謝人永，朱智宇，李永剛，董 平，何先強(qiáng)

(1.南平市人民醫(yī)院影像科，福建 南平 353000；2.南平市人民醫(yī)院肛腸科，福建 南平 353000)

肛瘺主要是由肛管周?chē)撃[、肛管外傷感染、惡性腫瘤、肛管直腸特異性炎性反應(yīng)、久坐、不良飲食習(xí)慣、過(guò)度勞累等引起的肛腸科常見(jiàn)病。其臨床表現(xiàn)為肛周皮膚瘙癢、瘺管排氣、排便、肛瘺外口有黏液性、膿性、血性分泌物間斷或持續(xù)性流出等[1-2]。肛瘺可反復(fù)發(fā)作對(duì)患者的身心健康、日常生活、工作等均造成了嚴(yán)重影響，目前臨床主要通過(guò)手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，術(shù)前對(duì)瘺管位置、走形、數(shù)量、分支、內(nèi)口位置及瘺管與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系的準(zhǔn)確判斷對(duì)患者手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后復(fù)發(fā)率的降低具有重要意義[3]?，F(xiàn)階段臨床主要通過(guò)肛指檢查、臨床癥狀對(duì)患者肛瘺、肛周膿腫情況進(jìn)行診斷，但上述方法對(duì)瘺管與肛門(mén)直腸部位關(guān)系的診斷價(jià)值較低，因此需通過(guò)影像檢查對(duì)患者解剖學(xué)關(guān)系進(jìn)行顯示，磁共振(MRI)成像是一種對(duì)軟組織具有高分辨率的影像手段，可對(duì)肛瘺與肛提肌及內(nèi)外括約肌的解剖關(guān)系進(jìn)行清晰顯示，為肛瘺患者術(shù)前診斷提供了重要信息[4-5]?；诖耍狙芯繉RI成像應(yīng)用于肛瘺患者的術(shù)前診斷之中，分析其對(duì)肛瘺患者分型及肛瘺內(nèi)口、外口及瘺管的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2020年8月～2021年12月收治并經(jīng)手術(shù)確診為肛瘺的60例患者為觀察組，男49例，女11例，年齡14～72歲，平均(40.85±12.69)歲，病程0.5～2年，平均(1.19±0.45)年，另選取60例于我院進(jìn)行健康體檢的志愿者為對(duì)照組，男45例，女15例，年齡15～73歲，平均(41.80±14.51)歲，本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有觀察組對(duì)象均符合《肛瘺診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2020版)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)手術(shù)確診，臨床表現(xiàn)為肛旁皮膚下有硬結(jié)、皮膚旁有分泌物、潰口。排除標(biāo)準(zhǔn)：不適合做Gd-DTPA對(duì)比劑增強(qiáng)者；合并直腸占位性病變者；既往明確瘢痕疙瘩體質(zhì)者；嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；合并肛管占位性病變者。

1.2儀器與方法

1.2.1MRI成像檢查：兩組均采用MR掃描儀(GE公司；MR1.5T Singa HDi)，體部相控陣表面線圈，對(duì)肛門(mén)進(jìn)行掃描，腸內(nèi)不放置任何物體，取患者仰臥位，掃描范圍從髂前上棘直至股骨上段水平。快速自旋回波T1WI序列為與肛管長(zhǎng)軸垂直的近似橫斷面，重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間為350/12 ms，T2WIFS序列重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間為4000/87ms，平掃。DWI采用平面回波成像序列(重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間：5800/90 ms)，b值分別取0與1 000 s/mm2，增強(qiáng)掃描用T1WI LAVA 2-D FS序列(重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間：3.9/1.89 ms)，對(duì)比劑為Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg，濃度為0.5 mmol/ml，注射速度為2.5 ml/s，視野：220 mm×220 mm，層厚4.5 mm，層間距1.2 mm，矩陣：256×256，同時(shí)對(duì)冠狀面及矢狀面進(jìn)行增強(qiáng)掃描，但不納入圖像分析，以此排除不同角度對(duì)診斷準(zhǔn)確性的影響?？倰呙钑r(shí)間為35～50 min。

1.2.2圖像分析：由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)上傳至PACS的MRI圖像進(jìn)行診斷，對(duì)肛瘺內(nèi)口位置、數(shù)量、瘺管、支管數(shù)目、與肛門(mén)括約肌的關(guān)系及走形進(jìn)行記錄，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)討論后共同決定，將結(jié)果與手術(shù)情況進(jìn)行比較。流體填充物直徑<10 mm的結(jié)構(gòu)為瘺管，>10 mm的流體集合為膿腫。

2 結(jié)果

2.1典型病例術(shù)前MRI成像：括約肌間型肛瘺患者冠狀位T1WI壓脂增強(qiáng)，為經(jīng)括約肌型肛瘺患者冠狀位T1WI壓脂增強(qiáng)，內(nèi)外括約肌有瘺管穿過(guò)，括約肌上型肛瘺患者冠狀位T1WI壓脂增強(qiáng)，并有膿腫形成，括約肌外型肛瘺患者累及肛提肌，瘺管壁明顯強(qiáng)化；皮下型肛瘺患者軸位T1WI壓脂增強(qiáng)，復(fù)雜性肛瘺患者冠狀位T1WI壓脂增強(qiáng)。見(jiàn)圖1。

注：A為括約肌間型肛瘺；B為經(jīng)括約肌型肛瘺；C為括約肌上型肛瘺；D為括約肌外型肛瘺；E為皮下型肛瘺；F為復(fù)雜性肛瘺圖1 典型病例術(shù)前MRI成像

2.2兩組MRI成像參數(shù)比較：與對(duì)照組比較，觀察組ADC值降低，主瘺管信號(hào)強(qiáng)度、支管信號(hào)強(qiáng)度升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組MRI成像參數(shù)比較

2.3MRI成像診斷與術(shù)后確診肛瘺分型比較：MRI成像對(duì)肛瘺患者括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型、皮下型、復(fù)雜性的診斷準(zhǔn)確率分別為86.96%、86.67%、90.00%、85.71%、66.67%、50.00%，MRI成像對(duì)肛瘺內(nèi)口及瘺管診斷總準(zhǔn)確率為85.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MRI成像診斷與術(shù)后確診肛瘺分型比較

2.4MRI成像診斷與術(shù)后確診肛瘺內(nèi)口、外口及瘺管比較：MRI成像對(duì)肛瘺患者括約內(nèi)口、主瘺管、支管、外口、膿腫的診斷準(zhǔn)確率分別為93.33%、95.35%、76.92%、95.12%、93.33%，MRI成像對(duì)肛瘺內(nèi)口及瘺管診斷總準(zhǔn)確率為92.99%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MRI成像診斷與術(shù)后確診肛瘺內(nèi)口、外口及瘺管比較

3 討論

肛瘺由瘺管、內(nèi)口、外口組成，發(fā)病人群以青壯年男性為主，直腸肛管周?chē)撃[是造成肛瘺的主要原因，因此齒狀線上肛竇處為主要內(nèi)口，肛瘺患者切開(kāi)引流處或膿腫自行破潰處會(huì)產(chǎn)生外口，外口由于生長(zhǎng)較快，膿腫易出現(xiàn)假性愈合且會(huì)反復(fù)破潰或切開(kāi)，最終形成多個(gè)外口及瘺管，使單純性肛瘺進(jìn)展為復(fù)雜性肛瘺[7-9]。手術(shù)為肛瘺主要治療手段，若手術(shù)瘺管、遠(yuǎn)處膿腫處理不徹底或內(nèi)口處置不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者病情反復(fù)，難以愈合[10-11]。術(shù)前影像診斷可對(duì)病變與肛門(mén)括約肌關(guān)系、病變累及程度、范圍進(jìn)行明確，進(jìn)而降低了術(shù)后括約肌失禁、繼發(fā)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

目前臨床主要通過(guò)多層CT、X線瘺管造影、MRI、腔內(nèi)超聲對(duì)肛瘺患者進(jìn)行術(shù)前診斷，其中多層CT可對(duì)肛瘺患者膿腔數(shù)目、肛周肌群進(jìn)行反映，但肛提肌、瘺管纖維組織、括約肌CT值相近，因此對(duì)復(fù)雜性肛瘺的診斷價(jià)值較低，X線瘺管造影對(duì)復(fù)雜性肛瘺的診斷價(jià)值較弱，檢查時(shí)需使用探針并注射對(duì)比劑，增加了感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)瘺管與肛門(mén)括約肌之間的關(guān)系無(wú)法進(jìn)行判斷，診斷準(zhǔn)確率較低，腔內(nèi)超聲雖然可經(jīng)活體對(duì)肛管正常結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，但顯示組織對(duì)比度較差、直腸外括約肌顯示欠佳，且檢查結(jié)果受操作者經(jīng)驗(yàn)水平的影響[13-15]。MRI可對(duì)瘺管、瘺口、支管進(jìn)行顯示，且無(wú)電離輻射及復(fù)發(fā)癥，已成為肛瘺術(shù)前主要診斷手段[16]。

研究顯示，MRI具有檢查方便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、成像清晰、快速等特性。MRI可通過(guò)矢狀位、橫斷位、冠狀位及各種掃描序列獲得肛瘺的理想影像圖片，對(duì)于內(nèi)口MRI可通過(guò)增強(qiáng)掃描達(dá)到滿意效果，此外對(duì)于活動(dòng)性瘺道及瘢痕MRI可通過(guò)不同的磁共振信號(hào)對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別[17-18]。肛瘺患者瘺管在T2脂肪抑制序列、T2WI、DWI呈現(xiàn)為高信號(hào)，在T1WI呈現(xiàn)為低信號(hào)，T1WI可對(duì)肛管直腸周?chē)s肌的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確反應(yīng)，T2WI抑脂序列可將瘺管與括約肌關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確定位，部分肛瘺患者肛管周?chē)写罅恐鹃g隙，導(dǎo)致病變與高信號(hào)脂肪相互混淆，T2脂肪抑制序列可呈現(xiàn)出黑色背景下的高信號(hào)，使得病變部位更易被發(fā)現(xiàn)[19-20]。本文研究顯示，MRI對(duì)肛瘺分型的檢測(cè)準(zhǔn)確率85.00%，對(duì)肛瘺內(nèi)口、外口及瘺管的檢測(cè)準(zhǔn)確率為92.99%，其與手術(shù)確診結(jié)果存在出入的原因可能為支管管徑較細(xì)且距離較遠(yuǎn)，增加了檢出的難度，同時(shí)患者年齡大小會(huì)對(duì)瘺管的顯示造成影響，瘺管走形復(fù)雜化同樣也是造成漏診、誤診的原因之一。

另有研究顯示，ADC值可以來(lái)判斷肛瘺患者炎性活動(dòng)程度，ADC值通常用來(lái)表示活體中檢測(cè)到的水分子擴(kuò)散系數(shù)，ADC值與水分子擴(kuò)散速度呈正比，肛瘺患者活動(dòng)性炎性組織因水分子擴(kuò)散受到限制，因此ADC值呈低表達(dá)[21-22]。主瘺管信號(hào)強(qiáng)度及支管信號(hào)強(qiáng)度受組織水成分含量影響，肛瘺患者因炎性肉芽腫中血管成分較多，因此水分含量高，主瘺管信號(hào)強(qiáng)度及支管信號(hào)強(qiáng)度隨之上升，同時(shí)主瘺管信號(hào)強(qiáng)度及支管信號(hào)強(qiáng)度較高可表明瘺管血流豐富，瘺管為活動(dòng)性瘺管或瘺管較為新鮮[23]。本文研究結(jié)果顯示，肛瘺患者ADC值降低，主瘺管信號(hào)強(qiáng)度及支管信號(hào)強(qiáng)度上升，其結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

雖然本文上述結(jié)果認(rèn)為，MRI成像可用于肛瘺的診斷，但因樣本量較少，存在一定的局限性，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)可能存在一定的偏倚，因此本文上述結(jié)果還需后續(xù)研究進(jìn)一步分析證實(shí)，以期望造福于更多的肛瘺患者。

綜上所述，MRI成像對(duì)肛瘺患者分型及肛瘺內(nèi)口、外口及瘺管的診斷價(jià)值較高，能夠彌補(bǔ)其他影像檢查無(wú)法提供的有效信息，可顯示出瘺管數(shù)目、位置、分支、走形、內(nèi)口位置、瘺管與肛提肌、括約肌的關(guān)系，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。