘤超聲表現(xiàn)：動靜脈瘺呈低回聲區(qū)，CDFI 檢測見渦流血流信號，載瘤動脈可見高速動脈血流信號［10］。腎動脈造影是診斷腎假性動脈瘤的金標準，可以直觀的顯示載瘤動脈及動脈瘤的部位、形態(tài)、供血及血流動力學、評估病變程度及范圍等情況，對指導治療具有非常重要的意義［11-13］。腎內(nèi)假性動脈瘤的治療主要是行手術(shù)治療及介入治療，在動脈造影下選擇導管栓塞術(shù)或放置支架是非手術(shù)治療的首選方法［12］，本例患者血管造影顯示腎下極段動脈假性動脈瘤形成，導管超選到載瘤動脈遠端，以減少腎功能單位丟失，注入350 μmPVA 顆粒直至造影劑瘀滯，動脈瘤消失。同時維持移植腎功能治療相應開始，采用等滲造影劑減少對腎功能的危害，待穿刺點壓迫12 h 出血風險過后，予以行輸尿管支架管更換術(shù)，清除腎盂及輸尿管內(nèi)凝血塊，解除梗阻，促進移植腎功能恢復［14］。移植腎假性動脈介入治療的時機［15］：① 急性持續(xù)性出血，應盡早介入造影檢查及治療；② 間歇性活動出血者，嚴密觀察病情變化，若出血2 次以上，應行介入造影檢查，必要時行腎動脈栓塞治療；③ 緩慢性出血者，如果保守治療3 d 無好轉(zhuǎn)，可考慮腎動脈造影檢查評估病情。若患者血流動力學不穩(wěn)，一般狀況差，栓塞治療后出血無緩解，需行手術(shù)探查，行腎臟部分切除術(shù)或移植腎摘除術(shù)。保守治療主要用于假性動脈瘤體積小、無感染、出血跡象、未造成移植腎功能損傷，應密切觀察病情變化及隨訪，若瘤體逐漸增大或已影響腎功能，則需要積極處理［16］。

本例供腎在行l(wèi)ifeport 灌注時，在第30 分鐘已觀測到與另一只腎臟相比數(shù)據(jù)異常，表現(xiàn)為低阻力、高流量：阻力指數(shù)0.15，流量150 ml/min，對照組數(shù)據(jù)：阻力指數(shù)0.27，流量97 ml/min。檢查灌注情況，錯誤分析為動脈口與管路連接不良，少量漏液所致，忽略腎內(nèi)血管病變?；仡櫡治龉w病史、結(jié)合供腎外觀，對比分析lifeport 灌注數(shù)據(jù)以來預測移植腎內(nèi)血管病變，尤其是在腎臟行零點病理穿刺時，可能具有更大意義［17］。本例患者未行移植腎零點穿刺病理檢查術(shù)，結(jié)合病史，考慮假性動脈瘤的形成與外傷有關(guān)。

總之，移植腎內(nèi)假性動脈瘤形成多與外傷有關(guān)，在出現(xiàn)嚴重血尿尤其是復發(fā)性出現(xiàn)，應綜合供體病史及各項輔助檢查，考慮假性動脈瘤破裂出血或動靜脈瘺形成可能［18］。彩色多普勒下可以觀察到低回聲區(qū)同時可見渦流血流頻譜及高射動脈血流，與移植腎急性排斥反應仔細鑒別，DSA 引導移植腎動脈造影下超選腎內(nèi)動脈栓塞術(shù)是有效的治療選擇，同時保持尿路的通暢對移植腎功能的保護具有重要意義。